7. Valoración muscular de los miembros inferiores PDF

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VALORACIÓN DE LOS MIEMBROSINFERIORESCADERA Historia – Anamnesis  Observación – Inspección visual  Palpación  Examen de movimientos  Valoración Funcional  Pruebas especiales (Siempre se hace de la misma forma, a diferencia de la valoración funcional).  Juego articularHISTORIA – ANAMNESIS (CADE...

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VALORACIÓN DE LOS MIEMBROS INFERIORES CADERA       

Historia – Anamnesis Observación – Inspección visual Palpación Examen de movimientos Valoración Funcional Pruebas especiales (Siempre se hace de la misma forma, a diferencia de la valoración funcional). Juego articular

HISTORIA – ANAMNESIS (CADERA) 

¿Edad? (Tener en cuenta a la hora de tomar decisiones de tratamiento)



¿Traumatismo previo? (Evitar preguntas cerradas, mejor preguntas abiertas tipo “¿Qué estaba haciendo?” o “¿Qué le pasó?” Esto me da la posibilidad de ver posibles banderas amarillas. Preguntar también si es reincidente la lesión.)

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¿Distribución dolor? (Localizado, irradiado, referido. Localizar origen o causa para planificar el tratamiento)

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¿Resalte?

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¿Movimientos agravan-alivian? (Relación entre musculatura y articulación)

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¿Posturas agravan-alivian? (Ídem)

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¿Debilidad movimientos? (Detectar musculatura afectada)

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¿Comportamiento miembro inferior en situaciones vida diaria (marcha, estática, levantarse/sentarse)?

HISTORIA – ANAMNESIS (PELVIS)        

¿Mecanismo de producción? ¿Nuevos episodios? ¿Gestos bruscos recientes? ¿Localización, cronología, dolor? ¿Irradiación? ¿Movimientos relacionados? ¿Embarazo? ¿Enfermedad Reumática?

(Más frecuentes patologías mecánicas que neurológicas en la coxo-femoral, y en las pelvis ambas).

OBSERVACIÓN  

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Simetrías, que pueden ser tanto en el plano frontal como en el plano sagital (antero o retroversión, aparte de altura de las crestas y demás). Niveles:  Crestas  EIPS  EIAS  Tuberosidad isquiática  Pliegues Volúmenes Deformidades Piel

PALPACIÓN Relieves óseos:            

COXAL: Cresta ilíaca EIAS Tubérculo ilíaco Espina del pubis Escotadura innominada menor EIPI Espina ciática Escotadura ciática menor Escotadura ciática mayor Tuberosidad isquiática Borde inferior del hueso coxal.

Estabilidad pasiva:   

Capsula articular Membrana sinovial Ligamento redondo o de la cabeza del fémur

Muy difícil conseguir una decoaptación del fémur. Se puede conseguir una cierta inestabilidad de la cadera en flexión, rotación interna y add. Partes blandas: 

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Región glútea plano superficial:  Glúteo mayor  Glúteo medio Región glútea plano profundo:

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 Glúteo menor  Pelvitrocantéreos Región glúteo – muslo:  Semimembranoso  Semitendinoso  Bíceps femoral

Un acortamiento en una musculatura puede provocar deformaciones en musculatura próxima, elongándola o acortándola al cambiar la posición de la estructura ósea donde va insertada; este es el caso de los hábitos postulares, por ejemplo de gente que pasa mucho tiempo sentada. También puede producirse un acortamiento de ambos, debido generalmente por una hipertonía muscular mantenida durante cierto tiempo, propia de entrenamientos específicos en deportistas.

MOVIMIENTOS Habrá una mayor o menor flexión o extensión de cadera en función de la situación de la rodilla y del tronco. A los movimientos en activa, en pasivo les podemos añadir la nutación/contranutación y la presión sobre palas ilíacas de manera que aumente la apertura o cierre de la sínfisis púbica y de las sacroilíacas.

VALORACIÓN FUNCIONAL PELVIS: RELACIÓN FUNCIONAL CON:  Cadera  Columna lumbar Hay un equilibrio de fuerzas en X, entre las fuerzas flexoras de cadera y anterior abdominal y las fuerzas extensoras de cadera y posterior de la espalda. CADERA  Sentadillas  Subir escaleras (variedad de subir 1 o más escalones a la vez)  Bajar escaleras  Pata coja  Marcha  Separación  Aproximación  Hacer giros (andar dando vueltas)  Salto

TESTS FUNCIONALES DE PÉLVIS Y CADERA 

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Prueba de Laségue: Para ver si hay afectación del nervio ciático. Da muchos falsos positivos (si en lugar de poner la mano en la parte posterior del tobillo se pone empujando el pie de manera que se genere una flexión dorsal) y falsos negativos (falta extensión de rodilla). Flexión pasiva de cadera con extensión de rodilla. Prueba de Nachlas: Compresión del nervio crural. Flexión de rodilla llevando talón a glúteo en decúbito prono. Puede dar dolor en 3 zonas diferentes.

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Prueba de Piedallu: Hipomovilidad articulación sacroilíaca. Dedos en espinas ilíacas, flexión activa, si al volver a la posición inicial los pulgares están en distintas alturas es positivo. Prueba de Guillet: Hipomovilidad articulación sacroilíaca. Dedos en EIPS y cresta ilíaca y flexión activa de cadera del paciente. Si el dedo de la EIPS asciende o no desciende será positivo.

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Test de Goldwait: dedos en L5 y S1 con el paciente en decúbito supino. Si al flexionar la cadera se separan los dedos, el problema está en la zona lumbar y habrá que analizarla, pero sino el problema estará en la articulación sacroilíaca. Se hace un movimiento asimétrico para conseguir mover más un lado del sacro y activar la articulación sacroilíaca.

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Test de Yeoman: paciente en decúbito prono, sujetar articulación sacroilíaca (para limitar la extensión de la columna lumbar) y realizar extensión de cadera colocando nuestra mano delante de la rodilla. Si hay dolor con la compresión, existe problema en la sacroilíaca. Son poco frecuentes los falsos positivos.

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Test de glúteo: decúbito lateral con la pierna de debajo en flexión de rodilla, la pierna de encima se rota hacia externo y recolocamos la pelvis mirando hacia la camilla. Resistir una separación de cadera, si el paciente no lo consigue el test indica una debilidad en los músculos abductores de cadera (glúteos). podemos aumentar la resistencia resistiendo desde el tobillo del paciente con su pierna extendida.

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Test de Trendelemburg: para valorar déficit muscular del glúteo medio. El paciente debe realizar un apoyo monopodal, si la musculatura no es funcional se producirá un descenso contralateral de la pelvis que hará al paciente desequilibrarse hacia el lado contrario al de la pierna de apoyo. Si no podemos realizar este test porque el paciente no pueda ponerse de pie, realizaremos el anterior.

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Test de Patrick o Faber: analizar acortamiento de la musculatura

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Test de Craig: paciente en decúbito prono, flexión de rodilla tomándolo por el tobillo para realizar rotaciones internas y externas de cadera alternativamente. Si existe prevalencia de rotación externa, existe anteversión de cabeza de fémur. Mientras si es al contrario existe retroversión de la cabeza del fémur respecto al acetábulo. Si el desequilibrio es funcional, podremos solucionarlo a medio plazo, pero si es estructural solo se solucionará con cirugía.

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Prueba de Weber-Barstow: en decúbito supino tomando al paciente por ambos tobillos, pedirle que realice una flexión de caderas y rodillas simultáneas sin separar los talones de la camilla. Podremos comprobar si hay algún tipo de descompensación entre ambos miembros inferiores (observada en la posición de los maleolos). Con las rodillas flexionadas y fijándole los maleolos al paciente le pedimos una elevación de la cadera. Si hay alguna dismetría en la pelvis, con este movimiento tenderá a hacer una compensación que moverá los maleolos.

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Test de Thomas: para analizar acortamiento del psoas-iliaco. Si al flexionar resistidamente una cadera, el rombo poplíteo de la pierna contraria se separará de la camilla si hay acortamiento de psoas iliaco, y se separará dicha pierna si existe acortamiento en la cintilla iliotibial. Para diferenciar la comprobación de acortamiento

en psoas iliaco de acortamiento en cuádriceps, debemos quitar un poco de flexión de cadera y realizar mucha flexión de rodilla (realizarlo al borde de la camilla), si aparece dolor en la parte distal de la cadera, indicará acortamiento en cuádriceps. 

Test de Ely: valorar acortamiento del recto anterior del cuádriceps. En decúbito prono realizar flexión de rodilla máxima, será positivo si el paciente repentinamente realiza una extensión de cadera para compensar el acortamiento del cuádriceps. Si la flexión de cadera no mejora la sensación de tensión el problema estará en el vasto intermedio y no en el recto anterior.

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Test para cadera de recién nacidos de Ortolani: tras realizar el test de Barlow, realizar una abducción contralateral para devolver la cadera a su sitio presionando un poco. Será positivo si se escucha el chasquido de recolocación

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Test para la cadera de recién nacidos de Barlow: flexión de cadera con adducción, presionar un poco para luxar la cabeza femoral hacia posterior. Indicará debilidad en esta articulación.

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Test de Ober: para analizar acortamiento de la cintilla iliotibial y tensor de la fascia lata. En decúbito lateral con la pierna inferior flexionada, aproximar hacia la camilla la pierna superior extendida (para tensor de fascia lata) o flexionada (para cintilla iliotibial). Si la pierna no desciende hacia la camilla, existirá acortamiento. Podemos realizar un estiramiento de mantenimiento de la cintilla iliotibial poniendo al paciente en el filo de la camilla, con la pierna inerior flexionada y la superior fuera de la camilla, estirando el muslo sujetando al paciente desde la cadera y la rodilla.

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Test del músculo piramidal: analizar si el paciente tiene el síndrome del piramidal.

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Test del trípode: acortamiento de musculatura posterior del muslo. Sentado con brazos apoyados detrás, tronco recto y flexión dorsal de tobillo. Extender una rodilla y seguidamente la otra, comprobar que la tensión aumenta en la primera pierna al flexionar la segunda, lo que sería un resultado positivo. Otra variante es realizar las extensiones de forma separada, y realizar las extensiones de rodilla relajando el tronco para provocar una retroversión de la pelvis para relajar la musculatura. Si queremos estirar la musculatura posterior del muslo debemos empezar flexionando la cadera del paciente con la rodilla extendida y el tobillo en flexión dorsal, con lo que conseguimos estirar primero los gemelos y después la musculatura del muslo.

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Test de elevación de la pierna 90-90: valora acortamiento de los isquios.

*Sería mejor conseguir mejoras anatómicas que funcionales en una persona joven que en una anciana, pero es mejor conseguir funcionalidad en los individuos de edades avanzadas. **Nunca delegar en el paciente parte de la realización de parte de un test.

RODILLA HISTORIA – ANAMNESIS a. Crepitación al movimiento. Crujido. Puede ser por condromalacia o aumento volumen (exceso líquido). Condromalacia por mala tonificación muscular que proteja a la hora de realizar ejercicio durante bastante tiempo (p. ej. Persona sedentaria que empieza a hacer deporte). Inflamación puede ser por defecto o por impacto (analizar edad y actividades que realiza). b. Sensación de fallo: rango articular donde la articulación no responde, aunque 5 grados después vuelve a funcionar. c. Bloqueo (muy importante): momento en el que la rodilla se bloquea, debido a mal deslizamiento femorotibial, deslizamiento rotula-surco intercondilar o aumento presión en cápsula articular… d. Importante conocer si puede haber objetos extraños dentro de la rótula (osteocitos, parte de meniscos…). **ÍDEM A LA ANAMNESIS DE CADERA: 

¿Edad? (Tener en cuenta a la hora de tomar decisiones de tratamiento)



¿Traumatismo previo? (Evitar preguntas cerradas, mejor preguntas abiertas tipo “¿Qué estaba haciendo?” o “¿Qué le pasó?” Esto me da la posibilidad de ver posibles banderas amarillas. Preguntar también si es reincidente la lesión.)



¿Distribución dolor? (Localizado, irradiado, referido. Localizar origen o causa para planificar el tratamiento)



¿Resalte?



¿Movimientos agravan-alivian? (Relación entre musculatura y articulación)



¿Posturas agravan-alivian? (Ídem)



¿Debilidad movimientos? (Detectar musculatura afectada)



¿Comportamiento miembro inferior en situaciones vida diaria (marcha, estática, levantarse/sentarse)?

       

¿Mecanismo de producción? ¿Nuevos episodios? ¿Gestos bruscos recientes? ¿Localización, cronología, dolor? ¿Irradiación? ¿Movimientos relacionados? ¿Embarazo? ¿Enfermedad Reumática?

OBSERVACIÓN    

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Genu valgum/varus (rodilla en X o en O, respectivamente) Torsión tibial? Inflamación/engrosamiento (no suave/no movible)? Posición patelar? (Desplazamiento de la rótula que tiene consecuencias funcionales, como desgastar el cartílago o limitar flexoextensión. Dentro de lo malo, preferible bilateral a unilateral). Genu recurvatum? (Hiperextensión anatómica) Tubérculo tibial? Postura? Deformidad?

ALINEACIÓN FÉMORO-TIBIAL  Valgo (Rodilla en X, distancia entre rodillas: 2-3 dedos)  Varo (Rodilla en O, distancia entre rodillas: 9-10 cm)  Recurvatum  Flexum ALINEAMIENTO PATELAR  Inclinación Patelar - Bizcas (Hacia dentro) - Saltamontes (Hacia fuera)  Patela alta (camel sign) - RX 30º  Patela baja Si la rótula está rotada, puede producir una condromalacia (desgaste cartílago más débil). Si prosigue, problemas artrósicos. BURSITIS PATELAR Al haber muchas superficies deslizando sobre otras habrá una bursa serosa que suaviza el roce, por tanto puede producirse una bursitis. Se diferencia de la inflamación de la cápsula en que duele al apretar con el dedo. En la bursitis soy capaz de localizar el dolor en un punto concreto, no doliendo cuando me salgo de él. ÁNGULO Q Ángulo formado por las líneas que forman la rótula con la EIAS de la cadera y el tendón rotuliano.

ÁNGULO A Ángulo formado por tendón rotuliano y la línea del fémur. ENFERMEDAD OSGOOD-SCHLATTER 11-15 años en niños. 8-13 años en niñas. Desarrollo muscular no simultáneo al crecimiento óseo. Espolón en tuberosidad anterior tibia. QUISTE POPLÍTEO (BAKER) Derrame líquido sinovial por debilidad de la membrana de la cápsula articular. Al hacer una flexión, incapaz de superar 90º por mucho dolor. Aparece y desaparece en apenas 2-3 días. QUISTE MENISCAL Derrame liquido sinovial a partir de rotura de menisco. Se da más en el lateral.

PALPACIÓN RELIEVES ÓSEOS Articulaciones:    

Interlínea articular fémoro-tibial Interlínea articular fémoro-patelar Menisco medial Menisco lateral

PARTES BLANDAS  Cuádriceps  Grácil  Aductor mayor  Bíceps femoral  Semimembranoso  Poplíteo  Semitendinoso  Tensor de la fascia lata  Ligamentos colaterales  Sartorio  Gemelos  Tendón rotuliano MOVIMIENTOS  Flexión/Extensión  Rotación interna/externa en flexión (se puede forzar más en pasivo)  Cajón (Pasivo)  Bostezo (Pasivo)  Desplazamiento rótula (Pasivo)

Podemos pedirle andar, sentarse (modo de sentarse y levantarse y altura del asiento). Número de repeticiones (repetidos, mantenidos…). Subir y bajar escaleras, subir y bajar una cuesta (cambia la posición del tobillo). Saltar (dirección, 1 o 2 piernas…). Agacharse/ponerse recto. Correr (fundamental, en entorno similar al que lo hace normalmente).

TEST FUNCIONALES             

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Test valgo rodilla Test varo rodilla Prueba de Lachman Test del cajón anterior y posterior de la rodilla Test del tirón (90/90) Test de Goldfrey Prueba de desplazamiento del pivote-pivot shif Prueba de sacudida de Hughston o prueba de la plica Prueba de McMurray Prueba de Apley Prueba de Steinmann I Prueba de Bohler Prueba de Bragard – Rodilla y cadera flexión 90º. Rot. Interna o externa tibia. Dedos en huecos, llevar a extensión completa de rodilla. Si aparece dolor en interlínea es positivo. En rot. Externa comprueba el menisco interno y viceversa. Signo de Childress Signo de Clarke Prueba de McConnell Prueba de Waldron Test de Zohler (Primero este y luego de Clarke)

TOBILLO HISTORIA – ANAMNESIS 

¿Edad? (Tener en cuenta a la hora de tomar decisiones de tratamiento)



¿Traumatismo previo? (Evitar preguntas cerradas, mejor preguntas abiertas tipo “¿Qué estaba haciendo?” o “¿Qué le pasó?” Esto me da la posibilidad de ver posibles banderas amarillas. Preguntar también si es reincidente la lesión.)



¿Distribución dolor? (Localizado, irradiado, referido. Localizar origen o causa para planificar el tratamiento)



¿Resalte?



¿Movimientos agravan-alivian? (Relación entre musculatura y articulación)



¿Posturas agravan-alivian? (Ídem)



¿Debilidad movimientos? (Detectar musculatura afectada)

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Cojera

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¿Crepitación? ¿Bloqueo?

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¿Sensación de fallo?

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¿Problema nuevo o recurrente?

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Nervio peroneo y ligamento peroneo astragalino anterior (Atención especial)

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Hematomas por rotura ligamento o muscular

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Tras lesión, inmediato  Compresión, frío y radiografía.

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Decisión tratamiento en función de circunstancia o vida de la persona.

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Propiocepción, tiene problemas de variabilidad del escenario, de largo plazo de aprendizaje (y no duración si se dejan de hacer) y ______

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Calzado

OBSERVACIÓN        

Inflamación Edema (No necesariamente en el mismo sitio de lesión, se acumula el líquido donde tiene espacio. En tobillos generalmente debajo del maléolo). Hematoma Equimosis Deformidad (Se ven después de la inflamación, la cual reducimos con compresión y frío) Apoyos Marcha Calzado (Determina el riesgo de sufrir esguince por la estabilidad inducida por astrágalo y tensión tendones en flexión plantar y dorsal. También superficie de apoyo es esencial, porque es donde mando fuerza sin que la estabilidad se comprometa). Calzado estable aquel con superficies de contacto similares de altura y planas, con un ligero espacio entre ambas (a mitad de la planta aprox).

Podemos tratar problemas donde no haya necesidad de intervención quirúrgica, como p.ej. fisuras (vendaje con limitación de movimiento, evitación de apoyo en pies). Desviaciones comunes del pie:        

Varo antepié: incluye inversión Valgo antepié: incluye eversión Varo retropié: inversión del calcáneo Valgo retropié: eversión del calcáneo Deformación equina Pie en mecedora Pie cavo Pie plano

Desviaciones comunes de los dedos:

       

Dedos en garra Exostosis (espolones óseos) Hallus rigidos: dorsiflexión limitada (+ varones) Dedos en martillo Dedos en masa Hallus valgus Pie de Morton (pie griego) Metatarsalgia de Morton – Neuroma interdigital (3º-4º)

EXAMEN DE MOVIMIENTOS TOBILLO ACTIVOS Flex. Plantar Flex. Dorsal Supinación Pronación Ext. dedos Flex. dedos

ACTIVOS (SIN CARGA) Flexión plantar Flex. Dorsal Supinación Pronación Ext. dedos Flex dedos Abd dedos Add dedos

PASIVOS

RESISTIDOS

Flexión plantar Flex. Dorsal Inversión Eversión Abd Add Flex. dedos Ext. dedos ABD dedos ADD dedos

Flex. Rodilla Flex. Plantar Flex. Dorsal Supinación Pronación Ext. dedos Flex. dedos

Sentadillas, salto, subir/bajar cuestas de diferentes maneras, carrera, ponerse de puntillas. Tener en cuenta superficie de apoyo, número de pies de apoyo, alineación de rodilla, cadena cinética abierta/cerrada....