Transcrição de Anatomia de Membros inferiores PDF

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Transcrição de Anatomia de MMII Prof.Aline Marosti Foco da aula: Plexo sacral e lombar (inervação motora e sensitiva)

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COMPARTIMENTOS DOS GRUPOS MUSCULARES

- Esses compartimentos são revestidos pela fáscia. Então, temos a fáscia muscular, que vai revestir o musculo individualmente e também os grupos musculares. - Na imagem, temos a coxa dividida em 3 compartimentos, bem como a perna (parte do joelho para baixo). Em corte transversal, teremos 3 compartimentos separados por um septo, formado pela fáscia muscular. *COXA: - Compartimento anterior (verde): Aqui encontra-se o M. quadríceps, que realiza o movimento de extensão. - Compartimento posterior (azul): O movimento nessa parte é flexão com alguns músculos colaborando também para a extensão da articulação do quadril. - Compartimento medial (roxo): Movimento de adução através dos MM. Adutores. *PERNA: - Compartimento anterior (verde): Movimento de extensão, no pé chamada de dorsiflexão. - Compartimento posterior (azul), parte posterior da perna, onde temos a panturrilha: MM. Flexores. - Compartimento lateral (rosa): MM. Fibulares, que realizam o movimento de eversão do pé. *Obs: Ela se confunde um pouco chamando coxa de membro superior e perna de membro inferior. 

ÁREAS DE TRANSIÇAO (passagem de nervos) – super importantes - Assim como no membro superior, hora os nervos são mais profundos, hora -Túnel do tarso, região medial do pé: Nessa região não temos somente os nervos, mas sim, vasos sanguíneos e tendões de músculos. O nervo tibial e vasos sanguíneos que passam nessa região possuem um retináculo que ajuda a segurar essas estruturas passando juntas por essa região do túnel do tarso. O maléolo medial da tíbia e o calcâneo são os ossos referentes à essa região.

*Ligamento Inguinal: esse ligamento vem desde a região da espinha ilíaca anterossuperior até o tubérculo púbico, e é formado principalmente pela aponeurose dos músculos do abdome. Nessa região, temos também a presença do canal inguinal, que faz a comunicação da parte interna da cavidade com a parte externa. Trígono femoral, região inguinal: a região superior está delimitada pelo ligamento inguinal, no qual por baixo do mesmo passam as artérias femoral, nervo femoral e veia femoral, por isso é uma área bem importante. A delimitação lateral é feita pelo músculo sartório, enquanto a medial é feita pelos MM.adutor longo e grácil. Na parte posterior temos o músculo pectíneo e adutor longo. Nessa região triangular, temos então a passagem de vasos e do N. femoral. Porém, essa região continua pela parte medial da coxa onde forma um canal, chamado de canal dos adutores, que é revestido por tecido conjuntivo. Além disso, encontramos também o hiato do adutor, que é o local onde os vasos sanguíneos passam para a região posterior da perna, para a região poplítea, sendo, portanto, um local importante, pois realiza a comunicação do compartimento anterior com o posterior da perna. Existem nervos, que pegam uma “carona” com a artéria e veia femoral e descem através do canal dos adutores. -Fossa poplítea, parte posterior do joelho: aqui encontram-se a artéria e veia poplítea e também a divisão do N. Isquiático, que se divide em nervo tibial e nervo fibular comum.

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PLEXO LOMBOSSACRAL

- Nessa região, encontramos as vértebras lombares e o sacro; - Os nervos saem pelos forames intervertebrais, na região mais lateral dos corpos vertebrais. Já na região do sacro, os nervos vão sair pelos forames anteriores e posteriores. - Durante o trajeto dos nervos pela pelve, podem seguir por trajetos diferentes, então, em uma pelve sem a parte muscular, onde só enxerga-se os ligamentos, é possível identificar as áreas de passagem dos nervos. *Vista anterior: - É possível denotar o ligamento inguinal ligando a espinha ilíaca com o tubérculo púbico, e embaixo dele passam os nervos artéria e veia femoral. - No forame obturado, passa o nervo obturatório que vai para a região medial da coxa. *Vista posterior: - Temos dois ligamentos que formam o forame isquiático (maior e menor) 1. Ligamento sacroespinal: vai desde a região do sacro até a espinha isquiática. 2. Ligamento sacrotuberal: vai abranger toda a região lateral do sacro, indo até o túber isquiático.

* Na região do forame isquiático maior é onde o Nervo Isquiático passa, além de outros nervos, como por exemplo o N. glúteo. - Essas áreas de passagem, permitem que os nervos passem para a pelve, mas também podem caracterizar uma área de compressão de nervos, pois há muita parede muscular ao redor dessas áreas. É possível haver compressão de nervos tanto na região lombar e sacral, como também nas raízes dos nervos. - A parte que forma esse plexo (lombar) são os ramos anteriores. o nervo espinal, depois da raiz dorsal e ventral, forma-se o nervo espinal que se divide em 2 ramos/raízes, sendo que uma vai para parte anterior e outra para posterior. *Ramo posterior do N. espinal: vai para os músculos do dorso. *Ramo anterior do N. espinal: forma plexos para inervar membro inferior *Obs: Professora comenta que nesse primeiro momento está falando do plexo lombossacral de uma maneira geral, mas que estudaremos mais adiante os plexos lombar e sacral separadamente. Plexo lombar: L1,L2,L3,L4 Plexo sacral:L4,L5,S1,S2,S3,S4 *não há inervação parassimpática em membro inferior, só simpática. - Ramos comunicantes cinzentos, com neurônios pós-ganglionares simpáticos: saem do tronco simpático, chegando nos nervos espinais, pegando uma ‘carona’ com eles até chegarem no membro inferior, para inervar principalmente vasos sanguíneos, musculatura lisa da parede das artérias.

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PLEXO LOMBAR

- Formado pelos ramos anteriores do nervo espinal; - Possui divisões anteriores e posteriores em algumas partes, em outras não (direto nervo terminal) -Em amarelo temos as divisões posteriores e em verde as anteriores. -Principais nervos, com ramos terminais (chegam no membro) e colaterais. - De L1 a L4, com uma contribuição de T12, temos o plexo LOMBAR. -Saindo de L1, temos dois nervos que se dividem logo que saem do forame: íleo hipogástrico e íleo inguinal; - A raiz de L1 – L2 formam o nervo genitofemoral; - L2-L3: nervo cutâneo femoral lateral (alguns livros trazem como divisão posterior, outros não trazem essa classificação) – parte extremamente confusa - L2-L3-L4 posterior: nervo femoral, que inerva a parte motora anterior da coxa, principalmente o M. quadríceps - L2-l3-l4: em sua divisão anterior vai formar o nervo obturatório, que vai inervar toda a região medial da coxa, ou seja, MM. Adutores. - Ramos musculares: saem de uma raiz e vão direto para o músculo, como por exemplo os ramos musculares que vão direto para o M. psoas e para o M. ilíaco ao saírem do Nervo Femoral, na parte da pelve. *Os dois nervos principais aqui, são o N. femoral e o N. obturatório *Nn. Ílio-hipogástrico (L1) - O N. ilio-hipogástrico se origina de L1, e tem uma contribuição de T12, emergindo da margem lateral do M. psoas maior, cruzando o m. quadrado do lombo e penetrando no m. transverso do abdome, próximo à crista ilíaca.O n. ilioinguinal, também tem ramo de L1, emerge da margem lateral do m. psoas maior e tem trajeto semelhante, ao n. iliohipogástrico. (Comentário feito pela prof. no slide)

- Realiza então a inervação motora dos MM. Obliquo interno e transverso do abdome (parede anterolateral do abdome). Atravessa esses músculos e emite dois ramos, um ramo cutâneo que atinge a região mais lateral e posterior e outro que vai para região inguinal, mais anterior, próximo à região do canal inguinal. -Inerva toda parte em laranja claro (ramos de distribuição do N.iliohipogastrico), com um ramo mais lateral que pega a parte lateral das nadegas e outra parte que pega a região em cima do ligamento inguinal; -Realiza inervação motora e sensitiva *N. Ílioinguinal - A inervação motora fica na parede lateral do abdômen, tendo trajeto parecido com o N.iliohipogastrico. - O diferente aqui, vai ser a inervação sensitiva; -Manda ramos cutâneos para região inguinal, em azul. Pega a região medial da coxa e a região do púbis. - inervação sensitiva. *N. Genitofemoral - Não possui inervação motora na região do abdômen. - O n. genitofemoral surge pela união das divisões anteriores de de L1 e L2, atravessa o m. psoas maior e emerge em sua face anterior, medialmente ao m. psoas menor, no nível da 3 ou 4 vertebra lombar. Se divide (as vezes dentro do musculo) em ramos genital e femoral. (comentário do slide) Trajeto: passa por dentro do M.psoas maior, se dividindo em dois ramos, um atravessa a parede do abdômen, enquanto o outro segue para o funículo espermático. O ramo femoral vai para a região anterior da coxa, lábios maiores e escroto - A única parte motora que ele inerva é o M. cremáster, fibras musculares estriadas esqueléticas. *N. Cutâneo femoral lateral - O n. cutâneo femoral lateral é formado pela união das divisões posteriores de L2, L3. Emerge na margem lateral do m. psoas maior, cruza o m. ilíaco em direção à espinha ilíaca antero-superior. (slide) Trajeto: Vêm das raízes L2 e L3 do compartimento posterior e passa por traz do M. psoas maior, depois por cima do M. ilíaco, atravessa a parede abdominal bem medial à espinha ilíaca anterossuperior – por conta desse trajeto, esse musculo pode ser comprimido conta a parede abdominal pela espinha ilíaca, após isso, fica bem superficial e inerva sensitivamente a pele da região lateral da coxa(toda região lateral)

-No trajeto dele, se for comprimido, a pessoa pode sentir uma dormência na lateral da coxa.

*N. Obturatório - O nervo obturatório é um ramo do plexo lombar (segmentos espinais L2–L4) na parede posterior do abdome. Ele desce através do músculo psoas maior e se exterioriza na margem medial do músculo psoas maior para entrar na pelve. O nervo obturatório continua ao longo da parede lateral da pelve e entra no compartimento medial da coxa, passando através do canal obturatório. Ele supre a maior parte dos músculos adutores e a pele sobre a região medial da coxa. Assim que o nervo obturatório entra na coxa, ele se divide em dois ramos, um ramo anterior e um ramo posterior, que são separados pelo músculo adutor curto. - Vem das raizes de L2-L4;

*Iverva a região medial da coxa: - motora - M. Obturador Externo  MM. Adutores  M. Pectíneo  M. Grácil - Inervação sensitiva bem pequena na regiao medial: ramos cutaneos, regiao mais distal da coxa *Compressão ou lesão:  Instabilidade do quadril;  Marcha com base alargada *Pergunda feita pela professora: Se o paciente tem uma lesão de nervo obturatório, qual a lesão dele? R: Fica sem capacidade de realizar abdução (m.tensor da fáscia lata, m glúteo mínimo). Marcha com base alargada, que leva a uma instabilidade do quadril. ps: fiquei em duvida se realmente era abdução, pois ela falou uma hora abdução, outra, adução. *N. Femoral - O nervo femoral (L2–L4) é o maior ramo do plexo lombar. O nervo origina-se no abdome dentro do músculo psoas maior e desce em sentido posterolateral através da pelve até aproximadamente o ponto médio do ligamento inguinal. Depois, segue profundamente a esse ligamento e entra no trígono femoral, lateralmente aos vasos femorais. Depois de entrar no trígono femoral, o nervo femoral divide-se em vários ramos para os músculos anteriores da coxa. Também envia ramos articulares para as articulações do quadril e do joelho e provê vários ramos cutâneos para a face anteromedial da coxa.

O ramo cutâneo terminal do nervo femoral, o nervo safeno, desce através do trígono femoral, lateralmente à bainha femoral contendo os vasos femorais.O nervo safeno acompanha a artéria e a veia femorais através do canal dos adutores e torna-se superficial, passando entre os músculos sartório e grácil quando os vasos femorais atravessam o hiato dos adutores na extremidade distal do canal. Segue em sentido anteroinferior para suprir a pele e a fáscia nas faces anteromediais do joelho, da perna e do pé. - Vem das raízes da divisão posterior de L2-L3-L4 *Inervação motora: -Regiao posterior  M. Pectíneo  M. Psoas Maior – flexão do quadril  M. Ilíaco – flexão do quadril (M. Iliopsoas) -Região anterior da coxa  M. Quadriceps Femoral  M. Sartório  Ramos articulares: quadril e joelho – esses ramos detectam a propriocepção inconsciente *Inervação sensitiva - Pele da região anterior da coxa e medial da perna: próximo ao trígono femoral (NAV) *TERRITÓRIO DE INERVAÇÃO: o Ramos motores – mais profundos o Ramos cutâneos anteriores o Nervo safeno (um dos maiores ramos cutâneos) - Acompanha o trajeto da veia safena:Passa por dentro do canal dos adutores, por baixo do sartório, porém não vai para parte posterior da perna. Ele vai sair do hiato dos adutores e continua na região inferior da perna, pegando toda a região medial da perna e pé. (pele)

*LESÃO DO NERVO FEMORAL  Músculos que flexionam a coxa e estendem a perna  Pele anteromedial da coxa 

Pele medial da perna e do pé (n. safeno)

- Lesão ou compressão

 dificuldade p/ subir escada, levantar, caminhar  redução/ausência do reflexo patelar  Parestesia das regiões anteromedial da coxa, medial da perna e pé

- Em lesões mais altas ocorre a perda da capacidade de extensão da perna; - A pessoa consegue andar e ficar em pé, pois os ossos do joelho e quadril tem ligamentos que ajudam na estabilidade, porem na hora de andar, é preciso ajudar para realizar a extensão da perna. Consegue andar porem, com dificuldades. - A sensibilidade cutânea da parte anterior da coxa e medial da perna vai ser perdida quando houver lesões do N. Safeno. 

PLEXO SACRAL

- É o que vai realizar a maior parte da inervação de membro inferior; - O principal nervo desse plexo é o N. Isquiático,

popularmente chamado de N. Ciático - Já começa em L4, que é o limite do nervo femoral; - Temos as divisões anteriores e posteriores, ou ventrais e dorsais dos ramos anteriores do nervo espinal. (ela se enrolou muito nessa parte, repetiu várias informações) - Formação de vários nervos pela união dessas raízes, a união de L4 e L5 forma um tronco lombossacral que vai participar da formação do nervo isquiático. -Temos também, os nervos glúteo superior e inferior que vêm principalmente do compartimento posterior - Nervo isquiático: divisões posteriores e anteriores. Ele é formado por dois nervos juntos, que são o nervo fibular comum (posterior) e tibial(anterior) formando o nervo isquiático. Obs: cutâneo femoral posterior é do plexo sacral - Nervos esplancnopelvicos: vêm do final da medula (S2, S3, S4), portanto são parassimpáticos, de neurônios préganglionares

Trajeto: saem pelo forame anterior do sacro e das vertebras. O nervo isquiático passa pelo forame isquiático maior, assim como os nervos glúteos. -REGIÃO POSTERIOR DA COXA *Inervação sensitiva: pele da região glútea  Plexo Sacral: Nn. Clúnios Inferiores (N. cutâneo femoral posterior)  Plexo lombar: R. lateral do N. ilio-hipogástrico;  Rr. Dorsais dos nervos espinais: Nn clúnios superior (L1-L3) e médios (S1-S3). - No forame anterior temos os ramos anteriores indo para o plexo sacral. Do ramo posterior dos nervos espinais, temos a formação dos nervos cluneos superior e médio que vem direto do ramo posterior. Da região sacral temos os clueneos inferiores (ramo cutâneo) que vem do plexo sacral e manda ramos para a região inferior das nadegas. ***Inervação sensitiva: nervos clúneos (superior e inferior de ramos dorsais/posteriores do nervo espinal) Obs: o ramo cutâneo lateral vem do nervo ileohipogastrico, ou seja, vem do plexo lombar. -

*Inervação motora  N. glúteo superior: mm. Glúteos médio, mínimo e tensor da fáscia lata;  N. glúteo inferior: m. glúteo máximo

N.glúteo superior N. inferior

glúteo

- Injeção intramuscular

- As injeções na nádega só são seguras no quadrante superolateral ou acima de uma linha que se estende da EIPS até a margem superior do trocanter maior (aproximando-se da margem superior do músculo glúteo máximo). - Pergunta da professora: Como não atingir os nervos em uma injeção? R: A região mais segura é no quadrante superior direito. A gente pega ponto mais alto da crista ilíaca, faz uma linha abaixo desse ponto, pegando a região entre o trocânter maior, indo até a espinha ilíaca póstero superior. Outra forma de não atingir esses nervos é colocando a mão nessa região lateral e coloca o dedo indicador na espinha ilíaca anterossuperior e abrir os dedos, até que o dedo médio toque o tubérculo ilíaco, ao tocar, a região mais proximal entre esses dedos é a região mais segura para a aplicação. - LESÃO DOS NERVOS GLUTEOS SUPERIOR E INFERIOR - O n glúteo inferior inerva o M. glúteo máximo que tem função de realizar extensão da coxa. A pessoa que tiver lesão desse nervo vai apresentar dificuldade para se levantar, para subir escadas, entrar no ônibus, porem ela vai conseguir andar pois ela tem os mm posteriores da coxa que vão manter a extenso da coxa. - O N. glúteo superior pega os mm glúteo médio e mínimo, que tem função de abdução e rotação medial da coxa. Um paciente normal, ao ficar de pé e apoia em um membro só, o quadril direito mantem a postura por causa dos mm glúteos que estão fixados no trocânter maior mantendo a posição do quadril mesmo com uma perna não

apoiada. Uma pessoa com lesão ao se apoiar em um pe so, vai ter seu quadril caído, não sustentado (sinal de trendelenberg positivo). SINAL DE TRENDLENBERG POSITIVO, significa: f raqueza ou inatividade dos mm. Glúteos médio e mínimo.

*N. Isquiático - MAIOR NERVO. - Inerva a maior parte dos músculos de membro inferior. É composto por duas partes, fibular comum (pois depois se divide em uma parte superficial e outra profunda) e tibial. -Trajeto: sai pelo forame isquiático maior, embaixo do musculo piriforme (para encontrar o nervo isquiático é só encontrar o musculo piriforme) - Para visualizá-lo, é necessário rebater os músculos posteriores da coxa; - Vai para a fossa poplítea e se divide em duas partes, tibial e fibular comum. Essa divisão pode acontecer na coxa ou sair já dividido ali por baixo do piriforme, o mais comum é separar no começo da fossa poplítea. - Variações na emergência desse nervo: a maioria tem os dois nervos passando por baixo do piriforme. *Síndrome do piriforme: compressão da raiz nervosa do nervo isquiático em sua passagem

- O N. tibial vai inervar os flexores da perna e extensores da coxa, que são os m. bíceps femoral e o m. semitendineo e semimembranacio. – Inervação motora - Chegou na fossa poplítea ele continua descendo na parte posterior da perna inervando todos os m posteriores da perna. - O n. fibular comum: parte lateral da perna *N. Tibial - FUNÇÃO MOTORA NA COXA:  Mm. Semitendíneo, semimembranáceo e cabeça longa do bíceps femoral.

- Função motora e sensitiva na perna - Função motora e sensitiva no pé  Motora: todos os músculos intrínsecos da região plantar.

*N. Fibular Comum – parte mais anterior e lateral da perna •

N. fibular superficial:

Motora: mm. fibular longo e curto; Sensitiva: perna (anterior) e pé (dorso) •

N. fibular profundo;

Motora: mm. Tibial anterior, extensor longo do hálux e dos dedos; mm. Extensor curto do hálux e dos dedos.

- Ramos musculares e cutâneos - Trajeto: vem pela região da fossa poplítea, se divide e passa ao redor do colo da fíbula e se divide em um ramo profundo, que vai para parte anterior da perna entre os m. tibial anterior e extensor longo do halux e também para os extensores curto e outro ramo superficial.

- LESÃO DO NERVO FIBULAR COMUM *PÉ EM GOTA "A incapacidade para realizar o movimento de dorsiflexão no tornozelo resulta em pé caído. Um paciente com o pé caído realiza flexão do joelho durante a fase de balanço da marcha para evitar arrastar o pé no chão ou evitar tropeçar. Esse padrão distinto de marcha é denominado marcha “escarvante”. Normalmente, o pé caído é resultado de lesão no nervo fibular comum ou nervo fibular profundo. O nervo fibular comum é vulnerável a injúrias porque se encontra

superficialmente sob a pele ao redor do colo da fíbula. Esse nervo também pode ser ...