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ESCLEROSE MÚLTIPLA Definição: doença desmielinizante do SNC, de mecanismo inflamatório autoimune, acometendo, sob a forma de lesões características chamadas de “placas”, a substância branca do cérebro, tronco encefálico, cerebelo, medula espinhal e, tipicamente, o nervo óptico. Epidemio  

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A esclerose múltipla é um dos distúrbios neurológicos mais comuns, afetando cerca de 300.000 pacientes nos EUA, e sua maior incidência é em adultos jovens Os sintomas iniciais em geral começam antes dos 55 anos, com um pico de incidência entre 20 e 40 anos; as mulheres são cerca de duas vezes mais afetadas que os homens. Medcurso: mais comum em mulheres brancas (2:1) na faixa etária de 35-50 anos.SURTO-REMISSÃO PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA: NÃO TEM PREDISPOSIÇÃO DE GÊNERO Estudos epidemiológicos mostram que a prevalência da doença aumenta em locais mais distantes do equador e não existe alto fator de risco para a doença entre as latitudes 40oN e 40oS. Uma predisposição genética é sugerida por estudos com gêmeos, pela ocorrência familiar ocasional e pela forte associação entre a doença e alelos HLA específicos (HLA-DRB15:01 e HLA-DRB1*15:03). Os alelos de IL2RA (gene do receptor a da interleucina-2) e IL7RA (gene do receptor a da interleucina-7) também foram propostos como fatores de risco hereditário para esclerose múltipla.

Fisiopatologia: agressão inflamatória autoimune (geralmente linfócitos T) sobre a bainha de mielina dos axônios do SNC. Lembre-se de que quem sintetiza mielina no SNC são os oligodendrócitos, enquanto a síntese de mielina no sistema nervoso periférico fica a cargo das células de Schwann! 

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A perda da mielina envolve perda de fatores tróficos produzidos por essa camada protetora, levando à degeneração axonal permanente (o que explica porque após alguns anos as sequelas da EM acabam se tornando irreversíveis). Infecção viral ou outros fatores desencadeantes podem promover a entrada de células T e anticorpos no sistema nervoso central por uma interrupção da barreira hematoencefálica. Isso leva a um aumento da expressão de moléculas de adesão celular, metaloproteinases da matriz e citocinas pró-inflamatórias. Essas moléculas trabalham em conjunto para atrair células imunológicas adicionais, degradam a matriz extracelular auxiliando sua migração e ativam as respostas autoimunes contra vários antígenos

Achados clínicos Sintomas iniciais ou de apresentação 

Queixas iniciais comuns são fraqueza focal, dormência, distúrbio de marcha, formigamento ou instabilidade em um membro; perda súbita da visão ou visão borrada em um dos olhos (neurite óptica);

diplopia; desequilíbrio ou um distúrbio da função vesical (urgência urinária ou hesitação). NEURITI RETROBULBAR SINAL DE LEMIT: OCCORRE NA MIELOPATIA, REFERE DOR IRRADIADA NO TRAJETO DA COLUNA. Tais sintomas, frequentemente, são transitórios, desaparecendo em alguns dias ou semanas, apesar de um déficit residual poder ser encontrado durante um exame neurológico cuidadoso. Alguns pacientes apresentam paraparesia espástica aguda ou gradualmente progressiva e déficit sensorial; isso deve levantar suspeita sobre a possibilidade de uma lesão estrutural subjacente, a menos que o exame clínico forneça evidências de uma doença mais disseminada.

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Evolução subsequente: Pode existir um intervalo de meses ou anos após o episódio inicial, antes do aparecimento de novos sintomas neurológicos. É possível que se desenvolvam sintomas novos, ou que os sintomas anteriores recorram e progridam. Recaídas podem ser de desencadeadas por infecção e, em mulheres, são mais prováveis nos três primeiros meses após o nascimento de um filho (mas são reduzidas durante a gestação em si). Um aumento na temperatura corporal pode causar deterioração transitória em pacientes com um déficit fixo e estável (fenômeno de Uhthoff). Com o tempo – e após várias recaídas – o paciente pode se tornar cada vez mais incapacitado por fraqueza, rigidez, distúrbios sensoriais, instabilidade de membros, comprometimento visual e incontinência urinária.

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Investigações O líquido cerebrospinal (LCS) costuma ser anormal, com leve linfocitose ou aumento leve da concentração de proteínas, em especial quando examinado logo após uma recorrência aguda. 

A eletroforese do LCS mostra a presença de discretas bandas na região da imunoglobulina G (IgG) (bandas oligoclonais) em 90% dos pacientes.

Envolvimento subclínico pode ser detectado pelas respostas eletrocerebrais evocadas, por meio de estimulação visual monocular com um padrão tabuleiro de xadrez (potenciais evocados cerebrais), estimulação monouricular com cliques repetitivos (potenciais evocados auditivos do tronco cerebral) ou estimulação elétrica de um nervo periférico (potenciais evocados somatossensoriais). A RM pode ajudar a detectar lesões subclínicas e tornou-se praticamente indispensável para a confirmação do diagnóstico. 

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Imagens ponderadas em T1 podem revelar “buracos negros”, que provavelmente representam áreas de dano axonal permanente; lesões hiperintensas também são encontradas. Imagens ponderadas em T1 e realçadas por gadolíneo podem evidenciar áreas de inflamação com degradação da barreira hematoencefálica. As imagens ponderadas em T2 fornecem informação sobre a carga da doença ou a carga da lesão (ou seja, número total de lesões), que em geral aparecem como áreas de alta intensidade de sinal.

A região do forame magno deve ser visualizada para excluir a possibilidade de uma lesão como a malformação de Arnold-Chiari, na qual parte do cerebelo e do tronco cerebral inferior está deslocada para dentro do canal cervical, produzindo déficits mistos piramidais e cerebelares nos membros. O diagnóstico de esclerose múltipla Critério de mc donald 2017 

Requer evidências de que pelo menos duas regiões diferentes da substância branca central foram afetadas em momentos distintos.

A esclerose múltipla clinicamente definida pode ser diagnosticada em pacientes com:  

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Uma evolução recorrente-remitente e sinais de pelo menos duas lesões envolvendo regiões diferentes da substância branca central. Uma esclerose múltipla provável é diagnosticada quando os pacientes têm evidência de doença multifocal da substância branca, mas apresentaram somente um ataque clínico ou têm uma história de pelo menos dois episódios clínicos típicos, com sinais de somente uma lesão isolada. Os exames de imagem podem ser usados para mostrar a disseminação ao longo do tempo, caso exista uma lesão contrastada com gadolíneo depois de pelo menos três meses do início de um evento clínico, em um local diferente daquele correspondendo ao evento inicial, ou se for encontrada uma nova lesão em T2 em qualquer momento, em comparação com um exame de linha de base, obtido pelo menos 30 dias após o evento clínico inicial.

Disseminação no espaço requer três dos itens a seguir: (1) pelo menos uma lesão contrastada com gadolíneo ou nove lesões hiperintensas em T2, caso não exista lesão contrastada; (2) uma ou mais lesões infratentoriais (ou medulares); (3) uma ou mais lesões justacorticais e (4) pelo menos três lesões periventriculares. O diagnóstico de doença progressiva primária requer, além de um ano de doença progressiva, dois ou mais dos itens a seguir: (1) RM positiva (nove lesões em T2 ou pelo menos quatro lesões em T2 com potencial evocado visual anormal); (2) duas ou mais lesões focais em T2 na RM da coluna e (3) bandas oligoclonais positivas no LCS, aumento do índice de IgG, ou ambos. 

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Quando os pacientes tiveram um único evento clínico e, portanto, não satisfazem os critérios para esclerose múltipla, deve ser feito o diagnóstico de uma síndrome clinicamente isolada (SCI). Uma RM de seguimento deve ser considerada depois de 6 a 12 meses, para determinar se ocorreram novas lesões. Tratamento: Os efeitos colaterais mais comuns dos interferons são a síndrome semelhante ao estado gripal e (no caso do interferon b-1b) as reações no local da injeção. Os outros medicamos usa secundariamente progressiva

até

entrar

na

Acetato de glatiramer em geral é bem tolerado, mas pode produzir eritema nos locais de injeção, e cerca de 15% dos pacientes apresentam episódios transitórios

de rubor, dispneia, sensação de aperto no peito, palpitações e ansiedade após as injeções. Estes três agentes são aprovados para o uso na esclerose múltipla recorrenteremitente e estão disponíveis por prescrição. Seu custo é elevado, mas deve ser avaliado em relação à redução da necessidade de cuidados médicos e à redução do tempo de trabalho perdido que segue a sua utilização.

Figolimode (0,5 mg ao dia), para reduzir as recorrências e a progressão da doença; ele também reduz a atividade da lesão e a perda de volume cerebral na doença recorrente-remitente. 

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Seu mecanismo de ação é, provavelmente, impedir que os linfócitos migrem para dentro do sistema nervoso central. Esse medicamento é bastante seguro e bem tolerado. Efeitos adversos incluem cefaleia, fadiga, dor nas costas, diarreia, infecções do trato respiratório, elevação das enzimas hepáticas, efeitos sobre a pressão arterial, edema macular – no início do tratamento –, bradicardia transitória e lentificação da condução atrioventricular. Por isso, a frequência cardíaca deve ser monitorada durante seis horas após a primeira dose, ou quando se recomeça um tratamento com fingolimode, depois que seu uso foi interrompido por duas semanas ou mais. Câncer de pele e outros cânceres também foram relatados. Natalizumabe: 4 escolha, não responde aos outros. Anticorpo monoclonal

Corticoide: O tratamento é, portanto, reservado para as crises que levam à mudança aguda na capacidade funcional, como aqueles que causam disfunção visual ou da marcha. mais comumente usado é a metilprednisolona intravenosa (1 g ao dia) durante cinco dias, seguida de prednisona por via oral (1 mg/kg/dia durante uma semana, com rápida redução nas próximas 1 a 2 semanas). TTO GERAL:  

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Exercícios e fisioterapia são importantes, mas deve-se evitar exercícios excessivos, em especial durante períodos de recorrência aguda. A fadiga é um problema sério para muitos pacientes e algumas vezes responde à amantadina ou a um dos antidepressivos seletivos inibidores da recaptação da serotonina. O tratamento da espasticidade, frequentemente, é necessário, como no cuidado vesical e intestinal agressivo. O tratamento de outros aspectos da esclerose múltipla avançada, como déficits cognitivos, dor, tremor e ataxia, em geral é menos bem-sucedido.

Prognóstico Pode-se antecipar pelo menos uma recuperação parcial de um episódio agudo, mas é impossível prever quando ocorrerá a próxima recaída. 

Características que tendem a implicar em um prognóstico mais favorável incluem sexo feminino, início antes dos 40 anos e apresentação com disfunção visual ou somatossensorial, mais do que com disfunção piramidal ou cerebelar.

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Embora seja provável que a doença resulte em algum grau de incapacidade, cerca da metade dos pacientes está somente leve ou moderadamente incapacitada após 10 anos do início dos sintomas.

SíNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ (SGB) Definição: polineuropatia inflamatória aguda, autolimitada, na maioria das vezes do tipo desmielinizante, de mecanismo autoimune pós-infeccioso. Fisiopatologia: fenômeno autoimune desencadeado por uma infecção respiratória ou gastrointestinal. Os agentes infecciosos mais relacionados são o Campylobacter jejuni (intestinal), o citomegalovírus e o EBV (respiratórios). Em cerca de 75% dos casos, pode-se detectar a infecção 1-3 semanas precedendo a doença. A patogênese provavelmente depende da imunidade humoral, já que em até 50% dos casos podem ser detectados autoanticorpos anti-GM1 (glicofosfolipídeo 1). Marcador de pior prognóstico

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Quadro Clínico: Instalação hiperaguda (horas ou dias). 

Inicia-se com lombalgia associada a disestesias (enfraquecimento ou perda de tato) nas extremidades dos membros inferiores, que se tornam paréticos ou mesmo plégicos. Portanto, ocorre uma paraparesia (perda parcial das funções motoras) ou paraplegia (motor e sensitivo), que sempre é do tipo flácida e arreflexa.

Nos dias subsequentes: 

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O comprometimento ascende para os membros superiores que, inicialmente, ficam arreflexos e então podem tornar-se paréticos ou plégicos também. Em 50% dos casos, a evolução pode acometer a face e a musculatura bulbar, levando a diparesia facial periférica, disfagia, disfonia e disartria. De 2 a 4 semanas Em 25% dos casos, há paresia da musculatura respiratória, com indicação de suporte ventilatório invasivo. O exame físico é característico: (paresia ou plegia) + arreflexia + flacidez simétrica. A sensibilidade térmica e dolorosa geralmente está preservada, mas não a proprioceptiva e a vibratória.

Na maioria das vezes, não há distúrbio vesical nem nível sensitivo. Estes últimos achados sugerem síndrome de compressão medular ou mielite transversa.   

A variante de Síndrome Miller-Fisher manifesta-se com oftalmoplegia, ataxia e arreflexia generalizada. Acomete pares cranianos Landriw guillan barré A disautonomia é uma alteração comum, mesmo nos pacientes sem outros critérios de gravidade, levando a arritmias cardíacas, sudorese e labilidade pressórica (hipotensão postural intensa, crise hipertensiva espontânea).

Diagnóstico: é dado principalmente pelo quadro clínico, às vezes necessitando da exclusão de uma síndrome medular pelo exame de imagem.

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O exame de liquor apresenta uma alteração característica: dissociação albuminocitológica (aumento de proteínas sem aumento da celularidade). Tal achado só estará presente após uma semana do início dos sintomas... Entretanto, quando a SGB estiver associada à infecção pelo HIV, pode haver pleocitose com hiperproteinorraquia! A eletroneuromiografia mostra uma polineuropatia com padrão desmielinizante na maioria dos casos

Tratamento: o paciente deve estar internado, de preferência no CTI!     

Deve-se fazer a profilaxia do tromboembolismo venoso e manter cuidados gerais com a pele (evitar escaras), suporte nutricional enteral e fisioterapia motora para evitar contraturas. A causa mais comum de óbito são as complicações pulmonares secundárias (pneumonia nosocomial, por causa do longo tempo de ventilação mecânica). As arritmias podem levar à morte súbita. O tratamento específico deve ser iniciado com uma das seguintes opções: (1) imunoglobulina IV; (2) plasmaférese. A mortalidade gira em torno de 5%. Cerca de 80% dos pacientes apresenta boa recuperação durante os próximos meses. Os corticoides não têm benefício nessa doença...

Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica (PDIC) Definição: é a “versão” crônica da SGB. Quadro Clínico: o paciente vai lentamente evoluindo com piora da força muscular, com períodos de exacerbação e remissão. O exame físico é igual ao da SGB, exceto por um comprometimento maior da sensibilidade e menor simetria. Esta pode ser uma síndrome paraneoplásica (principal: Ca broncogênico oat cell) ou pode estar associada a uma gamopatia monoclonal de significado indeterminado (em 25% das vezes). Tratamento: é diferente da SGB. Baseia-se no uso do corticoide: pulsos de metilprednisolona 6/6 semanas ou prednisona em doses imunossupressoras. A resposta costuma ser boa, com 75% dos pacientes mantendo boa capacidade funcional após alguns anos. Outras opções são: plasmaférese ou imunoglobulina IV e os imunossupressores....