PED PRAT 1-2 M2 - RESUMO SOB PDF

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Summary

Passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem regurgitação e / ou vômito. É normal / fisiológico aquele que ocorre várias vezes ao dia em lactentes, crianças etc., quando ocasiona POUCOS ou NENHUM SINTOMA. Representa uma doença quando causa sintomas ou complicações. A ocorrência ou não de...

Description

Karine Nunes Moreira

D

R

G

E

Doença do Refluxo Gastroesofágico •

Passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem regurgitação e / ou vômito.

•

É normal / fisiológico aquele que ocorre várias vezes ao dia em lactentes, crianças etc., quando ocasiona POUCOS ou NENHUM SINTOMA.

•

Representa uma doença quando causa sintomas ou complicações.

•

A ocorrência ou não de sinais /sintomas, depende do pH refluído, tempo do evento e resistência do epitélio esofágico

•

Obesidade

•

Fibrose cística ou displasia broncopulmonar

•

História familiar de DRGE

•

Malformação congênita do TGI alto -> hernia hiatal, hérnia diafragmática, atresia esofágica, fistula traquesofágica)

RGE RN e lactentes •

Em lactentes as regurgitações se tornam mais evidentes por vota do 2º até o 4º mês, com pico de incidência entre 4º e 5º mês. Apresenta resolução espontânea entre 12 e 24 meses de idade.

•

Em lactentes portadores da doença, a irritabilidade e recusa alimentar podem ser correspondentes da queimação retroesternal.

•

Fatores contribuintes

Patogenia •

Principal causa → relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior RTEEI o

Eventos que aumentam o número e tempo de RTEEI: Distensão gástrica > pressão intraabdominal

o

Propulsão esofágica diminuída

o

Comprimento do esôfago intra-abdominal

▪

Esforço respiratório

o

Ângulo de His aberto

▪

Compressão abdominal

o

▪

Retardo do esvaziamento gástrico

Pregueamento do fundo gástrico ausente – não permite que ele se expanda

o

Elevado número de RTEEI

o

Propulsão antroduodenal lenta

▪

Doença do refluxo gastroesofágico •

DRGE → ocorrência de eventos de refluxo que provocam sintomas digestivos ou extraesofágicos de maior magnitude → acarretam alterações na qualidade de vida ou leva ao aparecimento de esofagite péptica.

•

Diagnóstico é basicamente clínico. Não existe exame padrão-ouro.

•

Lactentes com sintomas leves ou nenhum sinal de alerta → NENHUM tto medicamentoso

•

Lactente e crianças menores com sintomas da doença -> terapia não farmacológica, devido a falta de medicamentos com eficácia comprovados, EXCETO nos casos mais graves.

Grupos de risco •

Crianças com comprometimento neurológico

•

Prematuros

•

60 a 70% dos lactentes < 6 meses apresentam sintomas de RGE → 5 a 10% desses lactentes podem desenvolver DRGE

Karine Nunes Moreira •

Diagnóstico diferencial com estenose hipertrófica do piloro

•

Ângulo de His

•

Comprimento esôfago intra-abdominal

•

T ½ do esvaziamento gástrico – área antral pré e pós prandial

•

NÃO RECOMENDADO USUALMENTE PARA ESTUDO DO RGE

•

Alta sensibilidade e baixa especificidade

pHmetria esofágica de 24 horas •

•

Esofagite de refluxo → dor epigástrica, dor precordial, queimação retroesternal, choro excessivo, irritabilidade, sono agitado, hematêmese, melena, sangue oculto positivo nas fezes, anemia, disfagia, odinofagia, recusa alimentar e desnutrição. Alterações neurocomportamentais → distúrbios do sono, irritabilidade, Síndrome de Sandifer (postura anormal da cabeça, com torcicolo, em crianças neurologicamente normais, na presença de esofagite de refluxo).

•

Quantifica o número e duração de refluxos ácidos

•

Correlaciona evento refluxo – presença de sintoma

•

Avalia sintomar extradigestivos da DRGE

•

Pesquisa de RGE oculto

•

Avaliação da resposta ao tratamento clínico em paciente portador de esôfago de Barret ou DRGE de difícil controle

•

Avaliação pré e pós-operatória do paciente com DRGE

•

Limitações

Diagnóstico •

História clínica + exame físico

•

Função dos exames complementares: •

o

NÃO evidencia refluxos fracamente ácidos ou alcalinos

o

Principalmente em lactentes tamponados pela refeição láctea

Documentar presença de RGE e os sintomas

o

Avaliar eficácia do tto

o

Regurgitações frequentes

o

Excluir outras condições

o

Períodos de choro

o

Desconforto nas mamadas

o

Arqueamento de tronco ▪

Rx-EED •

Detecta anormalidade anatômicas do trato digestivo

•

NÃO diferencia o refluxo fisiológico do patológico

Cintilografia no RGE

refluxos

Em lactentes

o

Exame radiológico esôfago-estomago-duodeno

->

Maioria dos eventos são NÃO ácidodependentes

Impedanciometria esofágica intraluminal •

Detecta o movimento retrogrado de fluidos, sólidos e ar no esôfago, para qualquer nível, qualquer quantidade e independente do pH.

•

Alimento com Tc99

•

Visualizar apenas episódios em período pós prandial – 30 min

•

Observar concentração do radiotraçador nos campos pulmonares – 1 e 24 h

•

Quantifica os episódios de RGE e correlaciona com sinais e sintomas

•

Tempo de esvaziamento gástrico

•

Detecta refluxo ácido e não ácido

•

Analisa o material refluído

Impedancio-pHmetria esofágica de 24 horas

USG •

Não diferencia o refluxo fisiológico do patológico

Manometria esofágica

•

Número de refluxos durante o período pós prandial – 15 min

•

Avalia a motilidade do esôfago

Karine Nunes Moreira •

Pacientes que apresentam quadro sugestivo dismotilidade -> sintomas de disfagia e odinofagia.

de

•

Útil em pacientes que não responderam a supressão ácida e que tem EDA negativa.

•

90% dos casos de esofagite erosiva na infância são detectados acima de 2 anos de idade

•

Esôfago normal -> NÃO excluir a possibilidade de DRGE – margem de erro de 30%

•

Alterações endoscópicas como mucosa esbranquiçada e alteração no padrão vascular são SUBJETIVAS e INESPECÍFICAS

Prevenção da recorrência da doenças e suas complicações

•

Preconizado para TODOS os portadores de DRGE e RGE, independente da gravidade. o

Não usar roupas apertadas

o

Troca de fraldas antes das mamadas

o

Evitar o uso de fármacos que exacerbem o refluxo

o

Evitar tabagismo – induz o REEI

•

Orientação postural -> posição supina para dormir

Só se considera esofagite endoscópica quando há lesões na MACROSCOPIA.

•

Orientação nutricional

•

Ausência de esofagite NÃO EXCLUI a DRGE

•

Alguns pacientes tem EDA negativa

Avaliação histológica Alongamento das papilas e hiperplasia da camada basal o

o

Quadro sintomatológico – primeiros meses de vida – lactentes alimentados com formula a base de leite de vaca

o

Regurgitações excessivas

o

Vômitos ocasionais

o

Choro excessivo e arqueamento do tronco

o

Algum grau de desaceleração do ganho ponderal

Biopsia endoscópica ▪

Observa tecidual

seceridade

da

▪

Ausência de sinais não exclui possibilidade de DRGE

▪

Intervenção MEDICAMENTOSA

▪

Iniciar fórmula AR - antirregurgitação e não-RGE

▪

Observar resposta em 2 a 4 semanas

agressão

▪

Analisa outras causas de esofagite

▪

Monitora o aparecimento do esôfago de Barret

Teste terapêutico empírico com supressão ácida Crianças maiores e adolescentes, COM sintomas típicos, SEM sinais de alerta, podem ser submetidos a um teste empírico com IBP, durante 4 semanas, podendo estender esse tempo para 12 semanas, se houver melhora clínica.

•

Sintomas típicos → azia, dor epigástrica em queimação, tosse crônica, náuseas, regurgitações, dor torácica e dispepsia.

•

NÃO HÁ EVIDÊNCIAS para indicar um teste terapêutico em crianças menores.

inicial

NÃO

Fórmulas AR •

•

o

Não são suficientes para o diagnóstico

o

•

Cicatrização das lesões teciduais

Tratamento conservador não medicamentoso

Endoscopia digestiva alta

•

o

•

•

Fórmula AR amido digerível o

Adição de amido de milho, arroz, batata (1,8 a 2,3 g / 100 kcal)

o

67 kcal / 100 ml

Fórmula AR amido não digerível o

Goma de jataí 0,4 g / 100 kcal

o

Adição proporcional de dextrinomaltose 67 kcal / 100ml

Resultados esperados o

Redução do volume das regurgitações

o

Redução do número de regurgitações / vômitos

o

Incremento de peso corpóreo

o

Promover crescimento e ganho de peso adequados

Quadro sintomatológico – primeiros meses de vida – lactentes em aleitamento materno

o

Regurgitações excessivas

Alívio dos sintomas

o

Vômitos ocasionais

Tratamento •

Objetivos do tratamento: o o

Karine Nunes Moreira o

Choro excessivo e arqueamento do tronco

o

Algum grau de desaceleração do ganho ponderal ▪

Correção de erros na técnica de amamentar

▪ ▪

o •

Antiácidos antiH2 o

Inibe a secreção ácida

Retirar LV da dieta materna

o

Age sobre a secreção noturna

Observar resposta em 2 a 4 semanas

o

Fraca ação sobre produção ácida induzida pela alimentação

o

Taquifilaxia

o

Eficácia para esofagite erosiva em 60-70%

o

Prescrito junto aos IBP

o

Coadjuvante na inibição ácida noturna

o

Efeitos colaterais -> sonolência, irritabilidade, cefaleia, tonturas e balançar da cabeça em lactentes.

LACTENTES que não responderam as fórmulas AR ou que em aleitamento natural NÃO responderam à retirada de LV da dieta materna •

Entrar com fórmulas extensamente hidrolisadas de proteína do soro ou da caseína pelo prazo de 2 semanas

•

Em caso de falha de resposta a fórmula → encaminhar para serviço de gastroenterologia pediátrica

•

Orientação não farmacológica •

▪

Ranitidina

▪

Cimetidina

▪

Famotidina

IBP o

Mantém o pH gástrico > 4

o

Secreção ácida / alimentação

o

Redução do volume gástrico de 24 h

o

Alta eficácia para esofagite erosiva e média/alta para não erosiva

o

Farmacodinâmica similar crianças / adultos

o

Crianças – doses mais elevadas por kg/peso

o

Adm em jejum pela manhã

o

Eficácia depende da velocidade de metabolização hepática

Crianças maiores e adolescentes o

Fracionamento da dieta em menores volumes

▪

Omeprazol

o

Redução de peso nos casos de obesidade

▪

Lanzoprazol

o

Evitar refeições antes de deitar-se

▪

Pantoprazol

o

Evitar fumo e bebidas alcoólicas – adolescentes

▪

Esomeprazol

o

Diminuir a ingesta de frituras, alimentos condimentados, achocolatados, cafeinados

▪

Rabebrazol

•

Tratamento medicamentoso •

Efeitos colaterais

Lactentes normais, COM sintomas de RGE → tratamento conservador e avaliação para alergia a proteína do LV. o

Procinéticos ▪

Bromoprida

▪

Metoclopramida

▪

Domperidona

o

< vômitos e > esvaziamento gástrico

o

Pouca ação sobre o clearence esofágico

o

Não alteram o número de RTEEI

o

Fraca ação sobre o número de refluxos ácidos

•

Em caso de falha → encaminhar para gastroenterologista

O uso de IBP deve ser reservado para lactentes com doença induzida pelo ácido documentada, como esofagite erosiva. o

Sem doença comprovado, o balanço entre riscos / benefícios do IBPs nessa idade não é favorável

Problema atual nas prescrições de IBP • utilização em lactentes (motivo choro excessivo) • sem comprovação de ocorrência de refluxo ácido

Karine Nunes Moreira • •

utilização em doença respiratória sem comprovação de ocorrência de refluxo ácido

• •

Efeitos colaterais ocorrência em 5-10% dos casos (cefaleia, cólicas, diarreia, dor abdominal)

• • •

Sobrecrescimento bacteriano de delgado aumento da ocorrência de pneumonias alterações no metabolismo ósseo

Problemas adicionais

Tratamento cirúrgico • • • • Em

casos graves e refratários ao tratamento clínico anormalidades anatômicas hérnia esôfago de Barrett lactentes

cabe

ao

pediatra

tentar

diferenciar RGE x DRGE: •

Para correlacionar sintomas e evento de refluxo (pHmetriaou IMP-pHmetria)

•

Sintomatologia moderada a intervenção inicial deve ser não medicamentosa

•

Em lactentes com sintomatologia expressiva, a ocorrência de APLV deve ser lembrada

•

Inibição de secreção ácida nos casos mais graves após prova diagnóstica elucidativa...