Órbita - Oftalmologia en la practica de la medicina general PDF

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Summary

Este resúmen contiene la anátomía, fisiología y patología de la órbita como la celulitis orbitaria, preseptal, mucormicosis, trombosis del seno cavernoso, mucocele, tumores de la órbita y enfermedad de Graves. Cada patología contiene la definición, factores de riesgo, cuadro clínico, diagnóstico y t...

Description

Tema: Órbita

Oftalmología

Órbita Anexos del ojo:  Órbita  Músculos extraoculares  Párpados  Vías lagrimales  Conjuntiva

Son cavidades óseas ubicadas debajo de la bóveda craneal y que contienen a los globos oculares, junto con su paquete vasculonervioso, musculos y tejido graso. Todos los vasos sanguineos se van a derivar de la arteria oftalmica y de ella van a surgir la arteria parpebral, lagrimal, las musculares que dan origen a las ciliares anterior y posterior cortas y largas El drenaje venoso esta dado por las venas oftamicas superior e inferior que desenvocan a las vorticosas. Se comunica a seno cavernoso a través del plexo pterigoides La arteria central de la retina penetra en el nervio óptico Medidas: 35mm de altura x 40mm de longitud o profundidad. Esta formada por 4 paredes, 4 bordes(la parte superior frontal es la más salida que sirve de protección HUESOS DE LA ÓRBITA: frontal, malar o cigomático, maxilar superior, esfenoides, etmoides, unguis o lagrimal, y palatino En el vértice de la órbita hay unas deisencias formadas por las alas mayor y menor del esfenoides que forma una hendidura esfenoidal que mide 20 mm y en esta hendurura se encuentra el tendón de zinn.

Anatomía de la órbita

Tiene forma de pirámide rectangular con el vértice hacia el agujero óptico y la base en el borde orbitario, con unos 30 ml de volumen. O también con forma de pera. s

y en la cara gruesa externa tiene una foseta donde se aloja la glándula lagrimal

delgada de 0.5 mm Es relativamente resistente por la porocidad del hueso etmoides

maxilar. Más frecuentes las fracturas porque es la más corta porque solo existe en sus 2/3 anteriores. Mide de 0.5-1 mm, es fragil

Hacia el vértice, entre las alas mayor y menor del esfenoides se encuentra la hendidura esfenoidal y por debajo de esta, separado por la raíz del ala menor del esfenoides se encuentra el agujero óptico (por aquí penetra el nervio óptico hacia la fosa craneal media. En la hendidura esfenoidal en su parte medial se inserta el anillo de Zinn, por este salen hacia adelante los tendones de los músculos recto externo, recto inferior, recto medio, recto superior y el

oblicuo mayor. Los cuatro rectos se insertan en la porción anterior del ojo, formando así un cono muscular cuya base es la inserción en el globo ocular y cuyo vértice es este anillo. Por dentro Anillo de Zinn y la hendidura esfenoidal atraviesan el III, VI pares craneales, raíz simpática del ganglio oftalmico, nasal y en ocaciones la vena oftalmica media la extensión trigeminal oftálmica, la arteria oftálmica, rama de la carótida interna y las arterias colaterales de esta. Por la hendidura esfenoidal pero ya no por el anillo de zinn(ya no por el anillo) pasan los nervios lagrimal, frontal, patético y las venas superior e inferior oftalmicas Aún lado de la hendidura esta el canal óptico mide 5 mm de diametro que puede ser redondeado, ovalado, que se va acompañado de la arteria oftalmica que es rama de la carotida interna, el nervio óptico La hendidura esfenoidal da pie a que se este en contacto con el SNC, con las meninges del cerebro y los plexos coricoides. Que se le estudia a la órbita  Crepitancia (fracturas):  La movilidad ocular (si no hay movilidad hay una compresión que dificulta la movilidad ocular y en el px hay quemosis, el ojo le duele)  Agudeza visual: indica que tanto compromiso hay con la parte posterior del nervio óptico que le permita tener o no imagen de lo que esta viendo. (cuando hay una masa o una fractura)

Fisiología La

órbita

tiene

la

función

de

soporte y protección de los tejidos blandos

orbitarios. Los ejes de las

órbitas divergen unos 45°. Sin embargo, los ojos ópticos (ejes de la mirada, dirección o línea visual) de ambos globos oculares son paralelos y en la posición anatómica van dirigidos anteriormente al estar los globos oculares en posición primaria.

Patologías de la órbita EXOFTALMOS UNILATERAL Un exoftalmos (signo universal de la órbita) es una proyección anormal de los globos oculares debido a un proceso inflamatorio, un tumor o un edema intraocular. El aumento del contenido retroorbitario va a manifestar la expulsión del globo ocular afuera del reborde orbitario), dolor dismunución de la movilidad, Para medir el exolftalmos esta el exolftalmometro de harper que sirve para medir que tanto esta el ojo salton en relacion al reborde orbitario temporal. Debe de estar de 18-20 mm en promedio 16mm , si es superior hay un problema de exposición del ojo. En el px que es miope se ve el ojo más grande de lo normal o por dismetría parcial El párpado tiene que cubrir 2mm de la cornea, el reborde palpebral va de 2-10 de las manecillas de reloj, el inferior tiene que estar 1-2 mm por abajo del limbo, dejando descubierto parte escleral. Excepción: tirotoxicosis; el musculo elevador del parpado se contrae exponiendo la cornea y esclera originando pseudoexoftalmos Puede ser congénito o inflamatorio

CELULITIS ORBITARIA Es una inflamación aguda de los tejidos orbitarios (grasa orbitaria) de etiología infecciosa, generalmente propagada desde los senos paranasales o de infecciones o heridas en la piel periocular y en esta existe alteración de la motilidad ocular y de la agudeza visual, afectación general moderada y exoftalmos unilateral NO REDUCTIBLE. Es la causa más común de proptosis en niños.

Agentes causales

Factores de riesgo

Streptococcus

Otitis media

Abscesos

pneumoniae Cuadro clínico Ë Complicaciones Ë Ë Queratopatía por exposición Ë Oclusiones venas y arterias retinales Ë Abscesos orbitarios y periorbitarios Ë Ë Meningitis: si pasa la hendidura

dentarios



Ë

esfenoidal

(extención

Ë Ë Ë Ë

intracraneal).

Mastoiditis

Furúnculos

Aumento presión ocular Inflamación del nervio óptico Trombosis seno cavernosos Absceso cerebral (el px

esta

incoherente, somnolento,

provocando el sx de la hendidura esfenoidal

que

puede

llevar

a

la

trombosis. Hay compresión del nervio optico,

baja

visual,

neuritis

optica,

papiledema si hay una masa ocupativa Diagnóstico

y

que

pruebas

continue el

diagnóstica

proceso

Se debe evaluar temperatura corporal,

hemograma,

hemocultivos, senos

y

se

infeccioso. Sinusitis

TAC

órbitas,

aguda

cerebro.

Cultivo,

niños)

(en

biopsia Tratamiento Hospitalización y tratamiento con antibióticos intravenosos (ej: flucloxacilina 1-2 gr/día por 3-4 dosis, o cefuroximo 750-1500 mg/día por 3 dosis, con metronidazol 500 mg/x3/día, (si hay historia de sinusitis crónica). Cefalosporinas de tercera generación: ceftriazona Control Otorrino por eventual drenaje senos (requerido hasta 90% en adultos). En niños (flucloxacilina 25 mg/kg peso/día por 4 dosis o cefuroximo 50 mg/kg/día en 4 dosis con metronidazol 7.5 mg/día en 3 dosis/día. Se tiene que mandar con neurología, medicina interna(cuando hay DM e hipertensión), infectología

CELULITIS PRESEPTAL Es una celulitis anterior, principlmente a nivel de los párpado menos severa y más frecuente en niños que la orbitaria. Es una inflamación más superficial. Agente

causal:

Staphylococcus

y

Streptococcus sp. Factores predisponentes: dacriocistitis, meibomitis e infecciones del tracto respiratorio alto. Cuadro clínico: Fiebre, malestar, dolor, hinchazón de párpados y periórbita y eritema. Tratamiento: Antibióticos orales.

PERIOSTITIS Es una inflamación del periostio orbitario, de curso agudo o crónico, que puede quedar limitada a una porción del reborde orbitario o extenderse a porciones más profundas. Cuando el proceso inflamatorio está cercano al borde externo de la órbita, la masa puede ser palpable y no deprimible. Si se toca la región es extremadamente dolorosa. Si el proceso es posterior, los movimientos oculares se restringen y puede haber leve proptosis en dirección contraria al sitio infiltrado. Cuando la periostitis es muy posterior, quizá afecte la hendidura esfenoidal con parálisis del III, IV y VI pares craneales, con la subsecuente inmovilidad del globo ocular, anestesia corneal (parálisis de la rama oftálmica de V par craneal), congestión venosa y dolor. (Síndrome de la hendidura esfenoidal).

MUCORMICOSIS Es una infección por hongos de la especie del Mucor o Rhizopus,

en

pacientes

inmunosuprimidos,

en

cetoacidosis diabética o en falla renal. Cuadro clínico: necrosis séptica e infarto de tejidos de la nasofaringe y de la órbita. Hay costras negruzcas en nasofaringe, compromiso agudo y parálisis de nervios III, IV, V, VI,II.

Tratamiento: debe estar dirigido por un infectólogo y se usarán antifúngicos endovenosos. Muchos casos requieren cirugía agresiva y precoz, la que se realizará en conjunto con Otorrino. Muchas veces requerirá una exenteración orbitaria (extirpación total de todos los tejidos blandos de la órbita incluyendo parpados, globo ocular, grasa orbitaria, musculatura extraocular, glandula lagrimal, vasos, nervios y periostio orbitario)

TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO Entidad que se caracteriza por flebitis de origen infeccioso de los troncos venosos que drenan en el seno cavernoso (venas oftálmicas superior e inferior). Cuadro clínico Ë Intenso dolor supraorbitario

Ë

Ojo inmóvil, midriático y con anestesia

Ë

Fondo de ojo con edema de papila y Ë

corneal Exoftalmos doloroso.

Ë

gran ingurgitación venosa. El cuadro tiende hacerse bilateral poco Ë

Ataque al estado general

Ë

a poco Signos de irritación meníngea

Crisis convulsivas y fiebre elevada.

Ë

El tratamiento debe ser intrahospitalario y realizarlo el Neurólogo y el Oftalmólogo.

ENFISEMA EXOFTALMICO Es

una

complicación

potencial

de

las

fracturas de la pared interna de la órbita, secundarias a traumatismos o por alguna razón realiza la maniobra de Valsalva (pujo, sonarse la nariz, etc.) y se produce como consecuencia el paso de aire de las fosas nasales y/o senos etmoidales al tejido subcutáneo por fracturas de la lámina papirácea ocasionando que el aire penetre en la órbita a presión y se presente el exoftalmos. La palpación revela una crepitación muy característica (como de burbujas rompiéndose). Requiere tratamiento quirúrgico para cerrar la pérdida de continuidad.

MUCOCELE

Los cuadros de sinusitis crónica pueden erosionar lentamente la mucosa sinusal y formar un gran quiste de contenido mucopurulento rodeado de mucosa distendida que puede protruir hacia la cavidad orbitaria al erosionar la pared, desviando el ojo y haciéndolo proptósico. Se forma un saquito que va perforando el etmoides y este se va hacia la cavidad orbitaria y va creciendo y desplaza al globo ocular, generalmente es monocular presentandose un exolftalmos Pueden extenderse hasta la órbita adyacente, nasofaringe, o la cavidad craneana. Hay cefalea, alteraciones de la movilidad ocular, disminución de la agudeza visual Complicaciones: perdida de la visión Sitios

de

origen:

senos

frontales(desviación

hacia

abajo

y

afuera),

senos

etmoidales(desplazamiento lateral) Hay más desplazamiento del globo ocular que proptosis Ë

Diagnóstico: Antecedentes de sinusitis crónica y su confirmación es radiográfica

Ë

Tratamiento: Quirúrgico, abordando el quiste por el seno afectado.

Ë

Control de la sinusitis junto con el otorrino

TUMORES DE ORBITA En la órbita se puede desarrollar cualquier neoplasia y su diagnóstico definitivo se tiene que hacer mediante estudio de gabinete especializados y resección de toma de muestra para biopsia. El abordaje quirurgico depende de la naturaleza de la masa tumoral: Ë

Enucleación: extracción del globo ocular completo y de la porción orbitaria

del nervio óptico. Ë

Exenteracion: eliminación del globo, de todo el contenido orbitario y del periostio adherido a él.

Diagnóstico: Ë

Presencia de exoftalmos de crecimiento lento

Ë

Unilateral

Ë

Desviación de un ojo hacia el lado contrario a la masa tumoral

Ë

Diplopía 1. SEUDOMOTOR INFLAMATORIO:

Ë

Localizado en cualquier región.

Ë

Secundario

a

infecciones

menores

o

procesos traumáticos. Ë

Crecimiento lento e indestinguible de un tumor maligno.

2. GLIOMA

DEL

NERVIO

ÓPTICO: Ë

Visión reducida y exoftalmos progresivo.

Ë

Frecuente en niños después de la pubertad.

Ë

Tumor bien diferenciado.

3. NEUROMAS Y NEUROFIBROMAS: Ë

Aparece a cualquier edad.

Ë

Crecimiento lento.

Ë

Bien diferenciado y poco malignos.

Ë

Dan un exoftalmos con diplopía pero sin afección importate de la visión.

4.MENINGIOMA: Ë

Tumor del adulto.

Ë

Bien diferenciado.

Ë

Exoftalmos progresivo con desplazamiento del ojo hacia el lado contrario de la tumoración.

Ë

Casi nunca altera la visión.

5.HEMANGIOMAS

cavernoso

orbitario: Ë

Es benigno

Ë

Crecimiento lento.

Ë

Mas frecuente en mujeres

Ë

Se acentan en el cono muscular produciendo hipertropia,

proptosis, dolor

retroocular,

disminución de la agudeza visual, diplopia, cefalea, edema del disco óptico Ë

Los párpados son de coloración azulada o rojiza.

Ë

Sentir pulsaciones en la palpación o si al comprimir el ojo el exoftalmos disminuye para luego aumentar con una maniobra de Valsalva.

Ë

Tx: cx 6. OSTEOMAS, MIOMAS Y RABDIOMAS:

Ë

Más o menos benignos.

Ë

Se presenta en personas de edad avanzada.

7.OSTEOSARCOMAS, FIBROSARCOMAS Y RABDOMIOSARCOMAS: Ë

Frecuente en niños, adolescentes y adultos jóvenes.

Ë

Producen exoftalmos irreducibles.

Ë

Son de crecimiento rápido.

Ë

Gran tendencia a dar metástasis.

Ë

Tratamiento quirurgico exenteración.

8.TUMORES METASTASICOS: Ë

Ocurren en una o en las dos órbitas.

Ë

Tumores primarios: mama, pulmón, estómago y próstata.

Ë

Tumor metastásico más frecuentes de la órbita es el neuroblastoma(en niños)es un tumor primario que viene de las glándulas suprarrenales .

Ë

Frecuente en niños pequeños con el tumor primario localizado en glándulas suprarrenales.

Ë

Crecimiento rápido.

Ë

Rayos x, ultrasonido

Ë

Tratamiento radioterapia con pronóstico malo.

Meningioma de la vaina del nervio óptico(2%) Ë

Tumor benigno de la via visual anterior

Ë

Hay perdida de agudeza visual progresiva hasta la ceguera debido a la compresión del nervio óptico

Ë

Primario: se origina en las meninges de la vaina del nervio óptico intraorbitario o en el canal óptico.

Ë

Secundario: surgen de las meninges circundantes intraorbitarias, ala esfenoidal o la fisura pituitaria que posteriormente crecen hacia la vaina del nervio óptico

Ë

Proptosis(59%) síntoma inicial

Ë

Edema parpebral

Ë

diplopia

Carcinoma epidermoide orbitario(2do tumor maligno de la cavidad orbitaria) Ë

Puede invadir la orbita desde 4 areas de origen, senos paranasales, piel de parpados, mejillas y cavidad nasal y nasofaríngea

linfoma orbitario (tumor maligno más frecuente) Ë

Afecta la órbita, párpados, conjuntiva(63%), y glandula lagrimal(28%), tejidos infraorbitarios(58%)

Ë

Se puede presentar de manera intraocular y a veces de manera bilateral

Ë

Masa en órbita que se acompaña de conjuntivitis, dolor ocular, proptosis, y limitación de los movimientos oculares

Exoftalmos Bilateral: Enfermedad de Graves

Enfermedad autoinmune relacionada con la tiroides, que puede provoca riesgos en visión por eventual compromiso de nervio óptico e importante deformación de la cara. Es más frecuente en mujeres y la forma más grave se va a presentar en px de edad avanzada, diabeticos y en hombres. Fisiopatología El exoftalmos tiroideo se debe a una tendencia antigénica inespecífica relacionada con antígenos de histocompatibilidad

HLA-8

y

otros.

Comienza por

un ojo y puede ser progresivo al otro, se asocia a hipertiroidismo y el grado de proptosis puede hasta una forma

maligna con atrofia

del

llegar nervio

óptico por distención y fibrosis y perforación corneal por exposición. Al aumentar el contenido graso por agua, el contenido orbitario se distiende dando origen al exoftalmos mientras que los fibroblastos producen fibrosis gradual por inflación del tejido. Los músculos afectados va a ser el recto inferior (60%), el recto medio (50%), y los menos frecuentes serán el recto superior y lateral. Ë

Los linfocitos t cd4+ al reconocer el patógeno van a secretar citocinas para amplificar la reacción inmunológica y activar a los linfocitos TCD8 , entonces las citocinas van a estimular a los fibroblastos para poder sintetizar y segregar glucosaaminoglucanos que estos van a traer liquido al espaciretroorbitario para producir el edema periorbitario muscular que va a originar la proptosis

Fisiopatología: signo de hiperemia (presencia de vasitos más congestivos ) Antigeno HLA-s Cuadro clínico En el cuadro clínico hay exoftalmos pues el parpado se retrae dejando entrever la esclera al colocarse el borde libre del parpado superior en el límite corneal superior (retracción parpebral superior, signo más frecuente, puede persistir por años y evolucionara ptosis parpebral.). Cuando el paciente ve hacia arriba observándose el parpado superior y el globo, luego se hace viendo hacia abajo; se nota que el ojo afectado baja más rápidamente que el parpado que baja más espasmódicamente (signo de la rueda dentada). La infiltración muscular crónica produce fibrosis de los músculos, siendo esto más notorio en

el musculo recto inferior habiendo diplopía y mirar dificultad para mirar hacia arriba, dando una apariencia de una parálisis bilateral de los músculos superiores. Después ocurre una alteración de los músculos rectos externos en lo cual hay dificultad para mirar afuera lo que da una apariencia de una parálisis bilateral de los músculos rectos externos. Su síntoma cardinal

es

la

dipl...