PARÁLISIS CEREBRAL Y EL CONCEPTO BOBATH DE NEURODESARROLLO PDF

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Actualización PARÁLISIS CEREBRAL Y EL CONCEPTO BOBATH DE NEURODESARROLLO Fta. Lidia Muzaber Consultorio de Intervención Temprana, Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. Dra. Iris T. Schapira Neonatóloga, Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. Resumen Se presenta una actualización sobre parálisis cer...

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PARÁLISIS CEREBRAL Y EL CONCEPTO BOBATH DE NEURODESARROLLO Fta. Lidia M uzaber Consultorio de Intervención Tem prana, Hospital M aterno Infantil Ram ón Sardá.

Dra . Iris T. Scha pira Neonatóloga, Hospital M aterno Infantil Ram ón Sardá.

Re s ume n Se p re se n ta u n a a c tu a liza c ió n so b re p a rá lisis c e re b ra l ( d e fin ic ió n , c a u sa s, in c id e n c ia , re su m e n h istó ric o , so b re e l d ia gn ó stic o y la c la sific a c ió n ) ; e n q u é c o n siste e l c o n c e p to Bo b a th d e Ne u ro d e sa rro llo , in d ic a c io n e s y a p lic a c io n e s te ra p é u tic a s . Palab ras clave s Ne u ro d e sa rro llo , p a rá lisis c e re b ra l.

Intro d ucció n El e n fo q u e Bo b a th e s u n a te ra p ia e sp e c ia liza d a a p lic a d a a tra ta r lo s d e só rd e n e s d e l m o vim ie n to y la p o stu ra d e riva d o s d e le sio n e s n e u ro ló gic a s c e n tra le s . Fue iniciado e n Londre s e n la dé cada de l ‘40 por la Fisiote rape uta Be rta Bobath y e l Dr. Kare l Bobath 1 quie ne s e studiaron e l de sarrollo norm al, qué e fe cto producían las le sione s de l Siste m a Ne rvioso Ce ntral (SNC), y cóm o ayudar a pacie nte s e n e stas situacione s. Su h ip ó te s is s e b a s ó e n tra b a jo s d e va rio s n e u ro fisió lo go s, e n tre e llo s Sh e rrigto n 2 y Ma gn u s 3, q u e p ro d u c ía n le sio n e s e n e l SNC d e a n im a le s y lu e go o b se rva b a n lo s e fe c to s re su lta n te s. Estu d ia ro n la u n id a d m o to ra , b a se d e la fu n c ió n m o to ra (u n a n e u ro n a m o to ra y e l gru p o d e fib ra s m u sc u la re s q u e in e rva ).

Qué es la Parálisis Cerebral (PC). Evolución de la definición a través de la historia En 1862 e l c iru ja n o ortopé d ic o Willia m Joh n Little 4 pre se n tó e n Lon d re s su s ob se rva c ion e s sob re u n gru p o d e n iñ o s c o n a n o rm a lid a d e s d e l to n o m u sc u la r y d e l d e sa rro llo , d e sc rib ié n d o la s c o m o “rigid e z e sp á stic a ”. Mu c h os d e e sos n iñ os h a b ía n te n id o a n te c e d e n te s d e p a rto s p ro lo n ga d o s, p re m a tu ro s, p re se n ta Co rre s p o nd e ncia: Co n su lto rio d e In te rve n c ió n Te m p ra n a , Ho sp ita l Ma te rn o In fa n til Ra m ó n Sa rd á . Co ro n e l Nic e to Ve ga 5643 (1414) Ca p ita l Fe d e ra l. • 84 •

Rev. Hosp. M at. Inf. Ram ón Sardá 1 9 9 8 , vol. 1 7 , Nº 2

c ió n y p e lvia n a ; y/o tra sto rn o s d e l SNC c o m o e stu p o r o c o n vu lsio n e s d u ra n te lo s p rim e ro s d ía s d e vid a . De b id o a la fre c u e n c ia d e d ic h o s p ro b le m a s p e rin a ta le s, Little p o stu ló q u e lo s d e fe c to s m o to re s d e p e n d ía n d e m a n e ra d ire c ta d e d ific u lta d e s e n e l m o m e n to d e l p a rto . So ste n ía la p o sib ilid a d d e d ia gn o stic a r lo s sín to m a s d e tra sto rn o s m o to re s c e re b ra le s te m p ra n a m e n te , e n tre lo s 6 y lo s 12 m e se s d e vid a . Co m o n o e n c o n tró tra b a jo s c ie n tífic o s a n te rio re s e n q u e b a sa rse , re c u rrió a W illia m Sh a ke sp e a re q u ie n c a ra c te riza b a a u n a p e rso n a c o n a n te c e d e n te s d e a sfixia p e rin a ta l y p re m a tu re z e n e l sigu ie n te fra gm e n to d e “La Tra ge d ia d e Ric a rd o III”5: “… Yo , priva d o d e e sta b e lla pro po rció n , d e spro visto de todo e nca nto por la pé rfida Na tura le z a , de form e , e n via do a n te s de tie m po, a e ste la te n te m u n do, te rm in a do a m e dia s, y e so ta n im pe rfe cta m e n te y fu e ra de la m oda , q u e los pe rros m e la dra n cu a n do a n te e llos m e pa ro… ” (Prim e r a c to ; p rim e ra e sc e n a ) “… Qu e si tu vie ra u n h ijo, se a a bortivo, m on stru oso y da do a lu z a n te s de tie m po cu yo a spe cto con tra n a tu ra l y h orrible e spa n te la s e spe ra n z a s de su m adre, y sea ésa la herencia de su padre m alhecho!… ” (Prim e r a c to ; se gu n d a e sc e n a ) Esta o p in ió n fu e m a n te n id a d u ra n te c a si u n siglo , y ta m b ié n m u y c ritic a d a e n tre o tro s, p o r Sigm u n d Fre u d 6 q u ie n e sp e c u ló q u e la s d ific u lta d e s p e rin a ta le s e ra n re su lta d o d e a n o rm a lid a d e s p re e xiste n te s e n e l fe to. La p re gu n ta d e q u é fu e p rim e ro , e l d a ñ o c e re -

b ra l o la a sfixia se in te n tó re sp o n d e r a lo la rgo d e to d o s e sto s a ñ o s y a ú n sigu e sie n d o u n te m a c o n tro ve rtid o . Ra zo n e s p o r la s q u e h u b o n u m e ro sa s d e fin ic io n e s a lo la rgo d e l tie m p o : 1. Be a ve r (1955): d e ficie ncia ne um orom uscula r c a u sa d a p o r le sio n e s e n lo s c e n tro s m o to re s d e l c e re b ro a n te s d e n a c e r, e n la p rim e ra o e n la se gu n d a in fa n c ia . La le sió n c e re b ra l n o só lo p ro d u c e a lte ra c io n e s n e u ro m u sc u la re s sin o q u e fre c u e n te m e n te c a u sa re ta rd o m e n ta l, d e só rd e n e s se n so ria le s, c o n vu lsio n e s, a lte ra c io n e s a u d itiva s y o c u la re s y tra sto rn o s d e c o n d u c ta 7. 2. Ba x ( 1964) : tra sto rn o d e l m o vim ie n to y la p o stu ra d e b id o a u n d e fe c to o le sió n d e l c e re b ro in m a d u ro 8. 3. Be rlín (1966): d e sord e n pe rsiste n te pe ro c a m b ia n te d e la p o stu ra y e l m o vim ie n to d e b id o a u n a d isfu n c ió n m o to ra p o r d a ñ o n o p ro gre sivo e n e l c e re b ro 9 . 4. Bo b a th (1967): d e te rioro pe rm a n e n te pe ro n o in a lte ra b le d e la p o stu ra y e l m o vim ie n to q u e su rge c o m o re su lta d o d e u n d e so rd e n c e re b ra l n o p ro gre sivo d e b id o a fa c to re s h e re d ita rio s, e p iso d io s d u ra n te e l e m b a ra zo , p a rto , p e río d o n e o n a ta l o lo s d o s p rim e ro s a ñ o s d e vid a 10. 5. E. Ko n g (1965): re e m p la za e l té rm in o d e p a rá lisis c e re b ra l p o r e l d e tra sto rn o c e re b ra l d e la m o tric id a d ; n o e s p a rá lisis c o n d ism in u c ió n d e la fu e rza m o triz sin o q u e e s u n tra sto rn o d e c o o rd in a c ió n se n so m o triz. 11 De n tro d e la d e fin ic ió n d e PC se in c lu ye u n gru p o h e te ro gé n e o d e p a to lo gía s d e e tio lo gía s y a sp e c to s c lín ic o s d ive rso s, y d e p ro n ó stic o ta m b ié n va ria b le , e n fu n c ió n d e la e xte n sió n y gra d o d e a fe c ta c ió n , tra sto rn o s a so c ia d o s o n o , e tc ., p e ro re fe rid a s a u n a le sió n q u e tie n e c ie rto s ra sgo s e n c o m ú n .12 a ) Ce re b ra l: se e xc lu ye n la s le sio n e s d e l S.N. Pe rifé ric o , m e d u la re s, e tc . b ) No pro gre siva : se e xc lu ye n la s e n fe rm e d a d e s d e ge n e ra tiva s. c) Pe rsiste n te : im p o rta n te p a ra la p re visió n d e re q u e rim ie n to s te ra p é u tic o s, e d u c a c io n a le s, e tc . d ) No in va ria b le : e l c u a d ro c lín ic o e vo lu c io n a p o r la in te ra c c ió n d e p a tro n e s m o to re s p ro p io s d e la le sió n y p o r e l p ro c e so m a d u ra tivo d e l SNC, q u e p o n d rá e n fu n c io n a m ie n to n u e va s á re a s y fu n c io n e s. Ap a re c e n sign o s c lín ic o s n o e vid e n te s e n lo s p rim e ro s e sta d io s q u e p u e d e n d a r u n a im a ge n fa lsa d e p ro gre sivid a d . e ) La a gre sió n e n u n c e re b ro e n d e sa rro llo in te rfie re la m a d u ra c ió n d e l SNC a n te s q u e la fu n c ió n h a ya sid o a p re n d id a , e s d e c ir, h a y u n a re tro a lim e n ta c ió n a n ó m a la e n u n c e re b ro a típ ic o . El SNC a ú n c a re c e d e e sp e c ific a c io n e s fu n c io n a le s e n la s

d istin ta s á re a s, lo q u e o tra s p a rte s p u e d e n to m a r a su c a rgo fu n c io n e s d e la s á re a s le sio n a d a s, o vía su p le m e n ta ria s d e tra n sm isió n , e tc . Esta p la stic id a d se ría m á s e fic a z si la le sió n fu e ra fo c a l, p e ro m e n o r e n le sio n e s m á s ge n e ra liza d a s; se su p liría la fu n c ió n d e u n á re a d e te rm in a d a , a e xp e n sa s d e d ism in u ir e l re n d im ie n to glo b a l o p o r e sta b le c e r vía s d e c o n e xió n p o c o o n a d a ó p tim a s. Se gú n Ka n d e l13 la s e n fe rm e d a d e s n e u ro gé n ic a s o n e u ro p a tía s se c la sific a n e n : a ) En fe rm e da de s de la Moto-Ne u ron a : a fe cta n p rim a ria m e n te lo s c u e rp o s c e lu la re s n e rvio so s. b) Ne u ro pa tía s Pe rifé rica s: a fe c ta n p rim a ria m e n te lo s a xo n e s p e rifé ric o s. c) Mio pa tía s: p o r d e ge n e ra c ió n m u sc u la r c o n p e q u e ñ o s c a m b io s e n la s m o to n e u ro n a s o su s a xone s. Lo s s ín d ro m e s p o r le s ió n d e la n e u ro n a m o to ra s u p e rio r 14 o e n fe rm e d a d e s d e la m o to -n e u ro n a 15 c o rre s p o n d e n a tra s to rn o s m o to re s re la c io n a d o s , c o n c o m p ro m is o d e lo s s is te m a s p ira m id a l, e xtra p ira m id a l o c e re b e lo s o o u n a c o m b in a c ió n d e e llo s , s ie n d o e l m á s fre c u e n te la P a rá lis is Ce re b ra l. Algu n o s d e e sto s sín d ro m e s se d e b e n a le sio n e s c e re b ra le s e sta b le c id a s d u ra n te lo s 2 p rim e ro s a ñ o s d e vid a y n o so n p ro gre sivo s. Otro s se re la c io n a n a tra sto rn o s m e ta b ó lic o s y/o ge n é tic o s y c u ya sin to m a to lo gía sí p u e d e se r p ro gre siva . La PC e s u n a a lte ra c ión d e l m e c a n ism o n orm a l d e c o n tro l p o stu ra l o rigin a n d o u n to n o p o stu ra l a n o rm a l, u n d e so rd e n d e la in e rva c ió n re c íp ro c a d e lo s m ú sc u lo s y u n tra sto rn o s e n e l “b a c k-gro u n d ” o re tro a lim e n ta c ió n a u to m á tic a d e a c tivid a d so b re e l q u e se d e sa rro lla n la s h a b ilid a d e s. El d ia gn ó stic o p re c o z e n su s d ive rsa s fo rm a s c lín ic a s y la d ife re n c ia c ió n d e l sim p le re ta rd o d e la c o n d u c ta m o to ra y d e c o n d ic io n a m ie n to s h e re d ita rio s, c o n gé n ito s y/o a m b ie n ta le s e xige e l c o n o c im ie n to c o m p le to d e l d e sa rro llo d e la c o o rd in a c ió n m o to ra .

Incid e ncia y caus as d e PC (Ta b la s 1 y 2) La p re va le n c ia d e PC e s d e a lre d e d o r d e 2 p o r m il re c ié n n a c id o s (RN) vivo s, sie n d o m á s a lta e n lo s p a íse s n o in d u stria liza d o s. El in c re m e n to d e p re va le n c ia d e PC e s d ire c ta m e n te p ro p o rc io n a l a la d ism in u c ió n d e l Pe so d e Na c im ie n to (PN). De sd e 1960 h a a u m e n ta d o la su p e rvive n c ia d e RN d e b a jo PN (RNBPN), p o r u n a m e jo r a te n c ió n o b sté tric a y n e o n a ta l; c o in c i-d e n te m e n te h a a u m e n ta d o la p re va le n c ia d e PC. En Esta d o s Un id o s se re a lizó u n e stu d io c o la b o ra tivo so b re 38.000 RN e n tre 1959 y 1966 16. Se lo s e stu d ió p ro sp e c tiva m e n te h a sta lo s 7 a ñ o s a fin d e

Parálisis cerebral y el concepto B obath de neurodesarrollo • M uzaber y Schapira • 8 5 •

e sta b le c e r in c id e n c ia y fa c to re s d e rie sgo q u e c o n trib u ye n a la a p a ric ió n d e PC. En In gla te rra se re a lizó u n e stu d io e n tre 1966 y 1989 y c o n c lu ye ro n q u e la in c id e n c ia d e PC a u m e n tó e n lo s RNBPN e n lo s ú ltim o s a ñ o s, fu n d a m e n ta lm e n te e n lo s PN< 1000 gra m o s, c a m b ia n d o ta m b ié n e l tip o d e PC, in c re m e n tá n d o se la h e m ip le jia 17,18. En nue stro país care ce m os de datos 19; sólo algunos se rvicios hospitalarios cue ntan con e llos re spe cto a sus pacie nte s y durante cortos pe ríodos de tie m po. Tabla 1 . Tasa de prevalencia de trastornos

del desarrollo.

Re tra so m e n ta l ................................................. 2,5% Pro b le m a s d e a p re n d iza je ............................. 7,5% ADHD ................................................................... 15% (Trast. de hipe ractividad con dé ficit ate ncional) Pa rá lisis c e re b ra l ............................................ 0,3% De te rio ro visu a l ............................................. 0,06% De te rio ro a u d itivo ........................................... 0,2%

Tabla 2 . Causas de Parálisis Ce re bra l.

Pre natale s ( 44%) : 1º trim e stre : Te ra tó ge n o s. Sín d ro m e s ge n é tic o s. An o rm a lid a d e s c ro m o só m ic a s.

2º a 3º trim e stre :

In fe c c ion e s in tra u te rin a s. Pro b le m a s d e la fu n c ió n fe ta l/ p la c e n ta ria .

Trab ajo d e p arto y p arto ( 19%) : Pre -e cla m psia . Pa rto s d istó c ic o s. Pe rinatale s ( 8%) :

Se p sis. In fe c c io n e s d e l S.N.C. Asfixia . Pre m a tu re z. Niñe z ( 5%) :

Me n in gitis. Le sió n c e re b ra l tra u m á tic a . Le sió n c e re b ra l p o r in m e rsió n . Tó xic a s. Otras ( 24%)

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Otro s e stu d io s re a liza d o s e n Esta d o s Un id o s y Su e c ia 20 d e m o stra ro n la re la c ió n e n tre PC y b a jo p e so ; y p re m a tu re z y a sfixia a l n a c e r. La p re va le n c ia h a a u m e n ta d o u n p o c o e n tre 1970 y 1990, se m a n tie n e e l m ism o p o rc e n ta je a c a u sa d e m a lfo rm a c io n e s c o n gé n ita s c e re b ra le s (q u e n o c e d e n c o n la m e jo ría d e lo s c u id a d o s m é d ic o s) y m a yo r so b re vid a d e RNBPN, c o n a lto rie sgo d e PC. Al h a b e r d ism in u id o la in c id e n c ia d e ke rn íc te ru s, la PC c ore oa te toid e se h a h e c h o m e n os fre c u e n te , e n ta n to la d ip le jia e sp á stic a (re la c io n a d a c o n la p re m a tu re z) h a a u m e n ta d o . El rie sgo d e PC e stu vo a u m e n ta d o 20 ve c e s e n b e b é s c o n PN-1500 gra m o s, y 250 ve c e s e n RNT c o n a sfixia gra ve e n e l p a rto . Lo s p ro b le m a s d u ra n te e l d e sa rro llo in tra u te rin o e xp lic a n la p ro p o rc ió n m á s a lta d e c a u sa s c o n o c id a s d e PC. El rie sgo a u m e n ta a l d ism in u ir e l PN21; 40% d e lo s n iñ os c on PC tu vo c om o a n te c e d e n te s pre m a tu re z o b a jo p e so , y e n e l 25% d e e llo s se e n c o n tra ro n va rio s fa c to re s d e rie sgo . Mu c h a s e n fe rm e d a d e s y a u n tra u m a tis m o s p u e d e n le s io n a r a l c e re b ro e n d e s a rro llo y o c a s io n a r P C. Sin e m b a rgo e l 25% d e to d o s lo s c a so s d e PC a ú n n o tie n e u n a c a u sa d e fin id a .

Diagnó s tico te mp rano d e PC La de te cción te m prana de PC no sie m pre e s se ncilla ya que los signos clásicos de e spasticidad e xte nsora con e ntre cruzam ie nto de los m ie m bros infe riore s, grasp e spástico y/o m ovim ie ntos ate toide s típicos, apare ce n m ás tardíam e nte . Co n sid e ra m o s q u e so n ta n im p o rta n te s la e va lu a c ió n n e u ro ló gic a d u ra n te e l p e río d o n e o n a ta l c o m o la d e te c c ió n p re c o z p o r p a rte d e l p e d ia tra . Está n e stre c h a m e n te re la c io n a d a s la s a n o m a lía s se ve ra s e n c o n tra d a s e n e l p e río d o n e o n a ta l y lo s p ro b le m a s m o to re s q u e se p re se n ta n lu e go e n tre e l 1º y e l 5º a ñ o d e vid a 21.

Grup o s p rincip ale s e n la clas ificació n Bo b ath d e PC22 a) Espa sticida d se ve ra : la m á s fre cue nte ; por e xa ge ra d a c o -c o n tra c c ió n ; m o vim ie n to e sc a so o a u se n te ; n o h a y m o vim ie n to s in vo lu n ta rio s. El h ip e rto n o n o se m o d ific a c o n re p o so o m o vim ie n to . Ha y c o n tra c tu ra s y p e ligro s d e d e fo rm a c io n e s. La s re a c c io n e s a so c ia d a s se sie n te n pe ro n o se ve n ; la s d e b a la n c e e stá n a u se n te s e n la s p a rte s a fe c ta d a s. Po r su d istrib u c ió n p u e d e n se r: - cu a driple jia ; - h e m iple jia ; - d iple jia . b ) Espa sticid a d m o d e ra d a : se pu e d e m ove r; c on h ip e rto n o ; re a c c io n e s d e b a la n c e p a rc ia lm e n te p re se n te s; re a c c io n e s a so c ia d a s m u y im p o rta n te s y

visib le s; c o n tra c tu ra s y p e ligro d e lu xa c io n e s. Distrib u c ió n : - cu a driple jia ; - h e m iple jia ; - d iple jia . c) Atetosis: tono postural fluctuante por insuficie nte co-contracción; m uy asim é tricos, pobre control c e fá lic o y tra s to rn o s s e n s o ria le s ; m o vim ie n to s involuntarios, que se m axim izan con e l m ovim ie nto voluntario o la e stim ulación; hay re accione s de e quilibrio y e nde re zam ie nto pe ro m al coordinadas. Pue de n te ne r de form idade s, contracturas y dislocacione s. Se c la sific a n e n : - a te tosis pu ra ; - con e spa sticida d, - distonía ; - core oa te tosis. d) Ata x ia : m u y ra ra a isla d a ; c o n to n o b a jo , p o sib ilid a d d e a lgú n m o vim ie n to y c ie rto c o n tro l p o stu ra l, fa lta d e c o -c o n tra c c ió n p ro xim a l y d e se le c tivid a d , p a tro n e s in m a d u ro s q u e tie n d e n a se r to ta le s; fa lta c o o rd in a c ió n e n m o vim ie n to s fin a m e n te gra d u a d o s; c o n te m b lo r in te n c io n a l; n ista gm u s; d ism e tría ; m o vim ie n to s e sp a sm ó d ic o s; b a la n c e o d e tron c o y titu b e o d e c a b e za . Pu e d e a so c ia rse a : - a te tosis; - e spa sticida d.

El c u id a d o y la a te n c ió n e n c ó m o se m a n ip u la n y se p o sic io n a n lo s la c ta n te s d e Alto Rie sgo y/o c o n a n o rm a lid a d e s ya e sta b le c id a s d e l to n o y la p o stu ra (p re ve n c ió n te rc ia ria ) p u e d e n m e jo ra r la fu n c ió n m o to ra fu tu ra . No se tra ta só lo d e b rin d a r a p o yo e m o c io n a l a lo s p a d re s sin o m e jo ra r e l re n d im ie n to u lte rio r d e lo s n iñ o s, m in im iza n d o d é fic its. Se m a xim iza n e stím u lo s n o rm a le s p a ra lo gra r re sp u e sta s n o rm a le s, a p ro ve c h a n d o la n e u ro p la stic id a d d e l SNC. Me d ia n te lo s a d e c u a d o s c u id a d o s p o stu ra le s, s e p u e d e n p re ve n ir in m o vilid a d e s a rtic u la re s , c o n tra c tu ra s y/o d e fo rm id a d e s. Se p ro p o rc io n a n p o stu ra s sim é tric a s, c o n lo s m ie m b ro s o rie n ta d o s h a c ia la lín e a m e d ia , y d á n d o le va ria b ilid a d . Co n sid e ra n d o a l n iñ o c o m o u n c o n ju n to e n to d o s su s a sp e c to s ( su e ñ o , a lim e n ta c ió n , re sp ira c ió n , c o n ta c to c o n e l m e d io , e tc .) , se e n c u e n tra n c a m in o s fa c ilita d o re s p a ra la a p a ric ió n o e l m e jo ra m ie n to d e la s d istin ta s fu n c io n e s; se in c lu ye n m o d ific a c io n e s e n p o stu ra s d u ra n te la a lim e n ta c ió n , e l d e sc a n so , e l b a ñ o , e l ju e go , e tc . La s e xp e rie n c ia s se n so rio -m o to ra s b rin d a d a s in c lu ye n e xp o sic ió n se le c tiva a e stím u lo s tá c tile s, ve stib u la re s, p ro p io c e p tivo s, a u d itivo s y visu a le s, fa c ilitá n d o se la a u to -re gu la c ió n . So n in te rve n c io n e s te ra p é u tic a s c o n e l o b je tivo d e a u m e n ta r y m e jo ra r e l d e sa rro llo glo b a l d e l n iñ o .

¿Qué e s la Te rap ia Bo b ath? Pre ve nció n In c lu ye to d a s la s m e d id a s q u e lim ita n la p ro gre sió n d e u n a e n fe rm e d a d . La d e te c c ió n p re c o z e s u n a fo rm a d e p re ve n c ió n ya q u e id e n tific a la p re se n c ia p o sib le o e sta b le c id a d e d e svia c io n e s d e l d e sa rro llo a n te s d e q u e se a d e m a sia d o ta rd e . Ha y tre s n ive le s d e pre ve n c ión : - prim a ria : p a ra q u e n o su rja la e n fe rm e d a d , se re q u ie re a d e c u a d a c o n tro l o b s té tric o y n e o n a to ló gic o ; - se cu n d a ria : se re fie re a la d e te c c ió n p re c o z, c u a n d o a ú n n o se h a n m a n ife sta d o lo s sín to m a s; - te rcia ria : c o n lle va e l d ia gn ó stic o y e l tra...