Otite Media Aguda - Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria PDF

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O t it e Mé dia Aguda ( O MA)E pide m iolog ia Infecção bacteriana mais frequentemente diagnosticada em pacientes pediátricos. Razão mais comum de prescrição de antibióticos. Considerada uma doença da 1ª infância. Pico de incidência: entre 6 e 9 meses de idade. Estudos indicam que: até 1 ano, mais d...

Description

Otite Média Aguda (OMA)

Epidemiologia • Infecção bacteriana mais frequentemente diagnosticada em pacientes pediátricos. • Razão mais comum de prescrição de antibióticos. • Considerada uma doença da 1ª infância. • Pico de incidência: entre 6 e 9 meses de idade. • Estudos indicam que: até 1 ano, mais de 60% das crianças tiveram 1 episódio de OMA e 17% tiveram pelo menos 3 episódios. • Quanto < idade do 1º episódio de OMA, > chance de recorrências. • Líquido na orelha média após OMA é observada em 40% das crianças após o 1º mês da doença, 10 a 25% após 3 meses. • Essa complicação é de importante diagnóstico, já que está associada à perda auditiva condutiva, podendo estar relacionada com o atraso no desenvolvimento da linguagem e mau rendimento escolar.

Objetivos • Melhorar acurácia do diagnóstico de OMA. • Melhorar manejo da OMA. • ⬇ utilização de antibióticos para tratamento de miringite e otite média com efusão (OME). População Alvo Crianças de 2 meses a 12 anos de idade com sinais e sintomas de OMA. População Excluída • Crianças com alterações craniofaciais. • Crianças com imunodeficiências ou doenças sistêmicas graves. • Crianças com doenças genéticas. • Crianças hospitalizadas. • Crianças com timpanostomia. Incidência nas UPAs

Fatores de Risco 1. Tabagismo passivo; 2. Frequência a creches; 3. Sexo masculino; 4. Aleitamento materno por menos de 3 meses; 5. História familiar positiva; 6. Período de outono/inverno; 7. Posição inadequada para mamar; 8. Uso de chupetas além do 6º mês de vida. Age ntes Mais Frequentes 1. Streptococcus pneumoniae (40%); 2. Haemophilus influenza não tipável (25%); 3. Moraxella catarrhalis (10%); 4. Streptococcus do grupo A (2%); 5. Staphylococcus aureus (2%). • Principais patógenos bacterianos causadores da OMA permanecem os mesmos das últimas 2 décadas, mesmo após a introdução das vacinas pneumocócicas, e são similares para lactentes, crianças e adultos. • Nos casos de miringite bolhosa, isola-se a bactéria em até 97% dos pacientes, sendo o pneumococo o principal agente isolado. • 20-30% dos casos: não há patógeno bacteriano identificado e presumivelmente são de etiologia viral. • A susceptibilidade do pneumococo à penicilina, em nosso meio, é ⬆. • Algumas cepas de H. influenza são produtoras de β-lactamase, porém estudos recentes mostram que 58 a 82% dos H. influenza são susceptíveis a amoxicilina. • Até 19% dos pacientes com infecção por pneumococo e 48% por H. influenza que não são tratados com antibióticos, apresentam clareamento da infecção em 2 a 7 dias. • 75% pacientes identificados com M. catarrhalis apresentaram resolução da doença mesmo após o uso de amoxicilina, antibiótico para o qual não é sensível. Fatores Relevantes • Desafios apresentados no manejo da OMA: 1. Habilidade em se fazer um diagnóstico de certeza; 2. Falta de fortes evidências em relação à eficácia do tratamento com antibióticos. • Para a decisão de utilizar antibióticos, deve-se considerar: 1. História natural de resolução espontânea da OMA; 2. Risco de ⬆ das taxas de resistência bacteriana; 3. Possibilidade de evolução com complicações (meningite, mastoidite, paralisia facial, otite média com efusão, etc). • O surgimento de cepas bacterianas ⬆ resistentes aos antibióticos mais comumente utilizados é uma grande preocupação em todo o mundo e a prescrição inapropriada dos mesmos tem papel fundamental nesse cenário. • Esse fato, associado ao custo das medicações, tem chamado a atenção da comunidade médica e autoridades de saúde pública para com o uso mais criterioso dos agentes antimicrobianos. • A intenção dessa diretriz é avaliar evidências publicadas sobre o diagnóstico e manejo da OMA não complicada em crianças de 2 meses aos 12 anos; e fazer recomendações baseadas nessas evidências aos profissionais de saúde responsáveis pelos cuidados dessa população.

• A incidência de casos de OMA atendidas nas UPAs do HIAE é de aproximadamente 1,6%. • 83% dos casos ocorrem na faixa etária pediátrica. Diagnóstico Necessita dos Seguintes Achados 1. Sinais e sintomas de inflamação do ouvido médio de início agudo: 1.1. Febre; 1.2. Membrana hiperemiada; 1.3. Desconforto afetando a atividade normal ou sono, otalgia. 2. Presença de efusão do ouvido médio : 2.1. Edema/abaulamento da membrana timpânica; 2.2. Limitação ou ausência de mobilidade da membrana timpânica (MT); 2.3. Nível hidroaéreo na membrana; 2.4. Otorréia. Fatores Considerados no Tratamento com Antibióticos 1. Temperatura ≥ 39ºC nas últimas 48 horas; 2. Sintomas sugestivos de OMA por mais de 48 horas; 3. Estado toxêmico/ sintomas sistêmicos; 4. MT do ouvido infectado não intacta; 5. Episódio prévio de OMA nos últimos 3 meses; 6. Sinais iminentes de perfuração do ouvido infectado; 7. Coexistência de infecção bacteriana; 8. Opinião do médico de que a família não tem condições de avaliar a piora clínica da criança. Tratamento Analgésicos Orais Recomendados para todas crianças com OMA e que tenham dor: dipirona, paracetamol ou ibuprofeno. Calor local pode ser associado. Analgésicos Tópicos Pouco benefício comprovado, rotineiramente.

não

devendo

ser

Antibióticos

< 6 Meses Antibiótico rotineiramente para OMA, por 10 dias. 1ª opção: Amoxicilina 50-90mg/kg/dia, 10 dias. Para escolha da dose >, considerar: 1. Exposição recente a antibióticos (≤ 3 meses); 2. Frequência em crech e/educação infantil; 3. Perfil de resistência do S. pneumoniae na comunidade; 4. Estado vacinal. 2ª opção: Amoxicilina-clavulanato 50mg/kg/dia, 10 dias.

prescrito

Alergia a Penicilina: 1. Nafilaxia, urticária, angioedema, IgE-mediada: Azitromicina 10mg/kg/dia no 1º dia e 5mg/kg/dia nos próximos 4 dias, Claritromicina 15mg/kg/dia, 10 dias. 2. Não anafilática, não IgE-mediada: Cefuroxima 30mg/kg/dia, 10 dias. 6 Meses a 2 Anos • Antibiótico para a OMA quando associada a sintomas importantes (otalgia moderada a intensa, otalgia por mais de 48 horas, ou temperatura ≥ 39ºC), quando é bilateral, ou há otorreia. • OMA unilateral e sintomas leves (otalgia leve, por menos de 48hs, com temperatura < 39ºC) pode-se prescrever antibiótico (conforme orientação acima) ou observação clínica com reavaliação em 48-72 horas, e analgésicos, considerando que em 80% dos episódios de OMA a resolução espontânea ocorre em 2 a 7 dias, e não há > risco de complicações com essa medida.

6. Educação dos pais: 6.1. Posição ao mamar (sentado ou recostado com tronco e cabeça elevados); 6.2. Desencorajar o uso de chupetas após o 6º mês de vida; 6.3. História natural da OMA (incluindo ⬆ taxa de resolução espontânea); 6.4 Seguimento das prescrições; 6.5. Secessidade de reavaliações; 6.6. Risco de OME. Fluxogramas Tratamento Inicial da OMA

> 2 Anos • BEG: opção de tratamento deve ser discutida com a família, considerando que em 80% dos episódios de OMA a resolução espontânea ocorre em 2 a 7 dias. • Se iniciado somente o uso de analgésicos, uma reavaliação deve ser garantida em 48-72 horas, caso não haja melhora. • Tratamento com antibiótico deve ser introduzido se após 48-72 horas os sintomas não se resolverem ou ocorrer piora. • Antibióticos recomendados são os mesmos já orientados, porém a duração do tratamento é de 5-10 dias. • Recomendado para crianças > 2 anos de idade com OMA e REG o tratamento imediato com antibioticoterapia, 5 a 10 dias. Observação • Recomendado para crianças com OMA recorrente com menos de 1 mês do 1º episódio ou que fez uso de antibióticos por outras razões no último mês e que apresenta OMA atual, a introdução de antibiótico alternativo à amoxicilina. 1ª opção: Amoxicilina-clavulanato 90mg/kg/dia amoxicilina e 6,4mg/kg/dia clavulanato, na formulação 14:1, 10 dias. • Não há evidências para prolongar ou utilizar antibióticos profiláticos em OMA recorrente. • Não é recomendada outra terapia para OMA: anti-histamínicos, corticoides, descongestionantes, antibióticos tópicos e antiinflamatórios não hormonais. Conduta na Evolução Recomendações par a Seguimento • Recomendado que quando houver falha no tratamento inicial (após 48-72 horas de amoxicilina), seja introduzido antibiótico alternativo. 1ª opção: Amoxicilina-clavulanato 90mg/kg/dia amoxicilina e 6,4mg/kg/dia clavulanato, na formulação 14:1, 10 dias. Crianças com Vômitos ou que Não Toleram Antibióticos Via Oral: Ceftriaxone 50mg/kg/dia IM, dose única diária, 3 dias. Alergia a Penicilina: 1. Anafilática, IgE-mediada: Clindamicina 30mg/kg/dia, 10 dias. 2. Não anafilática, não IgE-mediada: Ceftriaxone 50mg/kg/dia IM, dose única diária, 3 dias. • Pacientes tratados com Amoxicilina-clavulanato, 3 dias e que não apresentarem melhora, introduzir Ceftriaxone, 3 dias consecutivos. • Se sintomas de OMA persistirem, timpanocentese está recomendada para a pesquisa bacteriológica do agente. • Recomendado que o paciente seja reavaliado após 4-8 semanas do diagnóstico para certificar-se da resolução do quadro ou persistência de líquido na orelha média. • Avaliação otorrinolaringológica: 1. Mais de 3 episódios de OMA em 3 meses; 2. Mais de 4 episódios de OMA em 12 meses; 3. Presença de líquido na orelha média (OME) após 3 meses do episódio agudo e com alteração da audiometria; 4. MT retraída e/ou com perfuração mantida por 6 semanas. 5. Presença de complicações: mastoidite, paralisia facial, déficit auditivo, etc. Recomendações para Pr evenção 1. Recomendar vacina pneumocócica conjugada, de acordo com calendário vacinal; 2. Recomendar vacina para influenza anualmente; 3. Lavagem das mãos; 4. Estimular aleitamento materno; 5. Condenar o tabagismo passivo;

Medida de Qualidade 1. Não prescrição de antibiótico para otite viral. 2. Não prescrição de outra terapia para OMA: anti-histamínicos, corticoides, descongestionantes, antibióticos tópicos e antiinflamatórios não hormonais....