Perda de Peso Não Intencional PDF

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Resumo da aula completa...

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INTRODUÇÃO À CLÍNICA MÉDICA – TERCEIRA PROVA

Perda de Peso Não-Intencional (PPNI) DEFINIÇÃO A PPNI pode ser definida como:  

Perda de 5kg ou mais que 5% do peso habitual em 6-12 meses; Perda de 5% do peso em um mês ou 10% em um período de 6 meses ou mais.

Ela é clinicamente importante porque pode refletir a gravidade de uma doença subjacente ou de uma situação clínica ainda não diagnosticada. Além disso, mesmo após ajuste para outras comorbidades, a PPNI é associada com aumento de mortalidade (RR – risco relativo – de 1,6). Ou seja, só pelo fato de estar perdendo peso, independentemente da causa dessa perda, a mortalidade aumenta. A PPNI é muito comum no idoso. 15-20% de idosos apresentam PPNI e esse prevalência pode alcançar até 27% em idosos de alto risco institucionalizados. Já a incidência depende bastante da situação clínica e da definição de PPNI, atingindo números de 1,3-8%. ABORDAGEM PARA PPNI A primeira pergunta que deve ser feita em um consultório quando alguém chega com perda de peso de mais de 5% do peso habitual ou mais de 5kg é se o paciente está perdendo peso voluntariamente (dieta, anorexia/bulimia) ou involuntariamente. ANOREXIA É uma desordem neuropsiquiátrica caracterizada por uma imagem distorcida do próprio corpo e um medo mórbido de engordar, o que leva à recusa de manter um peso minimamente normal. Além do componente psicológico, ainda existe uma influência social e familiar. Acomete não somente mulheres jovens e sua incidência vem aumentando. Apresenta alta taxa de mortalidade (4% em anoréticos tratados e 30% em situações não acompanhadas), necessitando inclusive de internação em alguns casos em que há recusa absoluta em receber qualquer tipo de ajuda. Os primeiros sinais surgem no início da adolescência, entre os 14 e os 16 anos. As alterações físicas da puberdade suscitam o início desta patologia. Para os nefrologistas é uma festa, porque todos os eletrólitos estão baixos – Carvalho, Maurício. BULIMIA NERVOSA A bulimia (bous = boi, limos = fome; fome de boi) é um distúrbio grave da alimentação que se traduz por uma espécie de delinquência alimentar. Não existe aquela recusa absoluta da anorexia em se alimentar, mas a pessoa come e logo se arrepende da alimentação excessiva. É caracterizada por momentos de voracidade alimentar alternados com exageradas restrições alimentares. É comum provocar vômito, usar laxantes e processos químicos de emagrecimento, além da prática de exercícios físicos exagerada (vigorexia – massa muscular aumentada e IMC baixo) e um medo constante em não controlar os ataques de fome. Pela acidez do vômito, pode acabar causando erosão da arcada dentária na parte posterior. Pode também haver marcas no punho resultantes de tentativas de indução do vômito.

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O tratamento tanto da anorexia, como da bulimia, é complicado e o prognóstico a longo prazo não é bom devido às recorrências constantes. A sintomatologia tanto para anorexia, quanto para bulimia nervosa inclui:       

Perda exagerada de peso em curto espaço de tempo sem causa aparente. Queda de cabelo. Peso 85% a menos do ideal para idade e altura. Recusa em participar das refeições familiares. Interrupção do ciclo menstrual, com ausência de menstruação e diminuição das características femininas. Atividade física intensa e exagerada (vigorexia). Visão distorcida do próprio corpo.

ABORDAGEM PARA PPNI (CONTINUAÇÃO) Se for involuntário, deve-se questionar sobre o apetite: 

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Aumento do apetite: diabetes mellitus (não há insulina para que a energia seja propriamente interiorizada para dentro da célula), síndromes disabsortivas intestinais como a doença celíaca (devido à uma intolerância imunológica ao glúten, faltam vilosidades intestinais para realizar a absorção de nutrientes) e hipertireoidismo (há um aumento do gasto energético basal sem acompanhar a ingesta, resultando em um balanço negativo). Diminuição do apetite: orgânico, psicossocial ou idiopático, sendo esta última frequente em 10-36% dos casos. Obs: Doença de Graves – formam-se anticorpos contra receptores de TSH na tireoide, ocasionando hipertireoidismo por hiperestimulação. Forma bócio difuso e é o único que causa exoftalmia. Irritação, nervosismo, tremor fino de extremidades, pele quente e úmida são outros achados comuns. Obs 2: Diabetes mellitus – sinal dos 4P’s: poliúria (glicose na luz tubular puxa muita água), como consequência se ingere muita água (polidipsia). Embora tenha muita glicose circulante, não consegue internalizá-la, então a pessoa continua comendo (polifagia) e, consequentemente, há perda de peso.

CAUSAS ORGÂNICAS DE PPNI COM DIMINUIÇÃO DO APETITE As 3 top: 

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Malignidade (16-36%): habitualmente detectável pela história, exame físico ou dados de rotina de laboratório. Um exemplo é a neoplasia de estômago, em que há perda de peso porque o paciente refere dor para se alimentar, ou então não há enchimento suficiente do estômago devido ao crescimento do câncer. Gastrointestinal (6-19%): é a causa não-maligna mais comum. Entre elas temos:  Doença péptica – doente não come porque sente dor;  Doenças inflamatórias intestinais ou disabsortivas – p. ex. doença de Crohn, doença celíaca;  Doença hepatobiliar/pancreática – p.ex. pancreatite crônica – há obstrução das vias pancreáticas, aprisionando as enzimas anteriormente inativas, as quais passam a autodestruir o pâncreas. Caracterizada por dor em faixa e esteatorreia, já que não há enzimas em quantidade suficiente para digerir a gordura;

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 Problemas bucais – p. ex., paciente recebe alta da UTI, onde estava entubado e a família esquece de levar a prótese dentária dele ou então não devolvem para ele, impedindo que o paciente se alimente corretamente na enfermaria. Endócrinas (4-11%): diabetes mellitus, doenças da tireoide e insuficiência adrenal (causa perda de peso pela diminuída produção de cortisol). Obs: Nódulo de Virchow – a drenagem linfática do estômago é realizada para a região do pescoço e, em caso de câncer gástrico, há o aumento de um gânglio linfático localizado na região supraclavicular esquerda.

Obs 2: Módulo Rainbow: paciente estava ictérico (amarelo), cianótico (azul), pálido (anemia), eritrostose (vermelho). É importante perguntar também perguntar sobre jugulares muito altas ou baixas e linfonodos supraclaviculares e axilares. Causas menos comuns:      

Cardiovascular (2-9%): a insuficiência cardíaca congestiva grave causa caquexia cardíaca, em que a dispneia é tão grave que o doente não consegue comer. Respiratória (~6%): DPOC – paciente apresenta ‘sinal do cotovelo’ por ficar sempre com eles apoiados em algum lugar a sua frente para respirar. Além disso, apresenta tórax em tonel. Infecções crônicas (2-5%) Doenças renais (~4%): comum o paciente referir que gostava muito de carne, mas que agora não pode mais nem ver. Causa, portanto, anorexia por retenção de produtos nitrogenados. Drogas/efeitos colaterais (~2%): fluoxetina e metformina podem causar diminuição do apetite. Neurológicas (2-7%): situações em que o paciente é portador de doença neurológica degenerativa e ele fica acamado sem conseguir se alimentar. Obs: o professor mostrou um raio-X com um derrame pleural extenso à esquerda. Relembrou que o derrame cavitário pode ser de 2 tipos: se a pleura estiver comprometida será exsudato, e se a pressão estiver aumentada será transudato. Ele salientou que se chegar um paciente jovem, emagrecendo, com esse raio-X e exsudato à punção, até que se prove o contrário é tuberculose. Achei importante citar porque esse foi um dos casos clínicos que ele elaborou para a nossa turma (; MARIANA CORDEIRO VIANNA - 2013.2

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CAUSAS PSICOSSOCIAIS DE PPNI COM DIMINUIÇÃO DO APETITE   

Psiquiátricas (9-42%): depressão causa muito emagrecimento. Demência (2-5%): o doente literalmente esquece de comer. Baixa ingestão de alimentos: pobreza ou dificuldade de acesso aos alimentos. Existem casos em que idosos não têm condições físicas de sair de casa para comprar comida e aguardam filhos trazerem para eles uma vez por semana, por exemplo. Deve-se rastrear sinais de desnutrição através de IMC e avaliação nutricional. Obs: no idoso com PPNI, deve-se fazer screening para demência com o mini-mental e depressão. Obs 2: depressão e demência são de difícil reconhecimento clínico.

EXAMES PARA INVESTIGAÇÃO EXAMES DE ROTINA       

Hemograma – ajuda em casos de anemia e doenças infecciosas. Eletrólitos, glicose, cálcio, fósforo – ajuda a fechar o diagnóstico de diabetes. Creatinina – ajuda no diagnóstico de doença renal crônica. TSH – em caso de hipertireoidismo, estará suprimido. Enzimas hepáticas – em caso de hepatopatia crônica. Parcial de urina – neoplasias. Raio-X de tórax – derrames pleurais, neoplasias.

OUTROS TESTES DE ACORDO COM PISTAS CLÍNICAS    

HIV Eletroforese de proteínas – alterada em mieloma múltiplo. PSA, mamografia. Investigação do trato gastrointestinal quando há sintomas de anemia microcítica ou enzimas hepáticas anormais).  Endoscopia digestiva ou colonoscopia.  Parasitológico de fezes.  Sorologia para doença celíaca.  Ultrassom abdominal.

TRATAMENTO Para causas orgânicas, deve-se tratar a doença de base. Já nas causas psicossocias, a abordagem deve ser realizada por uma equipe multi-disciplinar, composta por assistentes sociais, nutricionistas, psiquiatras e profissionais de terapia ocupacional. Na PPNI idiopática, deve-se aconselhar o doente a aumentar a ingestão calórica. FOLLOW UP DE PPNI IDIOPÁTICA (IMPORTANTE) Deve-se checar o peso de 3 em 3 meses. Caso permaneça estável, não há necessidade de novas investigações. Porém se o peso diminuir novamente, deve-se iniciar nova investigação, refazer a história e dar ênfase em causas orgânicas e psicossociais.

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EM RESUMO    

PPNI é uma situação clínica comum, especialmente no idoso. As causas mais comuns podem ser reunidas em 3 grupos: orgânicas (câncer é o mais comum), psicossociais e idiopáticas. Causas psicossociais são pouco valorizadas, por serem pouco entendidas. Investigações extensas habitualmente não são necessárias.

PPNI

Involuntário

Diminuição do apetite

Idiopático (25%)

Voluntário: dieta, anorexia/bulimia.

Aumento do apetite: DM, síndromes disabsortivas, hipertireoidismo.

Orgânico

Psicossocial: depressão, demência (15%)

Câncer (20%)

Não-câncer (40%): trato GI, endócrina, infecciosa, medicações, cardiovascular, neurológica, pulmonar, renal, reumática

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