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Organización y funcionamiento del área quirúrgica INTRODUCCIÓN Dos elementos indispensables en las Instituciones que brindan atención sanitaria hospitalaria son instalaciones específicas y personal capacitado. Las instalaciones en sí, deben aportar un entorno seguro tanto para los pacientes como para el personal y los visitantes. Deben además permitir el trabajo del personal de forma que se promueva la eficacia en el uso del tiempo, el movimiento y es espacio. Todo lo anterior se logra a través de procesos administrativos y gerenciales. En la presente unidad, se presentan las principales características del servicio quirúrgico, en lo que compete a su infraestructura y así como otros aspectos relevantes para su funcionamiento. Esperando que el contenido contribuya al aprendizaje para el desempeño de las actividades de enfermería, en forma segura y eficiente.

COMPETENCIA Identifica la estructura organizacional de la unidad quirúrgica que involucre al personal de enfermería, facilitando el reaprendizaje de funciones, actividades y elementos sustantivos que favorezcan la interacción eficiente, los controles necesarios, en un marco de referencia normativo, de seguridad del paciente y mejora en la calidad de los servicios.

CONTENIDO

Imagen 1. Quirofano. La Unidad Quirúrgica está integrada por el quirófano que involucra las salas de operaciones, el servicio de recuperación, área pre-anestésica, central de equipos y esterilización (CEYE), almacén de material de consumo, oficinas administrativas y vestidores. Todos ellos perfectamente coordinados para poder otorgar una atención que satisfaga las necesidades del paciente.

2.1 Marco Jurídico Los principales ordenamientos jurídico-administrativos involucrados en la unidad quirúrgica son:           

Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 5-02-1917. Última Reforma D.O.F. 11-06-2013. Ley General de Salud. D.O.F. 7-II- 1984. Última Reforma D.O.F. 24-04-2013. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposición de Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos. D.O.F. 20-02-1986. Última Reforma D.O.F. 2701-2012 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. D.O.F 14-05-1986. Última Reforma D.O.F.04-12-2012. NOM-016-SSA3-2012, Que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. D.O.F. 01-08-2013 (apéndice H, J) NOM-017-SSA2-1994 Para la Vigilancia Epidemiológica. D.O.F. 11-10-1999. NOM-026-SSA2-1998 Para la Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales. D.O.F. 26-11-2003. NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002, Protección Ambiental Salud Ambiental. Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos Clasificación y Especificaciones de Manejo. D.O.F. 1702-2003. NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico D. O. F. 15-10-2012 Como puedes darte cuenta, este marco normativo no es de tu desconocimiento, pues has trabajado en varios de ellos a través de las diferentes unidades de aprendizaje.

2.2 Central de equipos y esterilización (CEyE) La CEyE es un servicio destinado a otorgar atención principalmente a la unidad quirúrgica, por ello su ubicación debe ser tal, que permita la comunicación continua, la cual se lleva a cabo generalmente a través de una ventanilla colocada estratégicamente para entrega de material, equipos e instrumental estériles necesarios en las salas de operaciones. 2.2.1 Organización y funcionamiento: Se encuentra organizada de tal manera que sus diferentes áreas estén coordinadas:

Diagrama 1. Organización y funcionamiento del CEYE. Su ubicación por ende debe ser estratégica para lograr un acceso eficiente además de restringido. Infraestructura:

Imagen 2. Medicos en quirófano. El espacio es variable en base a los procesos y capacidad que se llevan a cabo en la Institución.

Los Pisos paredes, techo y plafones deben ser de fácil limpieza (lavables y que no desprendan partículas o fibras). La iluminación artificial no debe permitir sombras y se requiere una ventilación mecánica por el calor, vapor de agua y pelusa, con filtros que faciliten la recirculación y contar con aire adecuado, el cual debe fluir de las áreas limpias a las sucias para ser liberado al exterior. No se permite el uso de ventiladores debido a que crean turbulencia que proyectan microorganismos en diferentes direcciones. Requiere la planeación específica de los aspectos mecánicos, energéticos, agua y vapor. Habitualmente se necesita de sistemas de presurizado (sistema de vacío, aire comprimido y nitrógeno). Es recomendable contar con agua desmineralizada tanto para la limpieza como para alimentar las autoclaves de vapor. Lo más deseable es que la temperatura se mantenga entre 18 y 25ºC, con una humedad ambiental de 35-50%, esto para no favorecer el crecimiento microbiano y que no se vean afectados algunos parámetros de esterilización química (penetración del agente esterilizante). El espacio para las tarjas de lavado requiere principalmente que éstas sean profundas para evitar salpicaduras. Es indispensable contar con sistemas de extinción de incendios a base de CO2 o polvo químico ABC. En su estructura arquitectónica se requiere de un filtro de aislamiento mediante una ventanilla blanca la cual permite comunicación y entrega de material estéril al quirófano. Requiere contar con áreas de lavado, preparación (ropa, materiales y guantes), ensamble (armado de paquetes), esterilización y una zona con anaqueles (puertas corredizas de cristal) para guarda y almacenamiento de material estéril. Se sugiere que la estantería tenga una altura al techo de aproximadamente 46 cm y hacia el piso de 20 o 25 cm, de fácil limpieza. Se recomienda la desinfección del servicio por lo menos cada quince días con un desinfectante de limpieza profunda que ejerza acción contra esporas, hongos, virus, bacterias gran positivas, gran negativas, ácido-alcohol resistentes, no irritante, alergizante, de fácil dilución y uso. Cabe recordar que la CEyE es un lugar restringido, donde en la mayoría de las Instituciones es obligatorio portar uniforme quirúrgico completo. Áreas: En cuanto a sus áreas físicas administrativa y técnicas, cada una debe estar dividida para mantener su integridad. El área contaminada debe estar separada por una barrera física que evite sean transportados por corrientes de aire: aerosoles, microgotas y partículas de polvo. Por ende, el aire debe circular únicamente al exterior (a razón de 10 cambios de aire por hora). Requiere contar con aire comprimido limpio para secado.Humedad ambiental de 35-50% Área Limpia: En donde se lleva a cabo el acondicionamiento, empaquetamiento, preparación y esterilización, requiere que todo esté perfectamente limpio y seco, de mesas de trabajo para la revisión de limpieza, integridad y funcionalidad del material, equipo, instrumental y ropa. Es estricto el control de tránsito por esta área.  Área estéril: Corresponde al almacenamiento de equipo o instrumental estéril, en donde se recomienda mantener una temperatura entre los 18° a 25°C, una humedad relativa ambiente entre 35-50%. El tránsito sólo debe ser por el personal ubicado en esta área. Funciona también como área de suministro. Algunas Instituciones también manejan un área gris que corresponde al pasillo de acceso, vestidores, baños y área administrativa. 

Diagrama 2. Áreas técnicas. Funciones Como ya te has dado cuenta la CEyE juega un papel muy importante para que el resto de los servicios otorguemos calidad, ya que, al asegurar la distribución de equipo, material e instrumental de manera eficiente y eficaz, bajo las mejores normas nos otorga seguridad en el servicio. por ello cuenta con sistemas de control bien establecidos.

Diagrama 3. Principales funciones. Esterilización El método a utilizar tiene que ver con el tipo el material, equipo e instrumental. Por ello se vuelve imprescindible seguir las instrucciones del proveedor (instructivo de operación) para su buen funcionamiento y garantizar la calidad del proceso de esterilización mediante una preparación y tiempo correcto de exposición. Se recomienda que la carga a trabajar no sea superior al 80% de la capacidad del esterilizador, los paquetes sean colocados holgadamente (uso de canastillas) y verticalmente, evitar se coloquen pegados a las paredes y no encimar bultos chicos. Si se realiza una carga mixta siempre tener presente que los metales se colocan en la parte baja y el textil en la parte superior. La mayoría recomienda usar papel grado médico, simple, mixto y/o muselina de algodón, todo depende del tipo de esterilización, por ejemplo, para gas de etileno no debe usarse textiles ni polietileno. A fin de evitar la humedad se recomienda no abrir la puerta del todo al término del ciclo, sino esperar en autoclave de vapor unos 5 minutos y 15 minutos para gas. Los agentes esterilizadores se agrupan en: Físicos: Técnicas que utilizan calor (húmedo o seco), las que producen cambios de presión (vapor) y las de energía radiante (radiaciones Ionizantes Gamma) o sistema enzima-proteína. El mecanismo bactericida es por la desnaturalización y/o coagulación de proteínas  Químicos (gas y líquidos): Como el óxido de etileno que actúa obstaculizando el metabolismo proteico y proceso reproductivo (gas) y los líquidos como: glutaraldehído 2% (6-10 h), agua Oxigenada 6 %, dióxido Cloro (6-10 h), formaldehído 6-8% (6-10 h) y ácido peracético. Los agentes que se usan en el proceso de desinfección son: 

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Físicos como el calor húmedo, la luz ultravioleta y la pasteurización Químicos como el glutaraldehído al 2 %, clorhexidina, iodóforos, agua oxigenada, compuestos clorados y ácido peracético

2.3 Medio ambiente quirúrgico 2.3.1 Organización y funcionamiento del quirófano.

Imagen 3. Organización medica. La administración hospitalaria y los miembros del personal operativo en general se organizan en coordinaciones o departamentos separados, cuyas acciones en conjunto permiten el correcto funcionamiento de las diferentes áreas del hospital, cada profesional brinda los servicios para los cuales ha recibido una instrucción específica con los documentos que lo avalen para proporcionar esta atención hospitalaria, cada área es dirigida por un responsable o jefe, dicha estructura puede ser organizada por niveles de mando , horizontal (varias personas comparten el mismo nivel), o vertical (menos personas en el nivel administrativo). Cada hospital cuenta con su organización de acuerdo a sus necesidades y funcionamiento del mismo, sin embargo, cada miembro del personal tiene la responsabilidad de conocer y comprender la estructura administrativa sobre todo de su área o departamento. Los deberes están definidos (descripción del puesto), lo cual es una herramienta que asegura que cada trabajador conozca cuál es su papel y responsabilidad en la realización de las tareas.

Diagrama 4. Organización de tareas. El personal del área quirúrgica varía según la capacidad del número de salas con las que cuenta el hospital, nivel de atención y especialidades. Los equipos quirúrgicos están formados por personas de diferentes profesiones relacionadas con las ciencias de la salud y personal de asistencia, a continuación, describiremos brevemente las funciones de cada miembro del equipo quirúrgico. 

Jefe de cirugía. – médico cirujano responsable de dirigir la actividades médicas- administrativas.

Enfermera (o) jefe de cirugía o quirófano.- Responsable de dirigir las actividades administrativas y profesionales de enfermería, en algunas instituciones, con una organización tradicional, jerárquico y lineal, donde depende de la jefatura médica del área, en otras instituciones ambas jefaturas se consideran paralelas, ( organización horizontal), juntas son responsables de la normatividad, control de recursos tecnológicos, de los procesos de trabajo y de los resultados.  Equipo quirúrgico: Dos o más personas que trabajan juntas para llevar las necesidades de un enfermo en un medio específico. Por lo general está integrado por:  Cirujano: Médico principal del paciente con conocimientos, habilidades, y juicio crítico para una operación exitosa. Guía las actividades durante el acto quirúrgico.  Ayudantes de cirujano: persona capaz de asumir una co- responsabilidad del cirujano. Puede ser médico adscrito, residente o interno, colabora con el cirujano dependiendo de su experiencia.  Anestesiólogo. Médico especializado en la administración, selección de la anestesia y tratamiento del dolor, así como en el monitoreo y conservación del homeostasis del paciente.  Técnico en anestesia. Miembro del equipo de anestesia, pueden ser residentes o enfermeros, preparan y mantienen el equipo y los elementos necesarios para la administración de la anestesia, calibran los dispositivos para la monitorización que se utilizan durante la cirugía, ayudan en las pruebas de laboratorio obtienen los productos de sangre, medicamentos y según la experiencia pueden desempeñar papeles técnicos en los procedimientos que involucran anestesia. Siempre bajo la supervisión del anestesiólogo.  Enfermera (o) quirúrgico. Responsable de mantener íntegro y seguro el campo estéril. Dispone y ordena el equipo e instrumental necesarios para la cirugía, delega tareas a profesionales relacionados con las ciencias de la salud en el entorno del quirófano.  Enfermera (o) circulante. Atiende al paciente desde su ingreso, vigila la conservación de la asepsia quirúrgica, sirve de enlace entre los miembros del equipo quirúrgico, lleva control exacto del instrumental, y material (textil, agujas, etc) en conjunto con el quirúrgico. Objetivos del quirófano La unidad quirúrgica es el área que alberga las salas de operaciones, recuperación, pasillos, vestidores, zonas de lavado y esterilización. 

Esta unidad se diseña y estructura para brindar un entorno seguro y eficiente para los pacientes y el personal. Existen diferentes diseños, pero todos deben de cumplir 3 objetivos generales: a) Control de las infecciones: Para ello el diseño físico es un punto importante, se basa en 2 principios básicos.  Separación física entre el entorno quirúrgico y cualquier fuente de contaminación.  Contención de las fuentes de infección. (entiéndase contención como el confinamiento de un área determinada o detrás de una barrera, por ejemplo, el aire de la sala de operaciones no puede estar separado del aire exterior, pero se puede confinar manteniendo las puertas cerradas y la presión del aire más alta que la del exterior.) b) Seguridad: Se siguen estándares nacionales de ingeniería médica, en lo referente a circuitos eléctricos, tubería de gases, iluminación y otros servicios. Los estándares de seguridad certifican que los pacientes y el personal, están protegidos contra peligros externos y accidentes (incendios, explosiones, riesgo de electrocución). c) Eficiencia: término que corresponde al uso económico del tiempo y la energía para evitar el dispendio de trabajo, materiales, tiempo y espacio, contribuyendo a la seguridad del paciente y del personal. El trabajo en el quirófano es extenuante, un diseño inteligente, puede reducir el estrés físico y el esfuerzo excesivo, si disminuye la pérdida de tiempos y movimientos. 2.3.2 Ubicación y características del quirófano.

Debe de encontrarse ubicada cercana al servicio de urgencias y la unidad de cuidados intensivos, así como accesible al servicio de hospitalización. Características del área quirúrgica Plano o diseño del área. Este va a depender del hospital, de sus recursos económicos, de su dependencia, existen diseños americanos, ingleses, suecos, alemán y francés, los que muestran una pauta, pero no el diseño ideal, este depende de las características y necesidades de cada hospital, sin embargo, deben cumplir con los objetivos generales, de control de infecciones, seguridad y eficiencia. El tamaño puede ser de 6 x 6 x 3 = 37 m 2 hasta 60 m 2, los suelos, paredes y techos deben ser lisos, lavables, sin brillo, colores tenues, absorbentes al ruido; duros, no porosos, resistentes al fuego e impermeables al agua de fácil limpieza, uniones del suelo-pared redondeadas y con materiales no conductores de la electricidad.

Diagrama 5. Mapa de área quirúrgica. Patrones de tráfico. Se refiere al movimiento de personas y equipos hacia el interior del área quirúrgica, el cual es restringido, por ende, controlado por la ubicación específica y los sistemas de cierre de las puertas de entrada.

División de áreas

Imagen 4. Áreas comunes del hospital.

Imagen 5. Reposo y recuperación.

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Área no restringida (área negra).- Zona controlada donde el personal que ingresa puede cambiar sus ropas por las autorizadas para el quirófano, ésta y los equipos portátiles que no han sido desinfectados quedan confinados en esta área. Área semi restringida (área gris). – Es necesario portar uniforme quirúrgico completo para poder ingresar (Ropa o pijama quirúrgica y gorro cubre pelo), se incluyen los corredores o pasillos internos para circulación de personal, pacientes y traslado de material quirúrgico, áreas de procesamiento del instrumental y materialáreas de almacenamiento, y cuartos de servicio. Área restringida (área blanca). – Requiere el mayor nivel de precauciones contra la contaminación, el personal accede con uniforme quirúrgico gorro y cubrebocas, salas sub estériles donde se ubiquen los esterilizadores rápidos y salas de materiales estériles. Sala de operaciones. – Es el lugar en el cual se lleva acabo el acto quirúrgico, el equipo y mobiliario, debe ser de acero inoxidable y fácil limpieza, requiere de gabinetes especiales o salas sub estériles vecinas a la sala de operaciones para almacenar los materiales e insumos.

Imagen 6. Sala de operaciones con mesa de operaciones. 

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Mesa de operaciones.- Es donde se coloca el paciente para el acto quirúrgico. (Debe ser adaptable, que, de posiciones, tenga apoyo para la cabeza, pierneras, soporte dorsal, soporte pélvico, acolchado, permeable, conductor de electricidad.) En su base fija o móvil con mecanismos hidráulicos, electromecánicos, que permitan elevar, descender inclinar. Mesa de riñón.- Se coloca ropa, material e instrumental que se requiere durante el procedimiento quirúrgico. Mesa de mayo.- Se cubre con un campo estéril, puede elevarse o bajarse, se emplea para colocar instrumentos de acuerdo al acto quirúrgico, y se coloca sobre el paciente o a su lado para permitir el acceso rápido al instrumental. Mesa Pasteur.- Recurso de apoyo para los diferentes miembros del equipo quirúrgico.

Cubetas metálicas con soporte rodante.- En ellas se colocan las bolsas para contener los Residuos peligrosos biológico infecciosos, con base en la normatividad. Es el dispositivo o generador de fuente de energía eléctrica, se usa para cortar, coagular y soldar los tejidos. Su función es trabajar mediante la transmisión de electricidad de alta frecuencia a los tejidos, la corriente es detenida en el punto de contacto con el tejido y esto genera calor. La corriente de alta frecuencia, no interfiere en las funciones normales, mientras que la corriente de baja frecuencia puede producir electrocución o paro cardiaco. La frecuencia y el voltaje pueden manipularse con seguridad en la fuente de energía para producir diferentes efectos sobre los tejidos. La cauterización es la aplicación de un objeto caliente a un tejido vivo, la unidad de electro quirúrgica aporta energía eléctrica, que se encuentra con una impedancia (falta de conductividad) en el tejido, el calor se genera en el tejido en el punto de resistencia. 

Imagen 7. Equipo de anestesia. Equipo de anestesia. Debe contar con monitores de signos vitales, que brinden información sobre el gas administrado al paciente, la presión total usada, oxímetro de pulso.  Otros accesorios son: lámparas, bancos giratorios, tripies, banco de altura, de igual manera en las salas donde se realizan atención de parto por cesárea, deben de contar con cuna térmica y/o incubadora de traslado (que brinda un ambiente estable para el...