Órtese E Prótese DE Menbros Inferiores PDF

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NÍVEIS DE AMPUTAÇÕES DOS MEMBROS INFERIORES...

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAÍBA-UEPB CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE-CCBS DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

ÓRTESE E PRÓTESE DE MENBROS INFERIORES

HISTÓRIA-Antigamente eram realizadas sem anestesias, analgésicos ou instrumentos próprios. Para curativos usavas extratos de plantas como ópio e álcool. Fumo, mel e vinagre eram antissépticos. Para ligaduras usava-se Fibras de algodão e cabelo humano. Ossos de animais, materiais de bronze, pedra eram os instrumentos cirúrgicos. -Hipócrates, o pai da medicina, usava muita guilhotina, mas sempre em tecidos necróticos e sem utilidade. Para ele a gangrena era a única indicação para amputações. A cauterização era feita com óleo ou ferro quente. -Durante a era das trevas houve avanço científico: guilhotinas para cirurgias e álcool para anestesia. Quanto mais proximal fosse, pior o prognóstico (choque ou processos infecciosos) -Só em 1867 passou a ser realizada com mais cuidado, favorecendo a protetização que viria. Antes disso, as desarticulações eram preferíveis. -As

guerras

aumentaram

o

número

de

amputados

e

favoreceu

o

desenvolvimento científico. -Era considerado processos mórbidos, sempre evitados e realizados por residentes inexperientes. Depois, motivou-se os pacientes a entenderem que traria uma qualidade de vida melhor, sem dor e sem sofrimento. CONSIDERAÇÕES GERAISRetirada, geralmente cirúrgica, total ou parcial de um membro. -Podem ser eletivas (hora marcada, de escolha, pode ser estudado, ex. malformações) ou de urgência (traumas e infecções). Todo segmento que é amputado resta um coto. -Cotos mal-acabados externa ou internamente acarretam complicações, má adaptação à prótese e até mesmo reamputações. Um bom coto deve ser firme,

com um bom coxim, sem aderências cicatriciais, contraturas articulares, neuromas e espículas ósseas. -O bom coto dependerá da realização em ato cirúrgico de: Mioplastias (refixaçãode músculos antagônicos), miodese (reinserção de músculos à extremidade

óssea

amputada),

hemostasia

(estancamento

sanguíneo),

neuroctomia (tração seguida de secção dos nervos), arredondamento dos tecidos ósseos, suturas bem feitas e posicionamento do coto (para evitar retrações e encurtamentos musculares). -O nível ideal de amputação é o mais distal com potencial de cicatrização, que distribui as forças no coto, diminuindo as áreas de hiperpressão e tornando deformidades articulares menos frequentes. -A cicatriz não pode estar com aderência, ser hipertrófica e irregular e ter plano profundo. -Fixadores externos reduziram quantidade de amputações; A câmera hiperbárica ajuda na cicatrização. ETIOLOGIA DAS AMPUTAÇÕES -MMSS: Traumáticas (acidentes de trabalho e explosivos), tumorais e congênitas. -MMII: Vasculares > Neuropáticas > Traumáticas > Tumorais > Infecciosos > Congênitos > Iatrogênicos. -Sinais da Insuficiência Arterial: claudicação intermitente, perda de pulsos distais. Ex: Arterosclerose obliterante periférica. Doenças vasculares causam dor durante a atividade física, pela má distribuição de O2. -Neuropatia Periférica: doença sistêmica (diabetes melitus), distúrbio nutricional (alcoolismo), doenças infecciosas (Hansen) e alterações medulares (trauma medular e espinha bífida) -Neuropatia diabética: redução ou perda da sensibilidade tátil, térmica, vibratória e dolorosa, com grande propensão a úlceras e apresentarem dores noturnas ou em repouso. NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO-Agora o coto é um novo membro, responsável pelo controle da prótese durante o ortostatismo e deambulação.

-O COTO: Quanto mais longo, melhor; estável; presença de bom coxim com boa miplastia e boa miodese; bom estado de pele (boa sensibilidade, sem úlceras e enxertos cutâneos), ausência de neuromas terminais e espículas ósseas; boa circulação arterial e venosa; boa cicatrização; ausência de edema importante. -Teremos transecções (corta o osso) e desarticulações (no meio articular) DESARTICULAÇÃOINTERFALANGEANA: ENTRE FALANGES-Causas: Processos vasculares e traumáticos. -Normalmente não causa problema estético nem funcional. -No hálux preconiza-se manter a base da falange proximal devido a inserção do extensor e flexor curto do hálux. -A sutura é dorsal. DESARTICULAÇÃO METATARSOFALANGEANA -Causas: vasculares, neuropáticas e traumáticas. -As amputações isoladas do 2º ao 5º podálico não causam alterações significativas na marcha. Exceto na retirada do 2º e 3º que tende a gerar háluxvalgo. A amputação do hálux dificulta a marcha na fase de impulso, porém só é notada em velocidade. -A desarticulação metatarsofalangeana completa sobrecarrega a cabeça dos metatarsos, elevando a pressão, podendo causar úlceras. -É feita uma tendinorafia : a cartilagem é removida, os tendões flexores e extensores são suturados nos metatarsos. AMPUTAÇÃO

TRANSMETATARSIANA-Causas:

Processos

vasculares

e

traumáticos. -Ocorre já uma osteotomia (corte do osso) ou osteomielite (em caso de processos infecciosos pode-se optar pela incisãoem raio, deixando o pé funcional e assimétrico). -Flap plantar maior que o dorsal, visando coxim mais resistente. -A secção óssea pode ser realizada de forma discretamente oblíqua (1º=2º>3º>4º>5º), evita pressão e mantêm a biomecânica. -Marcha prejudicada no desprendimento do antepé.

AMPUTAÇÃO DE LISFRANC -Na verdade é uma desarticulação dos metatarsos com os óssos cuboide e cuneiforme. -Causas predominantemente vasculares. -Causa deformidades em flexão plantar, o que dificulta protetização, limitam a descarga distal total e pode levar a revisões cirúrgicas: a reinserção dos músculos dorsiflexores nos ossos do tarso tem prevenido isso (fibular curto no cuboide e tibial anterior no tálus). -Sutura no dorso do pé, preservando retalho plantar. DESARTICULAÇÃONAVICULOCUNEIFORME E TRANSCUBÓIDE -Lisfranc

+

secção

parcial

do

cuboide

ao

nível

da

articulação

naviculocuneiforme.

AMPUTAÇÃO DE CHOPART (RETROPÉ) -Desarticulação entre os ossos navicular e cuboide com o tálus e calcâneo. Só sobra Táluse calcâneo. -Gera hiperflexão plantar do calcâneo: pé equino, o que reduz a área de apoio. -Pode ocorrer descarga de peso desde que o paciente tolere.Devido a isso, às vezes sobe um nível. -Causas: patologias vasculares > infecciosas > traumáticas > tumorais. -Tendinectomia: Visa evitar pé equino. Corta o tendão em T e aumenta seu tamanho para gerar extensivilidade. AMPUTAÇÃO DE SYME: DESARTICULAÇÃO TÍBIO-TÁRSICA -Causas: Patologias vasculares, traumas, anomalias congênitas, deformidades adquiridas ou quando Chopart e Lisfranc não são possíveis. -Sai o calcâneo e o tálus. É preciso fazer osteotomia da tíbia e da fíbula abaixo do nível dos maléolos (corte reto). Usa musculatura plantar para formar o coxim e tenta ao máximo preservar o calcâneo. -Permite descarga distal sobre o coto e a presença de espaço entre ele e o solo possibilita uma protetização com pé mecânico. -Marcha sem prótese é

possível, porém com claudicação. Usa massa muscular da região plantar para coxim. -Esse nível é muito indicado por ser um procedimento fácil, apresentar coto longo e durável com possibilidade de descarga distal e permitir reabilitação e protetização precoce. AMPUTAÇÃO DE PIROGOFF -Similar a Syme. Difícil e mais demorada. Há espaço menor entre o coto e o solo quando comparado a de Syme. -Osteotomia entre tíbia e calcâneo, onde o calcâneo é cortado verticalmente, tem sua parte anterior eliminada, roda superior 90ºe vai de encontro a superfície da tíbia. AMPUTAÇÃO DE BOYD -É a de Pirogoff com uma osteotomia horizontal do calcâneo que é fixado em seguida à tíbia e fíbula após estas sofrerem um pequeno deslocamento anterior. -Também é indicado descarga de peso sobre o coto e há discrepância entre os membros. AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL: TERÇO PROXIMAL, MÉDIO E DISTAL O Joelho é muito importante na reabilitação, deixa a marcha mais fisiológica e reduz gasto energético. Além de facilidade na retirada e colocação da prótese e maior força muscular. -A descarga de peso deverá ser na borda inferior da patela, na tuberosidade da tíbia, tuberosidade isquiática e região lateral da tíbia. -Tendência à deformidade em flexão do joelho (quanto mais proximal, pior). Também há pouso suporte sanguíneo e a prótese causa constricção. -Secciona a tíbia e fíbula (2 à 3 cm acima da tíbia). Em amputações mais proximais preconiza-se a retirada completa da fíbula. A Sutura é anteriorizada e coxim é feito com tríceps sural. -O nível medial é considerado o ideal para essa amputação: bom coxim e bom comprimento do coto. -O nível proximal aceitoé de 3-4 cm abaixo da crista da tíbia.

DESARTICULAÇÃODO JOELHO -Considerado nível ruim de amputação. Preconiza-se preservação da patela (fica quase posteriorizada e a cicatriz é na parte póstero-inferior) e há possibilidade de descarga distal. -Causas: traumas e anomalias congênitas. -Pacientes amputados bilaterais tem vantagens como bom equilíbrio na posição sentada, grande controle da prótese, marcha sem prótese, facilidade de transferência e evita contraturas do joelho. -Deformidades: algum grau deflexão do quadril por posturas inadequadas. AMPUTAÇÃO TRANSFERMORAL (DISTAL, MEDIAL E PROXIMAL) -Causas: Traumas, patologias vasculares, processos infecciosos e anomalias congênitas. -Corte em boca de peixe: posterior = anterior. -Grande parte evoluem para deformidade de flexo-abdução do quadril (retirada dos adutores e glúteo médio com muita força). A flexão se deve a posturas e encurtamento do psoas. Gasta muita energia (65% a mais). -Descarga de peso acontece no isquiático, grande trocanter e ilíaco. Contra-indicada a descarga distal. -Nível proximal aceito é de 8 cm abaixo do trocanter menor. Quanto maior o coto, melhor para alavanca. DESARTICULAÇÃO DO QUADRIL -Perda de todo o MMII por trauma ou processo tumoral -A cicatriz se encontra anteriormente e a descarga de peso acontece na tuberosidade isquiática. DESARTICULAÇÃO SACRO-ILÍACA

Cirurgia radical por neoplasia (câncer ósseo que compromete região pélvica).Comprometimento nervoso ciático da sustentação visceral (assoalho pélvico) > disfunção sexual e incontinência urinária e fecal. -Reduz chances de sobrevida e a descarga de peso é na região torácica e isquiática contralateral. GIROPLASTA-Garantir que o calcanhar girado fique no mesmo nível do joelho: transfemural e transtibial, e gira o pé em 180º. Pé se transforma em joelho. AMPUTAÇÕES NOS PACIENTES VASCULARES -Obstrução arterial representam a maior porcentagem das amputações realizadas em MMII. Esses pacientes apresentam dificuldade de cicatrização devido o déficit de irrigação dos tecidos. -A cirurgia aqui representa o estágio final da doença arterial periférica e está associado com alto índice de mortalidade operatória e de mortalidade tardia, perda do membro contra-lateral e baixos índices de reabilitação. Devido a isso, é feita só em último caso. É indicada apenas em necrose tecidual, dor intratável e destruição tecidual por processo infeccioso, para fazer com que o indivíduo volte a viver mais dignamente e sem dor. -“A primeira amputação deve ser a última”. Deve-se operar o melhor possível. Em isquemia aguda, quase sempre será transfemural, até porque tem melhor capacidade de cicatrização. -Duas condutas são aceitas: Amputação em guilhotina (precisa de rapidez) ou fechada transfemoral. Vai depender da reabilitação do paciente e da gravidade do estado clínico. -A escolha do nível de amputação deve considerar:a condição clínica do paciente, a capacidade de reabilitação com o uso de próteses, a capacidade circulatória do tecido no nível proposto para permitir cicatrização primária do coto e a presença de infecção. -Para pacientes com chances de reabilitação deve-se preconizar o tamanho do membro. Já outros pacientes, preconiza-se a cicatrização. -Para saber o nível deve-se avaliar cor e temperatura da pele, dor e empastamento muscular, extensão da necrose, idade, estado nutricional, potencial de reabilitar, nível da obstrução arterial.

-A presença de pulso no nível imediatamente acima do nível proposto de amputação garante a cicatrização primária do coto. -Técnicas: Retalho demarcado antes da cirurgia, manipula-se o tecido o menos possível, ligadura de vasos tronculares, antes da sutura lava-se com soro fisiológico fio, mioplastia é realizada, os cotos são drenados, o curativo final é estéril e faz uso de uma tala gessada nas transtibiais até que o paciente não tenha mais dor e consiga manter o joelho extendido. -A dor pode ser de 3 tipos: Sensação fantasma do membro (acha que o membro está lá), dor fantasma (semelhante a de antes da amputação, normal em pacientes que sofreram muito) e dor em neuroma (fibras nervosas que cresceram de forma desordenada após amputação e formaram um botão neuronal).-É recomendado que o paciente movimente o coto desde o primeiro pós-operatório, trabalhando a musculatura, e que o coto permaneça sempre enfaixado com certa pressão para evitar edema e estase venosa, mesmo após a sutura estar cicatrizada. -Nas crianças deve-se, sempre que possível, preservar as placas de crescimento, para minimizar desigualdades entre os membros. -Os enxertos de pele tem sido muito utilizado na tentativa de prevenção de cotos mais longos. A recomendação é que não seja feito na área de descarga de peso. AVALIAÇÃO FUNCIONAL DOS PACIENTES AMPUTADOS -Mensurar as capacidades e incapacidades durante as atividades desse indivíduo. -Atuação de uma equipe multiprofissional e o paciente precisa querer melhorar. -Observar se ele chega carregado, de muleta, empurrando sua cadeira de rodas, se ele procurou o tratamento ou foi um familiar. -Quanto ao uso de muleta, sua altura compreende entre a axila e pega na borda inferior do maléolo lateral, enquanto a bengala deve estar na altura do grande trocanter. -Coleta de dados, exame físico geral (foco no osteomuscular, cardiovascular e respiratório), coxim, cicatrização, descarga de peso, deformidades, dor fantasma, espículas ósseas e outras complicações.

-“Vou protetizar esse cara porquê?” Deve-se adequar o tratamento a necessidade do paciente (quer nadar? Trabalhar?) Talvez um paciente com 65 anos seja melhor a cadeira de rodas. -MMSS: Observar ADM, força muscular, presença de deformidades, entre outras. -Risco de amputar o outro membro? Observar condições da pele, temperatura, coloração, sensibilidade, edema e pulsação, paresia, força, equilíbrio. -Não se tira o curativo até pelo menos um ano. Observar técnica de enfaixamento e tipo de faixa utilizada. REABILITAÇÃO NOS PACIENTES AMPUTADOS DE MMII Objetivos: Bom equilíbrio muscular, potencializar grupos musculares, impedir e eliminar contraturas, recuperar a função muscular prévia, reduzir ou eliminar dor, modelar e maturar coto, colocar a prótese em perfeitas condições de ajuste, treinar a marcha e corrigí-la. -Pré-Amputação: aliviar ansiedade e depressão do paciente, conscientizá-lo sobre recursos protéticos, sobre a mobilidade na cama, realizar exercícios de fortalecimento muscular e respiratório, aumentar ADM, treinar independência de AVD e treinar transferência, equilíbrio e marcha. -No pós-amputação: Prevenir contraturas, fortalecer controle muscular do membro amputado, fortalecer e mobilizar tronco e perna não afetada, controlar edema do coto, estimular independência e deambulação precoce. PRÓTESES PARA MMII-Equipamento ou aparato artificial com função de substituir algum membro ou parte perdida do corpo. -Pode ser exoesquelética (convencional, de madeira ou plástico, desuso, pesada) ou endoesquelética (prótese tubular). -Exoesquelética: É uma peça única. Utilizada em paciente geriátrica e em todos os níveis de amputação. Ela é moldada de acordo com o membro contralateral, ao fim tem um acabamento. É durável, de boa sustentação, com bom aspecto estético e de pouca manutenção. As desvantagens são a dificuldade de realinhamento, a impossibilidade de trocar as peças, o alto peso.

-Endoesqueléticas: Não é produzida em peça única nem tem objetivos estéticos. Apresenta componentes tubulares. É possível ter revestimentos diferentes e tem componentes modulares. -Componentes protéticos: Encaixe protético (sucket) [não pode ter impacto na circulação], conector rotatório, joelho, tubulação (pilão), articulação do tornozelo e pé. Engate (mecanismo de colocar no coto e permanecer emanando), secção e vácuo. -No pós-operatório o coto está edemaciado de 18 a 360 dias e deve-se ter cuidado com questões nutricionais (manter sempre o mesmo peso). -A prótese deve ter estabilidade no balanço e no apoio. -Temos 7 tipos de joelhos: Articulação livre: é monoeixo, não tem controle na fase de balanço e o paciente precisa de força na de apoio [glúteo forte], choque mecânico alto no fim. Não mais usado. Articulação monocêntrica: um centro, prótese com fricção, é um joelho livre que precisa do glúteo. Simples, de baixo peso, baixo custo e pouca manutenção. Não há variabilidade de velocidade na marcha. Joelho com trava manual: Extremamente seguros, indicados para pacientes debilitados, normalmente usados de forma temporária, se deixa 1cm mais curto que o contralateral para não forçar o quadril. Joelho alto freio/bloqueante: Só desbloqueia quando vou para a fase de balanço. Joelhos policêntricos: mais de um centro e mais fisiológico. Maior estabilidade e segurança. Estável na fase de apoio. Joelho pneumático: Controlados por ar, maior controle e fluidez na fase de balanço, indicados pra pessoas que precisam ter variação de velocidade. Joelhos hidráulicos: Subir e descer degrau, corredor, mais caro, máxima segurança e com marcha natural. -Pés mecânicos: São classificados de acordo com os movimentos que permitem e variam de acordo com os fatores sociais e ambientais do paciente. Pé não articular, Pé sach: Mais comercializado, tornozelo rígido com calcanhar acolchoado e dedos flexíveis. Baixo custo, dura muito e é simples. Os dedos ficam livres para a fase de impulso na marcha. Pé estático. Pé articulado: Articulação monocêntrica que permite movimento em plano sagital. Pé

multiaxial: Articulação de tornozelo policêntrico, permite inversão e eversão, é mais instável e precisa de mais controle muscular. Pé de resposta dinâmica: Como uma mola propulsora. Mais caro....