6. Valoraci+¦n muscular de los miembros superiores PDF

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VALORACIÓN DE LOS MIEMBROS SUPERIORESVALORACIÓN: PASOS A SEGUIR● Historia – Anamnesis (Intentar identificar el momento y la causa del problema) ● Observación – Inspección visual (Desde el primer momento que entra hasta que se va) ● Palpación ● Examen movimientos (Usando la escala de Kendall): ➢ Acti...

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VALORACIÓN DE LOS MIEMBROS SUPERIORES VALORACIÓN: PASOS A SEGUIR Historia – Anamnesis (Intentar identificar el momento y la causa del problema) Observación – Inspección visual (Desde el primer momento que entra hasta que se va) Palpación Examen movimientos (Usando la escala de Kendall): ➢ Activos (Cadena cinética abierta, favorece la transición de un punto a otro de forma libre, siendo la articulación flujo de movimiento) ➢ Pasivos (Para ver que la estructura y el movimiento funcionan de forma correcta) ➢ Resistidos (Cadena cinética cerrada, vemos capacidad de estabilizar la articulación, siendo ésta flujo de fuerza). ● Valoración funcional (Integración la función gestos de ese músculo en un movimiento general o actividad diaria) ● ● ● ●

HISTORIA – ANAMNESIS ● ¿Edad? (Tener en cuenta a la hora de tomar decisiones de tratamiento) ● ¿Traumatismo previo? (Evitar preguntas cerradas, mejor preguntas abiertas tipo “¿Qué estaba haciendo?” o “¿Qué le pasó?” Esto me da la posibilidad de ver posibles banderas amarillas. Preguntar también si es reincidente la lesión. ¿Es la 1ª vez que le pasa?) ● ¿Distribución dolor? (Localizado, irradiado, referido. Localizar origen o causa para planificar el tratamiento) ● ¿Inflamación localizada? ● ¿Deformidad? ● ¿Contractura? (Palpar) ● ¿Movimientos agravan-alivian? (Relación entre musculatura y articulación) ● ¿Posturas agravan-alivian? (Ídem) ● ¿Debilidad movimientos? (Detectar musculatura afectada) ● ¿Atrofia marcada? (Sarcopenia [descenso número fibras], aunque es habitual en edad avanzada, puede observarse por un fallo en otra edad más temprana.)

MANO HUESOS Tiene 27 huesos, siendo relevante además cúbito, radio y húmero. Lo más importante en ellos son las carillas articulares, los puntos de inserción y los surcos.

OBSERVACIÓN ● ● ● ● ● ●

Deformidades Nódulos Quistes o ganglion (suelen aparecer en zonas articulares) Contracturas Atrofias Por ejemplo, dedo en martillo, dedos en ráfaga, dedo en ojal.

PALPACIÓN Articulaciones ● ● ● ● ● ● ●

Radio-cubital distal Radiocarpiana Mediocarpiana Metacarpofalángicas Interfalángicas proximales Interfalángicas distales Etc. (Huesos)

EXAMEN DE MOVIMIENTOS ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Inclinación radial muñeca Inclinación cubital muñeca Flex. Palmar Flex. Dorsal Flexión dedos Extensión dedos ABD-ADD dedos Flexión pulgar Extensión pulgar ABD-ADD pulgar Oposición pulgar

Hay que estudiar los movimientos de forma individual, de forma combinada (cierre de mano, por ejemplo), posiciones mantenidas, movimientos repetitivos (para ver la sinergia tras varias repeticiones). Hacerlo en activo, en pasivo y resistido.

MANO Y MUÑECA – PRUEBAS ESPECIALES Signo de Tinel (Muñeca) – Percutir sobre nervio mediano y ver si existe parestesia en la mano. Test de Wartenberg (separación meñique) – Dificultad para aproximar o separa el meñique por disfunción nervio cubital. Test de Murphy (semilunar)– Flexión con mano cerrada para ver cómo se arquea. Busca analizar si hay algún problema o deformidad en el semilunar o hueso grande (pertenece al eje de la mano). Test de Phalen (palmas juntas) – Analizar atrapamiento o alteración del nervio mediano. (Flexión palmar o dorsal mantenida de 90º, una mano en contacto con la otra) signos parentéticos el Test es positivo Test de Froment (pinza) – Analizar una posible alteración del nervio cubital si no es capaz de realizar la pinza subterminal. Test de Brunnel-Litter (extensión dedo) – Diferenciar si la causa falta de flexión interfalángicas es por la musculatura intrínseca o por la cápsula articular. Si no puede flexionar problema capsular Test de Allen (compresión arterial) – Comprobar irrigación de la mano.

Test de Quervain o Finkelstein , (atrapamiento pulgar) – Detectar tenosinovitis en tendón en abductor pulgar. Flexión cubital con puño cerrado y pulgar por debajo de los demás dedos. Hacer en recorrido mínimo y máximo, favoreciendo el deslizamiento del tendón dentro de la vaina.

CODO El codo va a ser más simple de valorar puesto que tiene una mayor estabilidad y va a hacer menos fuerza a la hora de coger un objeto.

ANTEBRAZO MÚSCULOS CARA EXTERNA

CARA POSTERIOR

Supinador largo

Abductor largo del pulgar

Supinador corto

Ancóneo

Primer radial

Extensor común de los dedos

Segundo Radial

Extensor corto del pulgar Extensor largo del pulgar Cubital posterior Extensor propio del índice Extensor propio del meñique

HUESOS ● Húmero ● Radio ● Cúbito Hay que tener en cuenta ciertas estructuras que serán más relevantes, como el surco del nervio cubital, la cúpula radial, tuberosidad bicipital, olecranon. Esencialmente los que estén relacionados con nervios o inserciones musculares, o directamente con el movimiento de la articulación.

CODO – PRUEBAS ESPECIALES Slack es el punto donde todos los tejidos blandos tienen una menor incidencia sobre la articulación, donde hay menor congruencia, dependiendo más la estabilidad de la congruencia de las superficies óseas, de manera que podemos dirigir la tensión hacia donde más nos interese. Es progresivo, variando en cada persona según el tono muscular, la patología que tiene el paciente. ● Test Varo-Valgo. ● Test del tercer dedo o Test de Maudley ➔ Identificar epicondilitis lateral en el codo. Resistir extensión tercer dedo y muñeca. Positivo si dolor. Otra opción es igual pero en flexión de codo, aunque tiene menos sensibilidad, por si duele mucho en extensión. ● Test del codo de tenista o Test de Cozen ➔ Codo pegado en flexión de 90º y pronación. Realizar extensiones con inclinaciones radiales.

● Test del codo de golfista ➔ Ver si es positiva o negativa la epitrocleitis, y después ver cuál es la musculatura afectada. Primero codo extendido, y si no es capaz de aguantarlo, codo flexionado en 90º y en supinación, realizando flexión con inclinación cubital ligeramente sostenida. Para ver si es el músculo que pensamos, damos caña al tendón y aumentará la sensibilidad y el dolor será más claro. Para tratar las tendinopatías, hay que trabajar el músculo en excéntrico. ● Signo de Tinel ➔ Percusión nervio cubital en extremo distal húmero, antes de llegar a fosa.

HOMBRO OBSERVACIÓN ● ● ● ●

Partes blandas Relieves óseos Bipedestación Durante la marcha

PALPACIÓN Relieves óseos: ● Coracoides (Bíceps y coracobraquial) ● Tuberosidad mayor (Se insertan los rotadores externos) ● Tuberosidad menor (Se insertan los rotadores internos) ● Corredera bicipital (Tendón del bíceps) ● Bordes y ángulos escapulares (Se insertan músculos, y analizar el ritmo escápulohumeral) ● Espina escápula ● Acrómion (Importante por el espacio bajo él) Articulaciones: ● Acromio – Clavicular (Muy importante la clavícula para movilidad escápula) ● Escápulo – Torácica ● Gleno – Humeral ● Esterno – Costo – Clavicular Partes blandas: ● Deltoides ● Pectoral mayor ● Surco deltopectoral ● Pectoral menor ● Supraespinoso ● Infraespinoso ● Redondo mayor y menor ● Dorsal ancho

EXAMEN DE MOVIMIENTOS ACTIVOS ● ● ● ● ●

Rot. Int. Y ext. ABD – ADD (Vertical y horizontal) Flexión – Extensión Circunducción Protracción y retracción escapular

● Elevación en plano escapular, en flexión y en ABD Se harán movimientos combinados, repetitivos y posiciones mantenidas.

EXAMEN DE MOVIMIENTOS RITMO ESCÁPULO-HUMERAL FASE 1

FASE 2

FASE 3

Húmero

30º ABD

Escápula

Mov. Mínimo.

Clavícula

0-5º Elevación

Húmero

40º ABD

Escápula

20º rotación, mínima protección

Clavícula

15º Elevación

Húmero

60º ABD, 90º Rot. Ext.

Escápula

30º Rotación

Clavícula

30º-50º Rot. Post. 15º Elevación

EXAMEN DE MOVIMIENTOS PASIVOS El único movimiento exclusivamente pasivo será la decoaptación. Hacer en posición anatómica De cara a decoaptar, en este caso se puede hacer traccionando desde el extremo distal del antebrazo, teniendo la articulación del codo por medio, siendo esto poco habitual, pues normalmente la decoaptación se realiza sin otra articulación de por medio. El slack en el hombro aparece prácticamente en la posición anatómica, teniendo que alcanzar rangos máximos para estar en no slack. Los movimientos de la escápulo-torácica son los más relevantes de los movimientos pasivos, especialmente, elevación y descenso puro de la escápula y decoaptación de ella.

EQUIVALENCIAS EN ISOMETRÍA AD > ABD: 50-70% de la AD. AD > Flexión: 50 – 60% de la AD. AD > RI: 45 – 50% de la AD. RI > RE: 65-70 % de la RI. E > F: 50- 60% de la Ext. Abd horizontal > AD horizontal: 70 – 80% de la ABD. El porcentaje es la diferencia de fuerza del primer movimiento respecto del segundo. Músculos aproximadores horizontales: Pectoral mayor, porción anterior deltoides, coracobraquial y porción corta bíceps. Músculos separadores horizontales: Tríceps, porción posterior deltoides, dorsal ancho.

VALORACIÓN FUNCIONAL ● PRO: Patient Report Outcome (Cuestionarios) ➢ Específicos: DASH, SPADI, ASES. ● Test funcionales: ➢ Llevar alimento a la boca ➢ Peinarse ➢ Aseo perineal ➢ Ponerse una camiseta ➢ Manos detrás de la cabeza Nos permiten valorar si podemos realizar actividades de la vida diaria que es lo realmente importante, y lo que hay que valorar en caso de mal funcionamiento, y no tanto la valoración analítica del movimiento puro.

TEST FUNCIONALES ● Test de los Escalenos o de Aldson: Para ver atrapamiento del plexo o del paquete vascular. Tiene mucha variabilidad, dependiendo de dónde queramos ver si hay atrapamiento a lo largo del desfiladero torácico (síndrome del mismo nombre). En sedestación, cabeza inclinada a contralateral, para tensar el escaleno anterior y el medio, entre los cuales están el plexo y el paquete vascular. ● Test de Yegerson (codo pegado, hacia fuera ): En sedestación, pronación completa. Se realiza una supinación + rotación externa, con el fin de comprobar si existe una tendinopatía de la porción larga del bíceps, y el estado de los ligamentos de la art. Glenohumeral. Positivo si siente dolor o si se escucha chasquido. Ponemos dedos en el tendón cuando el dolor no es muy exagerado, para detectarla prematuramente. ● Test de Jobe (dedo abajo): 90º abducción, ligera aproximación horizontal y rotación interna. Intentamos empujar hacia abajo y el paciente hace resistencia. Reducción espacio subacromial. Comprobamos, de esta manera, el tendón del supraespinoso y la bursa. Si da positivo, luego habrá que ser más específico para concretar si es el supra o si es bursitis. ● Test del subescapular o de Gerber: Rotación interna por detrás de la espalda, resistiendo la separación de la mano de la espalda (1º, concéntrico) o empujando la mano hacia la espalda y que el paciente aguante (2º, excéntrico + potente). ● Test de Neer (Desfile): Analiza el espacio subacromial principalmente, para ver posibles desgarros o bursitis. Rotación interna, abd y aproximación horizontal. Terapeuta limita la escápula, empujándola, para que no compense. Se puede realizar una elevación o flexión completa del brazo para verificar el test y posible aparición de dolor. ● Test de Hawing-Kennedy (rotación interna forzada): Partiendo de flexión de 90º + flexión de codo 90º, se fuerza la rotación interna, para ver si existe un atrapamiento del espacio subacromial, atrapándose tendón del supra o de la porción larga del bíceps, o si existe bursitis. Se hace en flexión porque el espacio subacromial se reduce más que en abducción. ● Test de Patte (¡alto!!): Para el tendón del infraespinoso, comprobando también redondo menor y supraespinoso (Rotadores externos). Abducción de 90º, se limita movimiento de la escápula con la otra mano. Rota externamente, primero de forma pasiva y después de forma activa, resistiéndolo. ● Test de Dawbarn o de la bursa subacromial : Tocamos bursa y dolería, abducimos pasivamente y, al meterse el deltoides por medio, dejaría de doler.

● Test del supraespinoso: Si desde abducción, al ir aduciendo (ADD) y llegar a 30º, el brazo se cae, es que está roto el músculo. Si cae pero de manera frenada es que el músculo, aunque limitado, está....