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POLIPOS EPITELIALES DUODENALES (PED) Contexto • Se reportan de 1.5 a 3% de los pacientes que se atienden en endoscopia superior. • La mayoría son asintomáticos y no neoplásicos. • Una minoría puede ser neoplásico y progresar a adenocarcinoma. • Los avances de técnicas inmunohistoquimicas y moleculares han ayudado a caracterizar estos polipos. Objetivo • Proporcionar una revisión clínico patológica integral de polipos epitaliales duodenales neoplásicos y no neoplásicos. • Hacer énfasis en desarrollos recientes de la clasificación y estratificación del riesgo a partir de perfiles inmunohistoquímicos y moleculares.

• El avance en las técnicas endoscópicas ha aumentado la tasa de detección de los pólipos y eliminan lesiones de hasta 2cm de diámetro. • Los PED pueden aparecer como pólipos esporádicos y se identifican incidentalmente por endoscopias superiores realizadas por otras razones como poliposis familiar, que recubren la superficie duodenal y son múltiples. • Pueden ser pólipos sésiles o pedunculados, con nódulos o anomalías sutiles de la mucosa que se ubican en el bulbo duodenal, la región ampular o periampular o en el duodeno distal. • La mayoría son benignos y se asocian con lesiones pépticas, duodenitis o lesiones inflamatorias. • Un pequeño subconjunto es neoplásico con potencial de progresión a adenocarcinoma. • Histologicamente los PED se dividen en neoplásicos y no neoplásicos.

Conclusiones • Se proporciona actualizaciones sobre clínico características patológicas, inmunohistoquimicas y moleculares sobre Polipos Epiteliales Duodenales. • Se discute las opciones de tratamiento y las recomendaciones de vigilancia disponibles. • Prestar atención al reconocimiento de adenomas duodenales con fenotipo intestinal gástrico y serrado, estos tienen mayor riesgo de transformación maligna si no se extirpan totalmente. Contenido • Casos reportados de Polipos epiteliales duodenales son de 1.5% a 3% de personas referidas para endoscopia superior.

Nódulos en glándula de BRUNNER/pólipos hiperplásicos y hamartomas en glándula de BRUNNER • La diferencia entre nódulos/pólipos y hamartomas se basa en el tamaño. • Los pólipos hiperplasicos miden 0.5cm-1.5cm asintomáticos y se descubren en endoscopia superior. • Los hamartomas miden más de 2cm son sintomáticos y se presentan como hemorragia gastrointestinal u obstrucción intestinal que necesita resección endoscópica o quirúrgica. • Antes los términos hiperplasia, hamartoma y adenoma de las glándulas de BRUNNER se han usado causando confusión en la patología de las lesiones. • Ahora se cree que los nódulos/pólipos hiperplasicos de la glandula de BRUNNER y hamartomas de la glandula de BRUNNER presentan lesiones hiperplasicas proliferativas benignas de las glándulas de BRUNNER. • Entonces el termino hiperplasia de la glandula de BRUNNER y hamartoma se han propuesto para describir lesiones no neoplásicas. Hallazgos clínicos y endoscópicos

POLIPOS EPITELIALES DUODENALES • Incluyen nódulos o pólipos hiperplasicos de la glandula de BRUNNER, hamartomas de la glandula de BRUNNER, quistes de la glandula de BRUNNER, mucosa gástrica ectópica, heterotopia pancreática, pólipos hiperplasicos, pólipos inflamatorios y pólipos hamartomatosos.

• Los pólipos hiperplasicos/hamartomoso s de la glandula de BRUNNER son benignos y se ubican en el bulbo duodenal, también se extienden hasta la 2da o 3era parte del duodeno. • Endoscópicamente pueden ser multiples y presentarse como nódulos submucosos sésiles o pedunculados, sin predilección racial o sexual. Etiologia y patogenia • Etiología desconocida, pero hay asociaciones con lesiones duodenales

secundarias a hipersecreción de ácido gástrico, infección por Helicobacter pylori, enfermedad renal en etapa terminal y uremia.

requiere resección endoscopia o quirúrgica.

Histopatologia e inmunohistoquimica • Los nódulos/pólipos hiperplasicos de la glandula de BRUNNER se caracterizan por - Proliferación lobular de glándulas hiperplasicas, indistinguible de las glándulas de BRUNNER normales. - Se ubican en la submucosa del bulbo duodenal y se extienden a través de la mucosa muscular hacia la lamina propia. - Acortamiento de vellosidades superficiales, metaplasia foveolar gástrica o lesión péptica secundaria a duodenitis péptica. - Los hamartomas son similar histológicamente a los nódulos/pólipos hiperplasicos. - Muestra componente mesenquimal menor compuesto por tejido adiposo y/o musculo liso mezclado con glándulas de BRUNNER multilobuladas hiperplasica y a veces císticamente dilatadas. - Inmunohistoquimicamente, ambas lesiones son positivas para la proteína MUC6 (marcador de mucina de la glandula pilórica), negativas para MUC5AC (marcador de mucina foveolar) y demuestran un índice de actividad proliferativa muy bajo por Ki67/MIB-1. - Estos 3 marcadores so son necesarios para diagnóstico de estas 2 lesiones. Significado clínico y tratamiento • Debido a su tamaño mayor los hamartomas suelen causar hemorragia gastrointestinal u obstrucción intestinal que

Adenoma de glándula de BRUNNER • Se cree que el adenoma es una lesión preneoplásica distinta con fenotipo gástrico, atipia nuclear y perfil inmunohistoquímico idéntico al adenoma de la glándula pilórica del estómago. • Según la bibliografía los pólipos se originan en los conductos o el epitelio de la superficie que cubre las glándulas de BRUNNER, involucradas en metaplasia foveolar gástrica. • Entonces el término adenoma es engañoso y debería usarse el termino hiperplasia de la glándula de BRUNNER. • En este texto, displasia será igual a adenoma de glándula pilórica duodenal en lugar de adenoma de glándula de BRUNNER. Quistes de la glándula de BRUNNER • Son lesiones polipoidales o nodulares únicas o multiples raras que se detectan incidentalmente en la 1era o 2da parte del duodeno. • Su tamaño varía entre 3 y 18mm durante la biopsia podría romperse y aplanarse. • se caracterizan por dilatación quística submucosa de los conductos de la glándula de BRUNNER.

• Antes se le conocía como cistoadenoma de la glándula de BRUNNER, mucocele de la glándula de BRUNNER y recién quistes del conducto de la glándula de BRUNNER. • Se han reportado 25 casos con edad media de 66.2 años y en sexo la misma cantidad. • Hístología: muestra mucosa duodenal superficial poco destacable con dilatación quística unilocular o multinodular de los conductos de la glandula de BRUNNER. quistes están • Los recubiertos por una sola capa ondulada de epitelio cuboidal o columnar blando con citoplasma claro y nucleos localizados. • Antes se creía que estos quistes era de retención benigna sin atipia que se formaban por obstrucción local del conducto de drenaje de la glandula de BRUNNER, ahora se sugiere que alguno de esos quistes pueden tener un proceso neoplásico temprano como neoplasma mucinosos papinos intraductales ramificados. • Inmunohistoquimica: En el epitelio se observa una faveolar pura con MUC5AC+ o una mezcla faveolar/intestinal MUC5AC y CDX2. • Se puede demostrar atipia compatible con una displasia de bajo grado con ayuda de S100P que es un inmunomarcador para neoplasia intraepiteliales pancreáticas de bajo grado. Falta confirmar esta hipotesis.

Mucosa gástrica ectópica • Es un hallazgo frecuente en biopsias duodenales ubicadas en el bulbo duodenal. • Consiste en células metaplásicas foveolares gástricas, y si está asociado con glándulas oxínticas puede ser una Heterotopia gástrica. • Endoscópicamente se ve 1 o multiples nodulos pequeños menores de 1.5cm. • Etiología y patogenia: la metaplasia foveolar gástrica del duodeno es un proceso reactivo reparador secundario a lesión acido péptica, ulcera duodenal, infección por Helicobacter pylori o inflamación crónica. • La heterotopia gástrica es distinguible de la mucosa de la glandula oxíntica normal del estomago y es congénito y benigno. en la • Histopatologia: metaplasia foveolar gástrica duodenal, el epitelio tiene células foveolares gástricas con mucina neutra que reemplaza las células absorbentes como a la caliciformes de las vellosidades. • La heterotopia gástrica duodenal consiste en mucosa gástrica oxíntica con células parietales y células principales y epitelio metaplasico foveolar gastrico.

• La mucosa duodenal se asocia con diversos grados de inflamación. • Clínica y tratamiento: aunque la Metaplasia foveolar gástrica y la Heterotopia gástrica son lesiones benignas, se ha planteado la posibilidad de que un subconjunto de ellas sea Pre neoplásico y sea precursos de adenomas y adenocarcinomas de tipo gastrico. • MATSUBARA en un estudio reciente indica mutaciones en GNAS y/o KRAS en el 55% de casos con metaplasia foveolar gástrica duodenal y en el 28% de casos con heterotopia gástrica. • Son lesiones pequeñas y asintomáticas pero si son grandes causan obstrucciones que requieren escisión endoscópica o quirúrgica.

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• Heterotopia pancreática • Es una anomalia del desarrollo del tejido pancreatico, y que se encuentra en una ubicación anormal sin conexiones anatómicas y/o vasculares concomitantes al páncreas ortotópico (sitio normal). • La heterotopia pancreática se observa en cualquier órgano del tracto GI. Es duodeno, común en yeyuno, hígado, tracto biliar y omento. • Endoscópicamente se observa la heterotopia pancreática como un

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pequeño nodulo cubierto por mucosa duodenal normal. Estas lesiones si son grandes pueden ser sintomáticas, con dolor abdominal, obstruccion, intususcepción, estenosis o sangrado. Etiologia y patogenia: patogenia desconocida, pero se dice que se origina a partir de la migración embrionaria de las yemas pancreáticas hacia la pared duodenal. Histopatología: es tejido pancreatico con apariencia normal y se clasifica con VON HEINRICH de 3 tipos: -Tipo I consta de los 3 elementos pancreáticosheterotopia completa. -Tipo II contiene acinos y conductos. -Tipo III contiene solo células acinares rara. GASPAR FUENTES clasifica el páncreas esctópico en 4 tipos: -Tipo I compuesto por todos los elementosheterotopia completa. -Tipo II compuesto por conductos-heterotopia canicular. -Tipo III compuesto por solo células acinaresheterotopia exocrina. -Tipo IV por células neuroendocrinasheterotopia endocrina. Clínica y tratamiento: la heterotopia pancreática sufre cambios patológicos como en pancreatitis, pseudoquiste, formación de abscesos y displasia y malignidad. La escisión endoscópica o quirúrgica es el tratamiento cuando son grandes y sintomáticos.

Pólipos hiperplásicos • Son raros y se han notificado 16 casos. • La serie más grande consta de 9 casos, con 3 hombres y 6 mujeres con edad

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media de 52,2 años (entre 21 y 72 años). Son asintomáticos y se descubren incidentalmente en a 2da parte del duodeno. Por endoscopía se puede ver un pólipo sésil o pedunculado, son o sin ulceracion de la superficie que varía en tamaño entre 5mm y 27mm. Algunas veces causa síntomas como anemia o hemorragia gastro intestinal. Etiopatogenia: patogenia desconocida. La mayoría de pacientes con pólipos hiperplásicos se han asociado al Helicobacter pylori u otra enfermedad gastroduodenal. No se relaciona con poliposis serrada o inflamaciones crónicas. Histopatología, inmunohistoquímica y características moleculares: tiene aspecto histológico de un pólipo microvesicular hiperplásico del intestino grueso. se caracteriza por hiperplastia, epitelio mucinoso microvesicular columnar con serrato luminal y cripta sin atipia. Se cree que algunas de estas lesiones puedan presentar pólipos duodenales inflamatorios con metaplasia foveolar gástrica en lugar de pólipos hiperplásicos. Similar a los pólipos colorrectales hiperplásicos. el MUC6 se expresa solo en bases de las criptas y el MUC5AC se expresa en el epitelio superficial hiperplásico. MUC2 se identifica solo si las células de la copa están presentes y CDX2 muestra negatividad. El CDX2sirve para diferenciar los polipos hiperplásicos duodenales de los adenomas serrados

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duodenales tradicionales TSA con CDX2+ y son más agresivos. La actividad proliferativa Ki-67/MIB-1 es bajo y no se identifica la expresión de p53. En un estudio se describieron mutaciones BRAF en 2 de 6 casos y mutaciones KRAS en otros 2 casos. Esto apoya que los polipos duodenales pueden ser similares a los polipos microvesiculares hiperplásicos del intestino grueso. Clínica y tratamiento: los polipos hiperpasicos duodenales son raros, benignos y asintomáticos. Los que tienen la mutación KRAS pueden representar una lesión precursora del adenoma serrado duodenal con similitud al TSA.

Pólipos inflamatorios • Los pólipos inflamatorios no neoplásicos son proliferaciones inflamatorias de la mucosa duodenal, asociados a la enfermedad de CROHN, colitis ulcerosa, duodenitis péptica, inmunodeficiencia primaria. • Son pequeños y asintomáticos, pero si son grandes son positivas para sangre en heces, sangrado gastrointestinal o dolor abdominal recurrente por obstrucción intermitente. • Los polipos inflamatorios mas frecuentes son los seudopolipos asociados a la enfermedad de CROHN. • Histopatología: se caracterizan por proliferación polipoide de glándulas alargadas, que se asemejen a polipos hiperplásicos del estómago, granulación con inflamación aguda y crónica, ulceracion de epitelio. • Tratamiento: es la polipectomía de caja para

lesiones pequeñas, resección endoscópica de la mucosa o diseccion endoscópica submucosa para lesiones grandes.

Pólipos hamartomatosos • Clínica y endoscopia: son lesiones polipodes inflamatorias que ocurre en sindromes de poliposis familiar o como polipos aislados esporádicos. • Los polipos hamartomatosos sindrómicos afectan a todo el tracto gastrointestinal, el duodeno esta menos involucrado. • Endoscópicamente se ve pequeños polipos o nodulos o también lesiones grandes que producen obstruccion intestinal o intususcepción. • Histopatologia: microscópicamente se caracteriza por hiperplasia epitelial, dilatación quística de glándulas, crecimiento excesivo del estroa, edema, inflamación agua y crónica, erosion de la superficie e hiperplasia de la grandula de BRUNNER. Pólipos hamartomatosos duodenales específicos – polipos de PEUTZ JEGHERS • Es un síndrome autosomico dominante caracterizado por multiples polipos hamartomatosos gastrointestinales benignos, pigmentación mucocutánea y tumores de ovario o testículos resultantes de mutaciones en el gen supresor de tumores serina-treonina quinasa (STK) 11 ubicado

en la banda cromosómica 19p13.3. • Se ubican en el yeyuno y el duodeno donde están el 78% de los casos. • Endoscópicamente pueden ser sésiles o pedunculados con apariencia multilobulada suave que varia su tamaño desde milímetros a centímetros. • Histológicamente se caracteriza por bandas ramificadas de musculo liso rodeados por epitelio glandular y lamina propia normal, muy raramente progresa a denocarcinoma, para se diagnostico recomienda polipectomía. Pólipos juveniles •

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Suelen ser esporádicos o asociados con el Sindrome de Poliposis Juvenil SPJ, es autosomico dominante con alta penetrancia en anomalías del factor de crecimiento transformante TGF-β. Esta anomalía se da en los genes SMAD4 o BMPR1A en 50 a 60% de pacientes con SPJ. Endoscopicamente se ven como lesiones mucosas lisas, pedunculadas o sésiles que se asocian con ulceras en la superficie. Histología consiste en glándulas císticamente dilatadas con estroma edematoso o inflamado, erosiones en el epitelio superficial y tejido de granulación. El SPJ se asocia con mayor riesgo de cáncer sobre todo en colon y estómago, sin embargo, las raras lesiones en el duodeno impiden una evaluación de riesgo neoplásico en esta zona.

Los pólipos en el síndrome de COWDEN • Es conocido como Sindrome de tumor de

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Hamartoma – PTEN (homologo de fosfatasa y tensina). Es un trastorno autosomico dominante que se relaciona con mutaciones en el gen PTEN ubicado en la banda del cromosoma 10q23.3. Se caracteriza por multiples hamartomas y lesiones hiperplasicas de la piel, membranas mucosas, cerebro, tiroides y tracto gastrointestinal completo. En el tracto gastrointestinal, los polipos hamartomatosos aparecen en el duodeno con mas frecuencia. Endoscópicamente se ven como pequeñas lesiones de 2 a 5mm con un color similiar al de la mucosa duodenal. Histológicamente se presenta como multiples polipos hamartomatosos de diferentes tipos con polipos juveniles, ganglioneuromas, lipomas y adenomas. Si se identifica una mutacion en PTEN aumenta el riesgo de adenocarcinoma de mama, tiroides y endometrio, el cancer GI no se establece como riesgo alto.

Los pólipos en el síndrome de CRONKHITE-Canadá • El síndrome de CRONKHITE-CANADÁ es una poliposis GI no familiar difusa que afecta a adultos en su quinta y sexta década de vida. • Se identifican en el estómago y también en duodeno. • En forma aislada pueden ser indistinguibles de los polipos juveniles o hiperplásicos, y se diagnostican con síntomas en GI caracterizada por perdida de peso, diarrea y deficiencias nutricionales.

• Hay hipoalbuminemia, hipocalcemia, anemia, deficiencias severas de eletrolitos y malabsorción, esto les da un tasa de mortalidad del 60%. estos • Histológicamente polipos son similares a los polipos juveniles, pero la mucosa en el estomago y duodeno es anormal con edema grave, congestion e inflamación. POLIPOS EPITELIALES DUODENALES NEOPLASICOS •

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Los pólipos adenomatosos se clasifican según fenotipo de la mucina, intestinal es 89.1% y gástrico es 10.9%. Los polipos de tipo intestinal se dividen morfologicamente en adenomas tubulares y tubulovillosos, y los de tipos gástrico en adenomas de glándulas piloricas y adenomas foveolares. El polipos duodenal neoplásico es el adenoma serrado con características similares al tradicional TSA. Este polipo es una nueva categoría de polipos displasico duodenal con posible progresión a adenocarcinoma.

Adenoma duodenal fenotipo intestinal •

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con

Representa el 25% de neoplasias benignas de intestino delgado. Se clasifican según ubicación: ampular, periampular o distal a la ampolla. También se clasifican en adenomas esporádicos duodenales y adenomas asociados con sindromes genéticos como la poliposis adenomatosa familiar FAP, la FAP atenuada o asociada a MUTYH(MAP).

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Los adenomas esporádicos duodenales son el 40% de todos los adenomas duodenal del tipo intestinal y se identifican en hombres entre 60 a 80 años. Son asintomáticos, surgen en la 2da parte del duodeno y endoscópicamente se ven somo polipos sésiles o planos. Según estudio se concluye que lesiones menores a 20mm tienen bajo riesgo de progresión a adenocarcinoma y riesgo a displasia de alto grado, pero los que miden mas de 20mm tienen mayor posibilidad a adenocarcinoma. Con ayuda de técnicas cromoscopicas se detecta el mayor número de polipos. Etiologia y patogenia: la poliposis adenomatomosa familiar es un síndrome autosomico dominante hereditario por la mutacion del gen APC, ubicado en el brazo largo del cromosoma 5q21-22. Se caracteriza por la formación de adenomas de tipo intestinal en el colon e intestino delgado. 655 de casos desarrollan adenomas duodenales. Histopatologia, inmunohistoquimica y características moleculares: Los adenomas esporádicos duodenales, los adenomas relacionados con FAP y adenomas relacionados con MAP son morfológicamente indistinguibles y se caracterizan por una transformación adenomatosa del epitelio del intestino delgado. Se clasifica en adenomas tubular formado por pequeñas glándulas tubul...