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Esecuzione dell’indagine L’esame va eseguito  A 15gg dal termine di un trattamento chemioterapico;  ad almeno 60gg da un trattamento chirurgico e ad almeno 90gg da un trattamento radioterapico, per evitare falsi positivi dovuti a fenomeni flogistici e riparativi; per una corretta interpretazione dell’esame necessario conoscere la terapia in corso; cortisonici, antiepilettici abbassano in maniera rilevante il metabolismo Controindicazione PET: gravidanza ed iperglicemia ( >180), non sono controindicazioni l’insufficienza renale né la diatesi allergica. I pazienti diabetici possono fare la PET a distanza di 12 h dall’ultima dose di insulina lenta o a 6 h dall’insulina rapida.

Valutazione della Pet 1) su base qualitativa: visionando le immagini e valutandone il grading, il fegato è l’organo che si guarda come termine di paragone, in quanto ci da contezza della captazione del paziente sul momento. Captazione:  Fegato: INTERMEDIA  Reni: IPERCAPTANTE/INTERMEDIA (durante la lezione si è contradetto più volte)  Escrezione urinaria: “si vedrà molto bene” cit. Le vie urinarie sono ipercaptanti ma sono distretti di difficile valutazione a causa del basso rapporto TARGET/NON TARGET, per vedere eventuali lesioni sincrone si dovranno approfondire con uno studio morfologico  Cervello: IPERCAPTANTE (perché dotato di attività glicolitica) se la lesione ha un diametro >3mm useremo la Metionina  Il Cuore capta in base all’impostazione del suo metabolismo. Bisognerà far seguire al pz 24-4872h prima, una dieta ipoglucidica fino ad arrivare ad una totale assenza di carboidrati, questo consentirà di individuare zone ipercaptanti o ipocaptanti e quindi riscontrare alterazioni/patologie..  Laringe: Captante “possibili asimmetrie per varie patologie”  Tonsille: Captante  Rinofaringe : se si riscontra una captazione abnorme/anomala si dovrà fare diagnosi differenziale, lesione seria-infiammazione. 2) Semi-quantitativa Il principale parametro utilizzato in tal senso è il SUV (Standardized Uptake Value) calcolato come la concentrazione di attività del radiofarmaco PET in una regione di interesse corporea, normalizzata alla dose somministrata al paziente e ad un parametro come ad es. il peso (Body-Weighted SUV- SUVBW) o la superficie corporea (Body-Surface Area – SUVBSA) del paziente. Per valutare il SUV è necessario disegnare sull’immagine PET una regione di interesse (ROI) che contenga il reperto di cui si vuole misurare il SUV; nella ROI vengono calcolati il valore medio e/o il valore massimo della concentrazione di radiofarmaco che, normalizzati per la dose iniettata e il peso del paziente, permettono di calcolare i valori medio e/o massimo di SUV. La misurazione del SUV può essere di grande utilità clinica in quanto permette di fornire informazioni di tipo prognostico e di valutare nel tempo l’evoluzione della malattia e la sua risposta al trattamento. Generalmente un SUV maggiore di 2,5 è considerato maligno, ma è più corretto dire che più cresce il SUV più alta è la probabilità di trovarci davanti ad una neoplasia maligna. Di solito viene usato nella valutazioni il valore più alto di SUV rilevato a livello delle lesioni studiate (SUVmax). Esso però potrebbe non essere espressivo della attività della lesione, soprattutto se non omogenea, ed inoltre non è capace di evidenziare se il paziente risponde o meno alla terapia. In quest’ultimo caso si va a valutare principalmente il SUL, cioè il SUV indicizzato alla massa magra, che

non viene influenzato dal peso del paziente. Se valutassi per la risposta al trattamento il SUV avrei una sovrastima perché calcolerei come si distribuisce il radiofarmaco nel tessuto adiposo bianco, dove non vi è accumulo. La risposta alla terapia si considera significativa se c’è una variazione del 15% del SUL. Il RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), pubblicati per la prima volta nel 2000, hanno sostituito i precedenti criteri WHO e sono oggi utilizzati per la valutazione della risposta negli studi clinici sui tumori solidi. Sostanzialmente si scelgono le lesioni target nei diversi organi, si fa l’esame di base, si fa la terapia, si rifà la TAC, si misurano le lesioni target e si vede se si riducono o aumentano o si mantengono stabili di dimensioni. Altri criteri proposti per valutare la risposta alla terapia sono i PERCIST (Positron Emission tomography Response Criteria In Solid Tumor). Nell'usare questi criteri si utilizza come variabile il SUL che viene misurato sulle 5 lesioni più significative dell'esame (massimo 2 per organo) e di grandezza misurabile (almeno 2 centimetri). Risposta metabolica completa

Scomparsa di tutte le lesioni con SULpeak > 2,5

Risposta metabolica parziale

Riduzione dell'attività metabolica di almeno il 30% ( media dei valori di tutte le lesioni misurabili) e di almeno 0,8 unità di SUL

Progressione metabolica di malattia

Incremento dell'attività metabolica di almeno il 30% (media dei valori di tutte le lesioni misurabili), incremento assoluto di almeno 0,8 unità di SUL, incremento visibile dell'estensione di malattia, comparsa di nuove lesioni di malattia

Malattia metabolica stabile

Tutte le condizioni non includibili nei quadri sopra

Applicazioni cliniche della PET: 1. Diagnosi di neoplasie, nel 70-80% dei casi è possibile caratterizzare le lesioni indifferenziate, se ad alto metabolismo tendenzialmente sono maligne. ES. NODULO polmonare: Tc: Nodulo vero, verrà trattato come se fosse maligno e quindi poi escisso. Oppure potrebbe mostrarsi alla tc come un addensamento nodulare Perciò come si può fare diagnosi ?  Tramite Biopsia:  Tramite Pet: se è un nodulo non captante alla pet è un nodulo non metabolicamente attivo, quindi non neoplasia aggressiva, non neoplasia con alta probabilità ma ancora possibile neoplasia. Abbiamo due possibili alternative, potrebbe essere una neoplasia benigna, eseguiremo una tc per ulteriori certezze. Potrebbe essere una neoplasia maligna non captante. Es: adenocarcinoma polmonare 9/10 è non captante!!. Se la lesione cresce a Pet negativa si toglie . 2. Stadiazione della neoplasia, fondamentale per N ed M. a. Linfonodo piccolo non captante NO METASTASI, ma potrebbe essere una micrometastasi follow-up b. Linfonodo macroscopico Tumore primitivo non captante e linfonodo non captante NEGATIVO

Tumore primitivo captante e linfonodo non captante  NEGATIVO Tumore primitivo captante e linfonodo captante  POSITIVO

3. 4.

5. 6. 7.

8.

La Pet dice che una lesione è metastatica, un linfonodo è metastatico perché questo è metabolicamente attivo. Possiamo avere due condizioni o il falso positivo in cui il linfonodo è attivo ma è una flogosi, oppure puoi avere una condizione in cui il linfonodo è positivo in cui c’è la metastasi ma il linfonodo non è captante, a questo si somma la dimensione dei linfonodi, un linfonodo di piccole dimensioni non captante viene evidenziato come non neoplastico questo però non esclude la micrometastasi. Se ci sono micrometastasi all’interno dei linfonodi nessuna metodica, pet TC o RMN me lo dirà, me lo dirà un controllo a distanza. Sul macroscopico, se io vedo il linfonodo aumentato di dimensioni - 2cm 1,5cm - che è già macroscopicamente patologico, se c’è la captazione e il tumore primitivo è captante allora molto probabilmente sarà neoplastico, se il primitivo è non captante allora molto probabilmente non è neoplastico. La pet è negativa ma la tc è positiva, vorrà dire che la neoplasia metastatica avrà scarso metabolismo. Il che è prognosticamene favorevole ma dal punto di vista della stadiazione dice la Pet non deve essere presa in considerazione. Se fai un esame pet con FDG a un pz con Tumore alla prostata che nel 95% non è FDG no captante, significa che quel pz non ha metastasi ha metabolismo captante ma è pur sempre malato. Evidenza biochimica di ripresa di malattia quando le indagini morfologiche convenzionali sono negative. Differenziazione del residuo di malattia. a. Recidiva locale  salvo limiti è molto captante b. Fibrosi post-terapeutica non è captante. Valutazione del grado di aggressività. Monitoraggio della risosta a chemio e radioterapia. Completamento di stadiazioni, tumori che notoriamenete non sono captanti FDG ad un certo punto lo diventano, perché alcune neoplasie lungo la loro storia clinica vanno incontro a dedifferenziazione. Guida alla biopsia, per andare a scegliere la lesione metabolicamente più attiva.

La PET con FDG è utilizzata ampiamente anche nello studio di queste patologie. In particolare per:        

la sarcoidosi le osteomieliti la ricerca di foci infettivi in pazienti con febbre di origine sconosciuta o con batteriemia ad alto rischio di infezioni metastatiche. le vasculiti dei grossi vasi valutazione di cisti epatiche o renali potenzialmente infette sospetta infezione di device intravascolari (pacemaker e cateteri) infezioni associate all'AIDS valutazione delle lesioni tubercolari

altri traccianti PET:  68GaDOTATOC, un analogo della somatostatina per cui serve ad individuare i recettori per la somatostatina, espressi principalemnete nei NET, tumori a componente neuroendocrina.  COLINA radiomarcata con FLUORO, ed è trasportabile, o CARGO-COLINA che invece va prodotta in loco. Molto usata per il umore alla prostata

Occorre però fare attenzione ai falsi positivi (cioè PET captante senza presenza di tumore) ed ai falsi negativi (PET non captante in presenza di tumore). La prima evenienza può ad esempio accadere se sei affetto da una patologia infiammatoria o tessuti in attiva rigenerazione, la seconda evenienza se sei affetto da neoplasia a bassa attività metabolica e lento accrescimento....