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ANATOMIE SPÉ PETIT BASSIN

12 février 2016

Ostéologie du petit bassin La ceinture pelvienne, osseuse, porte le rachis et donc toute la partie supérieure de l’organisme. Elle comprend deux os coxaux, le sacrum et le coccyx. Elle est soutenue par les membres inférieurs. A la partie caudale il existe un appareil musculo-aponévrotique qui ferme le petit bassin en bas : c’est le diaphragme pelvien. Si ce diaphragme n’est pas fonctionnel, il peut y avoir des risques de prolapsus, des troubles de la continence et des troubles digestifs. Des hiatus permettent le passage d’éléments à travers ce diaphragme : (d’avant en arrière) l’appareil urinaire, les voies génitales, l’appareil digestif.

1) Les os Les os coxaux L’os coxal est primitivement plat et va subir une torsion lors de la croissance : c’est un os chantourné composé de 3 portions : ilion en haut, ischion en arrière, pubis en avant. Vue latérale de l’os coxal droit :

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12 février 2016

Ostéologie : Ilion (en haut) : l’aile iliaque est un os plat épaissi en haut avec la crête iliaque (L4). Il possède une ligne coxale postérieure (presque verticale) et une ligne coxale antérieure (beaucoup plus horizontale). EIAS : épine iliaque antéro-supérieure EIAI : épine iliaque antéro-inférieure EIPS : épine iliaque postéro-supérieure EIPI : épine iliaque postéro-inférieure

   

Pubis : possède une épine qui sert d’insertion au ligament inguinal. Possède une branche ilio-pubienne supérieure au foramen obturé et une branche ischio-pubienne inférieure au foramen obturé. Ischion (= grosse tubérosité ischiatique) : insertion des muscles ischio-jambiers (fléchisseurs de la jambe), on s’assoit dessus. L’épine ischiatique : est palpable lors de touchers pelviens (rectal ou vaginal) Grande incisure ischiatique : entre l’EIPI et l’épine ischiatique, traversée par le muscle pyriforme (pyramidal). Plus large chez la femme que chez l’homme. Petite incisure ischiatique : entre l’épine ischiatique et la tubérosité ischiatique. Foramen obturé : entre le pubis en avant et l’ischion en arrière, partiellement obturé par la membrane obturatrice qui laisse un passage pour le pédicule obturateur (artère, veine, nerf (L2, L3 et L4)). Il existe en avant de celui-ci le sillon obturateur qui est la marque du pédicule obturateur qui arrive vers l’avant. Acétabulum (= « bol à vinaigre ») : sphère creuse au sein de l’os coxal dans laquelle viendra s’articuler la tête fémorale (articulation coxo-fémorale = énarthrose). Il est recouvert de cartilage articulaire en périphérie. Dans la partie médiane, il n’y a pas de cartilage, c’est une partie extra-articulaire. Au-dessus de l’acétabulum on trouve une petite dépression supra-acétabulaire dans laquelle viendra s’insérer le tendon réfléchi du droit fémoral. Ligament inguinal : tendu de l’EIAS à l’épine du pubis Ligament sacro-tubéral : s’insère sur l’ilion et sur l’ischion Ligament sacro-épineux : s’insère au niveau de l’épine ischiatique. Insertions musculaires : Mus. carré des lombes : paroi postérieure de l’abdomen, s’insère à la partie postérieure de la crête iliaque. Mus. larges de l’abdomen : leurs insertions se recouvrent les unes sur les autres. Forment la paroi antérolatérale de l’abdomen (de profond à superficiel)   

Muscle transverse (insertion la plus postérieur des muscles larges) Muscle oblique interne Muscle oblique externe (insertion la plus antérieure des muscles larges)

Mus. tenseur du fascia lata : s’insère au niveau du 1/5 antérieur de la crête iliaque, tend la bandelette iliotibiale. Bandelette iliotibiale : paroi latérale du membre inférieure, s’insère sur la crête iliaque. Appartient au fascia lata (qui entoure la cuisse). 2

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Muscles fessiers : s’insèrent en éventail au niveau de l’aile iliaque Grand fessier (= gluteus magnus) : innervé par le nerf glutéal inférieur, situé en arrière de la ligne glutéale postérieure. Meilleur extenseur de la cuisse. Moyen fessier (= gluteus medius) : innervé par le nerf glutéal supérieur, situé entre la ligne glutéale antérieure et la ligne glutéale postérieure. Meilleur abducteur de la hanche. Petit fessier (= gluteus minimus) : innervé par le nerf glutéal supérieur, en avant de la ligne glutéale antérieure. Loge antérieure de la cuisse : muscles biarticulaire (passent en pont au-dessus de l’articulation coxofémorale et du genou). Innervés par le nerf fémoral. Mus. Sartorius : s’insère au niveau de l’EIAS et distalement au niveau de la patte d’oie du tibia. Traverse la cuisse de haut en bas et de dehors en dedans. Mus. Droit fémoral : s’insère sur l’EIAI. Il possède un tendon réfléchi supra-acétabulaire qui va passer audessus de l’acétabulum. Il possède aussi un tendon récurrent sur le grand trochanter. Adducteurs : se répartissent sur 3 plans (superficiel, moyen et profond) Muscle pectiné : (plan superficiel) s’insère sur le corps du pubis. Innervé par les nerfs fémoral et obturateur. Muscle long adducteur : (plan superficiel) s’insère sur le corps du pubis Court adducteur : (plan moyen) s’insère sur la partie antérieure de la branche inférieure du pubis Gracilis : (plan profond) s’insère sur la branche inférieure du pubis, muscle de la patte d’oie Grand adducteur : (plan profond), insertion plus vaste sur la branche inférieure du pubis Muscles pelvi-trochantériens : rotateurs latéraux Muscle obturateur externe : s’insère sur le pourtour du cadre du foramen obturé et la membrane obturatrice et sur le grand trochanter, doublé par le muscle obturateur interne. Muscle obturateur interne (pas dessiné ici) : son tendon fait une poulie sur la petite échancrure ischiatique. Jumeaux : supérieur et inférieur, accompagnent l’obturateur interne. Carré fémoral : (en avant du semi-membraneux), il s’insère sur la tubérosité ischiatique et sur le fémur. Muscle pyriforme (pas dessiné) : passe dans la grande échancrure ischiatique. Muscles ischio-jambiers : fléchisseurs de la jambe, s’insèrent sur l’ischion Semi-tendineux : (appartient à la patte d’oie) Biceps fémoral : s’insère entre le semi-tendineux en arrière et le semi-membraneux Semi-membraneux : plus en avant

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Vue médiale de l‘os coxal droit : Transverse

Obl. interne Obl. externe

Surface auriculaire (rails en plein)

Mus. Iliaque

Mus. Carré des lombes Tubérosité iliaque EIAS EIPS

Lame quadrilatère

EIAI

EIPI

Éminence ilio-pectinée

Ligne arquée

Mus. droit de l’abdomen

EI

Foramen obturé et membrane obturatrice i-tendineux Obturateur interne Muscle transverse du périnée Ostéologie : Crête iliaque : son bord supérieur projette en L4 Symphyse pubienne : angle de 30° chez la femme et 45° chez l’homme avec l’horizontale. Ferme en avant le cadre pubien. Surface auriculaire : surface articulaire avec le sacrum, en forme de boomerang, d’oreille, partie postérieure de l’aile iliaque. Possède un petit rail en relief, en plein, qui vient s’articuler avec le rail en creux au niveau du sacrum. Dans la concavité postérieure de cette surface auriculaire on trouve un autre relief irrégulier : la tubérosité iliaque. Tubérosité iliaque : sert d’insertion aux ligaments sacro-iliaques, stabilité de l’articulation sacro-iliaque. Foramen obturé : entre l’ischion et le pubis, obturé partiellement par la membrane obturatrice qui ménage en avant un petit foramen pour le pédicule obturateur (artère, veine et nerf obturateurs). Ligne arquée (= ligne innominée) : va de la surface auriculaire jusqu’à la partie supérieure du pubis. Elle permet de séparer en haut le grand bassin du petit basin en bas. Cette ligne arquée est la limite supérieure de la filière pelvienne, elle permettra de délimiter le plan supérieur de la filière pelvienne : le détroit supérieur (engagement de la tête fœtale).

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Insertions musculaires : Mus. Carré des lombes Mus. Transverse de l’abdomen Mus. Oblique interne Mus. Oblique externe Mus. iliaque : vaste, recouvre la face médiale de l’aile iliaque. Il a un tendon commun avec le psoas (qui s’insère sur le rachis lombaire). Ce tendon commun du psoas iliaque s’insère sur le petit trochanter, fléchisseur de hanche. Muscle obturateur interne : Muscle pelvi-trochantérien, accompagné par les muscles jumeaux. Il a deux faisceaux à angle droit, avec entre les deux une poulie ou viendra se mobiliser le tendon intermédiaire au niveau de la petite incisure ischiatique. -

un pelvien au niveau de la face médiale de l’os coxal. Ensuite son tendon se dirige vers l’arrière au niveau de la petite incisure ischiatique. un glutéal : vient s’insérer sur le grand trochanter.

Muscle droit de l’abdomen (= rectus abdominis): s’insère sur la branche supérieure du pubis Muscle releveur de l’anus : il ferme en bas la cavité pelvienne. Il possède deux faisceaux :  

Un faisceau pubo-coccygien : s’insère à la face postérieure de la branche supérieure du pubis Un faisceau ilio-coccygien : il s’insère sur un épaississement aponévrotique de l’obturateur interne.

Mus. transverse du périnée : s’insèrent à la face inférieure de la branche inférieure du pubis Semi tendineux : s’insère au niveau de l’ischion.

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Le sacrum Vue antérieure du sacrum :

Plateau supérieur

Ailerons sacrés Crête synostotique

Foramen sacré antérieur

Racines sacrées antérieures

Mus. Pyriformis

Sacrum : en cyphose, concave en avant, la base du sacrum regarde vers l’avant. Il résulte de la fusion de 5 vertèbres. La partie antérieure est lisse pour laisser libre passage au fœtus, alors que la surface postérieure possède de nombreux reliefs. -

Plateau supérieur : base du sacrum, regarde vers le haut et vers l’avant. Sa partie antérieure s’appelle le promontoire, s’articule avec le corps de L5 et est oblique vers l’avant et le bas (45°). Ailerons sacrés : correspondent à la fusion des processus transverses des 2 ou 3 premières vertèbres sacrées Foramen sacrés antérieurs : leur diamètre décroit de haut en bas Crêtes synostotiques : lignes entre les foramen sacré antérieurs, reliquat de la fusion des corps sacrés entre eux.

On ne voit pas les surfaces articulaires de S1 avec L5 car elles regardent vers l’arrière, le dedans et le haut, elles sont dans un plan relativement frontal mais se dirigent quand même vers le dedans alors que les processus articulaires des vertèbres lombaires sont plutôt sagittaux. Racines sacrées antérieures : leur diamètre décroit de haut en bas. Insertions musculaires : Muscle pyriforme : s’insère sur le pourtour des 2ème à 3ème foramen sacrés antérieurs, c’est un muscle pelvitrochantérien. Il ménage un canal supra pyriformis et un canal infra pyriformis dans la grande échancrure ischiatique. Charnu, tendu et très tendineux -

Canal supra pyriformis : passage du nerf glutéal supérieur (pour les muscles gluteus minimus et medius) Canal infra pyriformis : passage des nerfs glutéal inférieur (pour le muscle gluteus maximus) et ischiatique. 6

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Canal médullaire

Plateau sacré

Processus articulaires

Surface auriculaire

Foramen sacré postérieur

Crête sacrée latérale Crête sacrée intermédiaire

Hiatus sacré inférieur

Crête sacrée médiane Vue postérieure : Canal médullaire Plateau sacré : on ne le voit pas car il regarde vers l’avant Crête sacrée médiane : marque de la fusion des processus épineux de S1 à S4, S5 n’a pas de processus épineux, à la place on a un hiatus : le hiatus sacré inférieur. Il est apprécié par les anesthésistes, lors d’anesthésies caudales (locorégionale, on injecte à travers la peau le produit anesthésique dans le canal médullaire). Crête sacrée intermédiaire : en dehors de la crête sacré médiane, reliefs appelés tubercules sacrés postéromédiaux. Délimite en dedans les foramen sacrés postérieurs. Le muscle gluteus maximus s’insère sur la crête sacrée intermédiaire. Fusion des processus articulaires. Crête sacrée latérale : correspond aux tubercules sacrés postéro-latéraux. Fusion des processus transverses. Processus articulaires : avec L5, regardent vers le haut, vers l’arrière et vers le dedans. Surface auriculaire du sacrum : répond à la surface auriculaire de l’os coxal (même forme) Contrairement à la vue antérieure du sacrum qui est lisse, la partie postérieure du sacrum est rugueuse avec ses tubercules et ses crêtes.

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Vue de profil :

Processus articulaires Base du sacrum

Tubérosité iliaque Crête sacrée médiane Surface auriculaire (rails en creux) Foramen sacré postérieur

Crête sacrée latérale

Hiatus sacré inférieur

Base du sacrum : orientée vers le haut et vers l’avant, angle de 45° avec l’horizontale. Promontoire : partie antérieure du plateau sacré. Crête sacrée médiale : en arrière, se termine par le hiatus sacré en bas Processus articulaire : facettes qui regardent vers le dedans Surface auriculaire : articulation sacro-iliaque, rails en creux pour le sacrum (rail en plein au niveau de l’os coxal). En arrière de cette surface on trouve la tubérosité iliaque du sacrum pour l’appareil ligamentaire. Surface importante, il descend presque à la moitié du sacrum. Crête sacrée latérale : tubercules sacrés postéro-latéraux, délimitent latéralement les foramen sacrés postérieurs. Fusion des processus transverses.

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Vue supérieure :

Base du sacrum Canal médullaire

Ailerons sacrés

Surfaces articulaires Canal médullaire Ailerons sacrés : partent latéralement, surfaces du sacrum qui vont s’articuler avec l’os coxal, ils ne sont pas orientés dans plan purement sagittal mais regardent vers l’avant et le dehors. Surfaces articulaires : avec L5, regarde vers le dedans et vers l’arrière. Fait un angle de 45° avec le plan frontal. Cette articulation est plus dans le plan frontal que les articulations des vertèbres lombaires entre elles (qui sont plus dans un plan sagittal).

Coupe (vue supérieure) :

On a des racines sacrées antérieures épaisses et larges pour le plexus sacré et une petite racine postérieure beaucoup plus grêle qui sera destinée au muscle érecteur du rachis (postérieur) et au tégument de la peau du dos en regard du rachis.

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Le coccyx Vue antérieure : Processus articulaires

Processus transverse

Corps

Le coccyx est appendu à la partie inférieure du sacrum Première vertèbre coccygienne Co1 : -

processus articulaires : verticaux assez longs, surfaces articulaires orientées vers l’avant, sur le plan frontal, s’articulent avec la partie inférieure du sacrum. Processus transverses : latéraux Corps

Deuxième vertèbre coccygienne Co2 Articulation inter-coccygienne : entre Co1 et Co2, elle peut être le siège de luxations. Quand on pense à une luxation entre S5 et Co1, il s’agit en réalité le plus souvent d’une luxation entre Co1 et Co2. La luxation intercoccygienne arrive notamment lors de l’accouchement. L’articulation inter-coccygienne se consolide et devient une synostose vers 40ans, elle devient immobile.

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2) Croissance de l’os coxal Vue latérale droite : Crête iliaque

Ilion

EIAS

EIPS

Acétabulum EIPI

Point d’ossification primaire

EIAI

Point d’ossification secondaire EI

Pubis

Ischion

Quand l’embryon fait 13.5mm (42ème jour), des points d’ossification primaire apparaissent. L’os coxal correspond à la fusion de 3 os (correspondant à 3 points d’ossification primaire) : -

l’ilion : en haut l’ischion : en arrière et en bas le pubis : en avant.

Petit à petit ces points d’ossification s‘étendent et comblent la masse mésenchymateuse, pour délimiter un cartilage de croissance en Y qui apparait par la fusion des points d’ossifications primaires qui se rejoignent.

 La plus grande partie de l’acétabulum appartient à l’ischion. Ce cartilage de croissance est responsable de la croissance en volume de l’os coxal. S’il y a un problème au niveau de ce cartilage de croissance chez le petit enfant, il pourra y avoir des problèmes de croissance de l’articulation coxo-fémorale, des problèmes de symétries entre acétabulum et tête fémorale. C’est source de dysplasie avec des problèmes de boiterie et de luxation de la coxo-fémorale. Vers 13ans (fin de la croissance), des points d’ossification secondaires apparaissent, notamment au sein de l’acétabulum dans les branches du cartilage en Y : il s’agit des os acetabuli. Vers la fin de la croissance, ces points d’ossification secondaire vont se souder entre eux, cela marque la fin de la fermeture de ce cartilage en Y. 11

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Il existe d’autres points d’ossification secondaire : -

Sur l’épine ischiatique En périphérie de la tubérosité ischiatique Sur l’épine ischiatique antéro-inférieure (EIAI) Péri-acétabulaire : anneau cartilagineux qui va entourer l’acétabulum, en s’ossifiant, il permet l’approfondissement de l’acétabulum. Sur la crête iliaque  ils apparaissent plus tard, en fin de croissance et permettent de déterminer l’âge osseux.

Chez une petite fille, par exemple, le point d’ossification de la crête iliaque s’ossifie d’avant en arrière et les règles apparaissent lors de l’apparition de ce point d’ossification secondaire au début du 2ème quart (= à RISSER 2).

3) Articulations : 1. Symphyse pubienne 2. Sacro-coccygienne 3. Sacro-iliaque

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1 Vue antérieure : Détroit supérieur : formé en partie par la ligne arquée que l’on trouve au niveau de la face endo-pelvienne de l’os coxal. L3 : biconvexe car c’est la partie la plus antérieure de la lordose lombaire. Processus transverses : orientée vers le haut pour L4-L5, horizontaux pour L3. Aile iliaque : en regard de L4. Sacrum : foramen sacrés antérieurs, lignes synostotiques (vestiges de la fusion des corps sacrés entre eux) Acétabulum : orienté vers le bas, l’avant et le dehors. Epines ischiatiques : on les aperçoit à travers le détroit supérieur.

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La symphyse pubienne : Vue antérieure :

Muscle droit de l’abdomen Muscle pyramidal de l’abdomen Ligne blanche Ligament inguinal

Ligament supérieur

Épine pubienne

Ligament antérieur Branche supérieure du pubis

Fibrocartilage Ligament inférieur

Membrane obturatrice

Urètre

Branche inférieure du pubis

La surface osseuse de la symphyse pubienne est striée. Epine pubienne : insertion des ligamenst inguinaux Fibro-cartilage : plus épais en avant qu’en arrière, comble l’espace entre les 2 os pubiens (hauteur de35mm, profondeur de 15mm) Ligament antérieur : fait de 3 types de fibres obliques dans les deux sens et des fibres antérieures transverses. C’est un ligament très résistant. Ces fibres sont le fait de prolongement des tendons des muscles avoisinant, notamment des muscles adducteurs et obturateur externe. Ligament supérieur Ligament inférieur : très épais, bord inférieur tranchant, dans certains de traumatismes graves du bassin, ce bord inférieur tr...