Paciente laringectomizado. PDF

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Cuidados de enfermería al paciente laringectomizado.Cáncer de laringe.Tratamiento.Rol de colaboración. Complicaciones potenciales. Tratamiento enfermero....

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Cuidados de enfermería al paciente laringectomizado. Recuerdo anatomofisiológico de la laringe. La laringe forma parte del extremo superior de la traquea, situada en la parte anterior del cuello, por delante del esófago. A la altura de las 2 vértebras cervicales. Esta constituida por diversos cartílagos unidos por músculos y ligamentos. Mide de 3,8 a 5 cm.

Este esqueleto cartilaginoso protege a las cuerdas vocales y proporciona la rigidez necesaria para el paso del aire. La laringe está recubierta por una mucosa que contiene cilios vibrátiles.

La laringe se encuentra conformada por: ❖

Epiglotis: cartílago elástico que durante la deglución cubre la glotis impidiendo que el producto tragado pasado a vías respiratorias. Tiene su base en el cartílago tiroides.

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Glotis: es un esfínter formado por las cuerdas vocales.

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Tiroides: cartílago mas grande que forma la “nuez de Adán”.

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Aritenoides: cartílagos que se encuentran en la parte superior y posterior del cartílago cricoides.

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Cricoides: cartílago que está por debajo del cartílago tiroides.

Los músculos internos y externos determinan las funciones principales de la laringe: Fonación. Paso del aire por la respiración.

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Estos músculos abren y cierran la glotis y tensan las cuerdas vocales sinérgica y automáticamente.

La inervación de los músculos de la laringe se realiza a través del nervio vago (par craneal X): Nervio laríngeo superior del que se deriva el nervio laríngeo externo. Nervio recurrente o laríngeo inferior.

La laringe es una zona reflexógena donde se inician muchos reflejos vasovagales. Irritaciones mecánicas de la superficie interna de la laringe pueden determinar arritmias, bradicardia y hasta una parada cardíaca. Por eso es importante que en las intervenciones endolaringeas sea suficiente la anestesia de la mucosa. Se han de tomar precauciones en los intentos repetidos de intubación y laringoscopias de larga duración. Por ejemplo la administración de atropina bloquea los reflejos vagales.

La laringe se divide en tres zonas: Supraglotis: espacio desde el extremo libre de la epiglotis hasta las falsas cuerdas vocales o superiores. Glotis: espacio entre las cuerdas vocales verdaderas o inferiores. Es la parte más pequeña. Subglotis: espacio dede el extremo libre de las cuerdas vocales hasta el cartílago cricoides con el 1er anillo traqueal. CÁNCER DE LARINGE. Incidencia. El cáncer de laringe es el de mayor incidencia entre los de cabeza y cuello y representa el 30% de estos.

Es una enfermedad fundamentalmente masculina. La relación hombre/mujer es de 9:1. Esta incidencia está cambiando hoy en día, probablemente debido al aumento del consumo de tabaco entre las mujeres.

Estudios recientes indican que la incidencia de cáncer de la laringe en las mujeres ha pasado de 0,5 a 1,5 por cada 100.000 habitantes al año.

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La máxima incidencia se encuentra en la sexta década de la vida. Es excepcional en menores de 30 años. Etiologia. No está demostrada. Se observa en los que padecen este cáncer un antecedente como el tabaquismo y también alcoholismo. Algunos autores reconocen como único factor etiológico al tabaco, concretamente a los hidrocarburos aromáticos que se encuentran en el alquitrán. Este hecho se explica por que un 5-10% de los pacientes con cáncer de laringe desarrollan otro tumor, el carcinoma pulmonar broncogénico ocasionado por el tabaco.

El pronostico de un tumor depende del estadio en el que se encuentra al diagnosticarse y del tipo de células que lo conforman. Tipos de tumores. Microscópicamente, el 95-98% de los cánceres son carcinomas epidermoides (celulas epidérmicas aberrantes). El 59% de los casos diagnosticados son localizados, el 31% son diseminados localmente (adenopatías cervicales), el 10% producen metástasis a distancia. Manifestaciones clínicas. Los signos dependen de la localización. Pero el principal es disfonía. Tumor supraglótico. (10-15%) • Síntomas no precisos: molestias difusas (sensación de cuerpo extraño) • Disfagia. • Disfonía cuando el tumor es de gran volumen; aparece voz “en sordina”. • Disnea por aumento de volumen. • Adenopatias cervicales (inflamación de los ganglios linfáticos cervicales) Tumor glótico. (80-85%) • Se diagnostican mas pronto, ya que producen disfonía enseguida, primero intermitente y después constante. • Disnea por obstrucción de la luz glótica. • No adenopatias.

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• Al crecer puede invadir glándulas colindantes como la tiroides y paratiroides. Tumor subglótico. (0,5-1%) • Son los menos frecuentes. • Clinica silente. • Pueden manifestarse con disnea y estridor debido a la reducción de la luz laringe por la masa tumoral. • Adenopatias cervicales. Puede ser la 1ª manifestación.

Toda disfonía que persista mas de 2-3 semanas, debe ser investigada por un especialista. Lo contrario seria una imprudencia. Diagnóstico. Inspección y palpación del cuello. Palpación de los cartílagos. ¿Se mueven? Endoscopia: ➡ Fibrolaringoscopia: endoscopia de fibra óptica. ➡ Laringoscopia directa: observación directa de la laringe, se realiza a través del microscopio quirúrgico. Permite realizar pequeñas intervenciones quirúrgicas, sobre procesos benignos o biopsias. Esta técnica se le llama “microcirugía de laringe”. Exploración radiológica (TAC y RM): no sirve para el diagnostico precoz. Sirve para observar la extensión. Laringoestroboscopia: se obtiene una imagen del movimiento de las cuerdas vocales. Electromiografía: técnica de registro gráfico de la actividad eléctrica producida por los músculos esqueléticos. Biopsia: única prueba de certeza del cáncer. Tratamiento. Radioterapia. Los pacientes que presentan cáncer laríngeo en estadio precoz pueden ser tratados con radioterapia. Este tratamiento también se suele utilizar en los casos en que el paciente no puede tolerar la cirugía debido a su edad, a su estado físico o al padecimiento de alguna otra enfermedad. En algunos casos, también se puede aplicar después de la cirugía. Los principales inconvenientes de esta terapia son:

- Es un tratamiento diario a seguir en un periodo de hasta 6 semanas. 4

- La radiación sobre la piel y sobre los tejidos subcutáneos causa fibrosis de la zona que pueden producir dificultades crónicas con la deglución y el habla.

- Si fracasa la radioterapia como tratamiento, se ha de intervenir quirúrgicamente. Debido al retraso en la realización de la cirugía, esta tiene que ser más amplia.

Tiene una acción local. En tumores iniciales se preserva la voz. Junto con la cirugía antes o después. Quimioterapia. Posee una acción sistémica, es utilizada si hay diseminación a otros órganos. Se utiliza en combinación con la cirugía y/o radioterapia para reducir su volumen. Cirugía. Laringectomía parcial (LP), laringectomía total (LT) Se debe extirpar el tumor y un margen de tejido sano para evitar la formación de un nuevo tumor, en muchos casos esto provoca crear estomas. Tumores supraglóticos. De pequeño volumen: laringectomía parcial horizontal supraglótica. De gran volumen: laringectomia total. Tumores glóticos.

- Con cuerdas vocales móviles: • Cordectomía: se extrae parte o toda la cuerda vocal. Forma una cicatriz que hace de cuerda vocal. • Exfoliación de las cuerdas vocales. • Láser. • Hemiglotectomía: extirpación de cuerda vocal verdadera, falsa y parte del cartílago tiroides. • Radioterapia: conserva mejor la voz.

- Con cuerdas vocales fijas: • Laringectomia total con radioterapia. Tumores subglóticos. Laringectomía total.

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Laringectomía total

Laringectomía parcial

Se extirpa la laringe completa, desde la base lingual hasta la tráquea, perdiendo la fonación.

Se extirpa: la epiglotis, hueso hioides, cartílago tiroides, bandas ventriculares, cuerdas vocales falsas.

Se pierde la fonación y las funciones de la nasofaringe (olfato, gusto, humidificación)

Respeta la deglución, la fonación y la respiración. Se respeta la vía aérea natural.

Como la traquea no se puede suturar a la basa de la lengua, se aboca hacia el exterior, a través del orificio traquea o traqueostoma (suturando la tráquea a la piel)

Se sutura la laringe a la base de la lengua.

Se realiza una traqueotomía permanente, previa a la intervención.

Se realiza una traqueotomia previa a la intervención (estoma temporal) Se coloca una cánula de traqueotomía.

1º) Cánula de silicona + globo. 2º) Cánula de plata a medida.

No hay problemas de broncoaspiración pero hay problemas de deglución en el postoperatorio inmediato y a medio plazo.

1º) A los 4-5 días se sustituye la cánula por una cánula fenestrada que permite hablar tapando el orificio. 2º) A los 8 - 10 días se puede extraer la cánula. Se debe apreciar el correcto movimiento del tórax, de forma bilateral. Al deglutir la comida, esta puede pasar a vías respiratorias —> existe riesgo de broncoaspiración y además presentara gran dificultad de deglución al inicio de la dieta oral.

Postoperatorio inmediato de LT. El paciente será portador de: ✓

Paciente en fowler o semifowler.

✓

Varios sueros.

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✓

Sonda vesical.

✓

Canula endotraqueal.

✓

Redones.

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Vendaje en el cuello: para fomentar la inmovilización y así evitar la obstrucción de la cánula.

✓

Sonda nasogastrica. (7-10 días)

✓

Respirador. Diferencia entre traqueotomía y traqueostomia.

Traqueotomía: técnica quirúrgica que consiste en la apertura temporal o permanente de la traquea por debajo del nivel de las cuerdas vocales, para crear un acceso directo a las vías respiratorias inferiores con el objetivo de permeabilizarla mediante la introducción de un cánula. Al orificio se denomina traqueostoma.

Traqueostomía: abertura percutanea o quirúrgica que se crea en la pared anterior de la tráquea, por debajo del cartílago cricoides, con objeto de facilitar el acceso a la vía respiratoria para su control. Por esta abertura se introduce una cánula temporal o permanente de traqueostomia para mantener abierta la vía respiratoria.

Hay diversos tipos de traqueotomías que depende principalmente de las características del cuello del paciente, de la urgencia con que se precise y sobre todo de la perspectiva de temporalidad con la que se programa. Teniendo en cuenta el ultimo criterio, existen las traqueotomías temporales, que suelen permanecer días o semanas de duración y cuya técnica quirúrgica es más simple, y las traqueotomías permanentes que se suelen hacer en las laringectomías totales cuya duración puede ser larga o indefinida. Cánulas.

La cánula es un dispositivo hueco, curvado y tubular que se introduce en el estoma de la traqueotomía y tiene como objetivo mantener la vía respiratoria abierta asegurando la comunicación creada entre la traquea y la piel evitando que no se cierre por el proceso natural de cicatrización de las heridas.

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Toda cánula dispone de tres partes:

• Cánula externa: consta en el extremo próxima de unas alas con orificios laterales que sirven para fijarla alrededor del cuello del paciente con una cinta.

• Cánula interna o camisa: dispositivo que se introduce dentro de la cánula externa y que sirve para evitar la obstrucción de dicha cánula.

• Obturador o fiador: dispositivo que sirve para introducir en la cánula externa y también para tapar la cánula en las laringectomías parciales para acostumbrar al paciente a la respiración fisiológica y a la fonación normal.

La elección del modelo de la cánula varas según si pretende evitar las vías respiratorias superiores, permitir la ventilación asistida o evitar una broncoaspiración en caso de deglución. Tipos de cánulas. Cánula con globo: se utiliza con el objetivo de garantizar la hermeticidad de la ventilación mecánica asistida, prevenir la broncoaspiración. Suelen ser de policloruro de vinilo (PVC) o de silicona. La principal complicación de este tipo de cánula es que la presión ejercida por el balón sobre la pared traquea sea demasiado elevada, lo que puede provocar isquemia o ulceración de la pared. Cánula sin globo: se utiliza cuando no es indispensable la ventilación asistida y no hay ningún riesgo de broncoaspiración. Los materiales utilizados son muy variados, los mas antiguos son la plata y el acrílico rígido pero actualmente se utilizan con mayor frecuencia el PVC y la silicona flexible ya que son mejor tolerados por la mucosa traqueal.

Cánula de plata

Cánula de silicona

Cánula de polietileno

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Cánula fenestrada: permite el paso del aire por las vías respiratorias superiores. Cuando se tapa el orifico de salida o la válvula de la que están provista, el aire penetra en la tráquea por la cánula durante la inspiración y pasa por las vías aéreas superiores durante la espiración permitiendo la fonación. Los materiales utilizados son del mismo tipo que el de cánulas no fenestradas.

Rol de colaboración. CP: Hemorragia s/a dehiscencia de sutura. Esta complicación es común a cualquier tipo de cirugía. La hemorragia postoperatoria suele aparecer durante las primeras 24 horas y es más frecuente la hemorragia venosa que la arterial. El tratamiento medico consiste en realizar un taponamiento, pero si esto fracasa será indispensable realizar una nueva cirugía para conseguir la hemostasia.

Objetivo: detectar precozmente signos y sintomas de hemorragia. Actividades:

• Controlar contenido del drenaje. • Control del aposito quirúrgico. • Inmovilizar la zona de intervención durante las primeras 24 horas. • Controlar las constantes vitales. CP: Fístula traqueoesofágica, ulceración pared traquea y necrosis s/a isquemia de la pared traqueal. Estas complicaciones no son muy frecuentes pero aparecen por una inadecuada presión ejercida por el balón de la cánula de la traqueotomía que puede producir una isquemia de la pared traqueal. Normalmente aparece en pacientes que han llevado la cánula con globo durante un periodo largo de tiempo (UCI) y ventilación mecánica.

La tos durante la deglución y los episodios infecciosos bronquiales repetidos son manifestaciones de las fístulas. Una fístula es la comunicación entre dos cavidades.

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Objetivo: controlar la presión del globo. Actividades: Control de presión del balón cánula externa c/8h con manómetro (máximo 20 mmHg o 30 cm3 H2O)

Cambiar de cánula: 1er cambio el medico y sucesivos la enfermera. Evitar riesgo de estenosis del estoma, se utilizara el menor tiempo posible para evitar el riesgo. CP: Hipoxia/ Hipercapnia s/a desequilibrios de la ventilación, perfusion y la difusión. La mayoría de estos trastornos respiratorios caracterizados por disnea y más tarde cianosis pone de manifiesto un riesgo importante que puede llevar a una situación critica del paciente. Muchas veces la causa de este fenómeno es una tapan mucoso, pero también por otras circunstancia no tan frecuentes, como la formación de tejido de granulación que obstruye la punta de la cánula u otras causas que dificulten el intercambio gaseoso.

Objetivo: prevenir la hipoxia e hipercapnia. 1. Valorar personas con riesgo. 2. Controlar el estado de oxigenación. 3. Instaurar medidas de posición: recomendar mantener una posición corporal erguida y relax que permita la completa expansión torácica al respirar. 4. Realizar fisioterapia respiratoria preventiva. 5. Administrar O2 y medicación: para aumentar el aporte de oxigeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la hemoglobina.

Objetivo: detectar precozmente signos y sintomas de hipoxia y la hipercapnia. 1. Medidas de control - frecuencia respiratoria y cardiaca (qué, como, cuando) 2. Valorar grado de fatiga. Causas - consecuencias. 3. Control del pulsioximetro. 4. Valorar nivel de conciencia —> signos de hipoxia: inquietud, ansiedad, cianosis, diaforesis. 5. Valorar ruidos respiratorios anormales y movimientos torácicos. 6. Permeabilidad vía aérea y aspecto secreciones. CP: Obstrucción de la vía aérea s/a aumento de secreciones bronquiales, flexión del cuello, formación de tapón mucoso. Es una de las complicaciones más frecuentes que puede presentar el paciente portador de una cánula de traqueostomia. El aumento de secreciones y la formación de tapón mucoso en el paciente traqueostomizado se debe básicamente a los siguientes factores: disminución de la

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efectividad de la tos, alteración funcional de la mucosa ciliar, presencia de un cuerpo extraño en la vía aérea y alteración del acondicionamiento del aire inspirado. Esta complicación puede dar lugar a una situación de urgencia ya que la afectación de la permeabilidad de la vía aérea puede derivar en fracaso respiratorio agudo.

Objetivo: evitar la obstrucción de la vía aérea.

- Mantener una posición Fowler o Semifowler del paciente. - Realizar aspiración de mucosidades (técnica estéril, entrar sin aspirar, saliendo aspirando, nunca reintroducir)

- Favorecer la tos. - Realizar correcta higiene de la cánula para evitar el taponamiento. - Cambiar la cánula interna o camisa cada 8 horas. - Dispones de cánula nueva y ambú cerca del paciente. - Humidificar el aire inspirado, hidratación, fisioterapia respiratoria. - Evitar que la ropa de la cama tape la cama. - Colocar un cojín fino o toalla enrollada a nivel de los omoplatos. - Realizar hieren bucal. Objetivo: identificar precozmente signos y síntomas de la obstrucción de la vía aérea.

- Valorar dificultad respiratoria: disnea, taquipnea, agitación, músculos accesorios, disminución sat O2.

- Alteración de la conciencia. - Coloración de la piel y mucosas. CP: Infección (del estoma y respiratoria) s/a cumulo de secreciones bronquiales. La traqueotomía es un orifico artificial muy susceptible a la invasión de gérmenes. La perdida de la principal barrera de defensa (la piel), conjuntamente con la presencia de mayor producción de secreciones bronquiales, aumenta este riesgo. Los cuidados regulares, junto con la asepsia rigurosa, permiten disminuir la frecuencia de las infecciones, que precisan un tratamiento antibiótico.

Objetivo: prevenir la infección. Actividades:

- Cura del estoma 3 veces al día y apositos. - Control drenaje y cura de los mismos. - Cambio cánula externa c/5-7 días según protocolo. Si hay infección será c/día. - Cambio canula interna o camisa c/8h. 11

- Aspiración d secreción traqueo-bronquiales s/p. - Mantener apositos limpios y secos. Objetivo: Detectar precozmente signos y sintomas. Actividades:

- Vigilar aspecto secreciones y aspiración. - Fiebre y rubor. - Vigilar aparición de signos síntomas de infección locales. CP: Broncoaspiración s/a disfuncion del mecanismo de la deglución (disfagia). La deglución es un proceso neuromuscular complejo que requiere la integridad anatómica y funcional de varios órganos. Por ello, los pacientes con cáncer de laringe sometidas a cirugía ademas de presentar alteraciones de la fonación y la respiración, también presentan alteraciones de la deglución, alterando su calidad de vida. Esta alteración se puede dar tanto en la laringectomía parcial como total, aunque el riesgo de aspiración aparece en laringectomía parcial que en la total la vía aérea y digestiva quedan separadas.

Por ello, es importante tener en cuenta aspectos relacionados con la nutrición: después de la intervención el paciente recibe nutricional enteral para favorecer la cicatrización interna en 4 o 5 tomas.

Esta nutrición se lleva a cabo a través de un sonda nasogastrica durante una o dos semanas, iniciándose esta a las 24-36 horas después de la cirugía, si no existen complicaciones. Si el...