Polytraumatisme - a medical course for résidanat PDF

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Summary

a medical course for résidanat...

Description

Polytraumatisme > 50% des décès 1ére heure

Définition d’un polytraumatisme (Obj 1) 1) Définition de l’OMS (car nécessite bilan lésionnel) Tout patient atteint de 2 lésions ou plus, dont une au moins menace le pronostic vital. 2) Définition actuelle : en pré hospitalier - Tout patient dont le mécanisme ou la violance laissent penser à des lésions qui menace le pronostic vital critère des critères de Vittel)

I.

(1

Associations lésionnelles (Obj 4)  Effet de sommation : Pc vital peut être mis en jeu par l’association des lésions

II.

Ex : plusieurs fx + plaie du scalp  hypovolémie



Effet d’occultation : une lésion peut en cacher une autre

Ex : rupture de viscère + Tr de conscience => dg clinique difficile



(Association trauma crâne – abdomen+++)

Effet d’amplification : ↑ gravité des lésions par potentialisation de leurs conséquences

Ex : Trauma thoracique => hypoxie => aggrave un TC

Association trauma crâne – thorax+++

TC => dépression resp.+ perte des reflexe : inhalation + chute de la langue => aggrave l’hypoxémie

Lésion sont évolutive => réévaluation

III.

Bilan lésionnel (Obj 2) Mécanismes lésionnels :

 



Fermé (décélération + blast + compression-écrasement) ou pénétrant (arme blanche / arme à feu) Trauma. directs : lésions pariétales (Fr/perte subs..) => organes sous-jacents (contusion..)

Trauma. indirects : - Décélération (aorte / lésions axonale diffuse/ contusion/ rupture d’organe ..,) - Blast (explosion) : lésion alvéolaire ++ (SDRA) / rhabdomyolyse/ lésion tympan - Hyper flexion-extension brutale du rachis cervical : lésions vertébro- médullaires.

I-Traumatisme crânien (cours TC) : coma d’emblée : HSD aigue / lésions axonale diffuse / contusion II-Traumatisme thoracique : 3 régions: médiastin + 2 fosses pleuro-pulmonaires 1) Lésions de la cage thoracique a) Les fractures de côtes (Lésion la plus fréquente) => Risque de : PNO/ contusion pulmonaire / lésion des vaisseaux intercostaux (hémothorax)

 

Fx de la 3ème à la 9ème côte = les plus fréquentes Fx isolées de la 1ère et 2ème côte => atteinte du plexus brachial et vx sous claviers. => Scanner cérébral Fx des 2 dernières côtes => Fr de rate ou de foie => Echo abd

 gravité du Fr costal : volet costal (resp paradox.) / 2 dernières cotes/ 2 première cote/ épanchement (PNO (Emph.SC) /hémothorax



b) La fracture du sternum : Surtout fr transversales+++

 Analgésie + kinésithérapie resp

Atteinte table externe : => Surveillance + ECG, Troponine, ETT Atteinte table interne : => +Hospitalisation réa + scanner thoracique

  

c) Le volet thoracique = au moins 2 foyers de fractures costales sur 3 étages Antérieurs = les plus graves (mobiles+) => resp. paradoxale Latéraux = les plus fréquents Postérieurs = les plus stables grâce aux masses musculaires.

d) La rupture diaphragmatique : 2 à 6% Hyperpression abdominale à glotte fermée. coupole gauche++ Diag = cinétique + dyspnée + bruit hydroaériques intrathoracique Radio thorax+++

   

o o

Surélévation diaphragmatique Clarté gazeuse intra thoracique contenant l’extrémité de la SNG

o o o

mal position SNG (haute) Déviation du médiastin vers la droite Hémothorax

radio (sinon

Origine

 TDM = confirmation 2) Lésions pleuropulmonaires ++ a) Pneumothorax

b) Hémothorax

 Lacération pulmonaire par fracture costale => + emphysème + persistance du drainage  Effraction bronchique s/c diffus  Rupture de bleb ou bulle sous pleurale  Plaie pénétrante pariétale thoracique

Atteinte Plèvre + paroi thoracique Poumon Médiastin (aorte…) Diaphragme

Parfois normale

PNO : Hyperclarté pulmonaire (+QR) Caractère compressif : 

Refoulement controlat.des structures médiastinales

 Exsufflation à l’aiguille + O2 => Ex radio => drainage : CAT

   

 

2 EIC sur la ligne médio-claviculaire ou 4ème EIC sur la ligne axillaire moyenne (mamelon) ème

 Thoracotomie en urgence+++ si :  massif > 1500 ml après drainage d’emblée  persistant > 200 ml/h en continu (pendant 3h)  cailloté

c) Contusion pulmonaire : hémoptysie (Hg alv.) / risque de SDRA(OAPL) / surinfection / EDC (hémoptysie abondante) => pas tjr ttt chirurgical

3) Traumatisme fermé du cœur a) Contusion myocardique : => ECG + troponine + ETT et/ou ETO signes droits si VD b) IDM traumatique c) Rupture cardiaque EDC + signe droit : tamponnade / PNO compressif/ contusion myocardique du VD 4) Rupture de l’isthme aortique++++ : la plus grave !! (Mortalité++) Mécanisme : Décélération importante entre zone mobile (crosse) et zone fixe (aorte descendante) - Douleur thoracique persistante transfixiante (radiation dorsale) - Asymétrie des pouls / TA entre les 2 MS ou entre MS et MI - souffle d’IAo - Segments 1+2 fixés au cœur - Segment 3 fixé au rachis et diaphragme - Isthme aortique = mobile (situé entre les 2)



Ne jamais drainer un hémothorax gauche avant scanner !!!

Radio thorax :QR o Elargissement du médiastin supérieur

o Déviation à droite de la trachée

o Effacement du bouton aortique o Abaissement de la bronche souche gauche

o Hématome extra pleurale apicale gch (dôme) o Hémothorax gauche

o Déviation à droite de l’œsophage (SNG) o Normale (7%) Confirmation : Angioscanner (plus sensible) +++ si stable / ETO ++ si instable 5) Rupture trachéo-bronchique : -

Mécanisme : décélération / écrasement entre sternum et rachis Dyspnée + Hémoptysie emphysème + PNO dont drainage ne réexpend pas le poumon

Confirmation : Fibroscopie bronchique / TDM 6) Rupture de l’œsophage : En phase aigüe : pneumo médiastin / Plus tard : médiastinite Coupole droite : 4ème côte / Coupole gauche : 5ème côte Toute plaie au-dessous = Plaie thoraco-abdominales => explorer abdomen + thorax

III-Traumatisme abdominal : Limite : ht (diaph) bas (détroit sup) avant (paroi abd ant) arrière (colonne thoraco-lombaire) 2 espaces : péritonéales + retro-péritonéale HCD droit => foie, VB, angle colique droit, rein droit, base pm dt

Epigastre => lobe gch du foie, estomac

Flanc droit => colon ascendant / IG

Région péri-ombilicale => IG, colon transverse, pancréas,

Aorte / VCI

HCD gauche => estomac, rate, queue du pancréas, rein gch, base pm gch Flanc gauche => colon descendant / IG

gros vx (Aorte + VCI+ V.Porte)

FID Hypogastre FIG => IG + vessie/utérus/annexes => IG (iléon)+ coecum + => IG / sigmoïde appendice Fosse lombaire droite => colon ascendant, rein droit, face post de D2 Organes en partie rétropéritonéaux : Face post: D2, colon ascendant et descendant => Pneumo rétropéritoine+++

Rachis lombaire (L1++) => fracture du pancréas+++ avec péritonite => dosage lipasémie IV-Pelvis Limites : ht (détroit sup) / bas (périnée) / avant (symphyse) / arrière (sacrum et cocxis)/ lateralement (obturateur) 3 Espace : 2 espace lateraux + espace vésical médiane (loge vésical + prostatique ou vaginale + rectale)

a) Ruptures de la vessie : sous péritonéale (si face ant. + post) / intra-péritonéale (si face sup.) b) Rupture de l’urétre memb par cisaillement (fragile chez l’H) => anurie => CI sondage urinaire IV.

V.

PEC préhospitalière (Tableau) Obj 5 PEC dg et thérapeutique hospitalière : (Obj 6)

Phase d’accueil + Bilan lésionnel initial : - Installation sur le chariot de déchoquage en respectant l’axe tête -cou- tronc - Réévaluation des fonctions vitales + vérification de la ventilation - Monitorage : scope, FC, PANI, SpO2, T°, CO2exp, ECG -

-

CGR PFC Fg CP PPSB

2 VVP de gros calibre : jugulaire externe .. Centrale : fémorale ++ / sous-clav Noradrénaline++++ (adré si agé ou BC) Voie intra-osseuse Cathéter artériel (non obligatoire) => monitorage de la PA invasive pour adapter le RV + prélèv. artériel Sonde gastrique (voie nasale CI si TC / maxillofacial) / thermique / vésical (après Rx bassin) Analgésie (anti-inflammatoire) + réchauffement Bilan biologiques : • 1ére intension ++ : GS-Rh/RAI + NFS/Hémocue + Bilan d’hémostase • 2éme intension : GDS / CPK / troponine (trauma thoracique) / iono-BR-glycémie Transfusion :    

Hb > 7 -9 g/dl TP > 40% Fg > 2 g/L

> 10 g/dl si TC / insf coro > 50% si TC

Plq > 50000 /mm3 > 100000/mm3 si TC

10 – 15 ml/kg + ratio PFC/CGR de ½ ou 1/1 1 => +5000-10000

traumatisés graves sous AVK

Systématique

Facteur VII recombinant, acide tranexamique Calciu  Ca ionisé > 0.9 mmol/l m

-

Bilan radio initial : 3 Ex complémentaires sans mobiliser le traumatisé : (TDM cérébral oui)  Radio thorax de face : PNO et/ou hémothorax ? => drainage thoracique urgent  Radio du bassin de face : Fr du bassin ?

=> si non : sondage urinaire autorisé => Si Fr grave du bassin + choc Hg sans explication abd-thoracique => artériographie + embolisation  Echo abd (FAST-échographie: abdominale + pleurale ant-post + péricardique + DTC) => Si hémopéritoine… : Laparotomie / => Si lésion myocardique ou gros Vx => thoracotomie Bilan initial (3EC) patient instable

patient stable

hémostase chirurgicale ou endovasculaire

TDM (bodyscan)

TDMcorps (bodyscan) Bilan secondaire : TDM entier injecté Bilan complet tertiaire:

-

hémostase si necessaire

Ex clinique complet Bilan radiologique o TDM/IRM : cérébral / thoracique / abdomino-pelvienne / rachis o IRM médullaire o Radio des membres …

Rq : Si Trauma thoracique grave => ECG, Troponine, ETT systématique

3 principes de la Stratégie opératoire Une DR (exsufflation..) prime sur une DC (rupture rate..) qui prime sur une DN (HED..)

La lésion qui engage le pronostic vital prime sur celle qui engage le pronostic fonctionnel Traitement chirurgical d’hémostase pour le « Damage Control » +++ (laparotomie écourtée) Algorithme de PEC

(Instable malgré RV => NAD)

(Stabilisé par RV mais revient si arrêt)

(Stable ou stabilisé par RV)

Prise en charge chirurgicale : Intervention de sauvetage = Urgence extreme (geste d’hémostase et de décompression IC)  Si plaie artérielle non garrotable= contrôle d’amont et d’aval de la plaie pour stopper hgie -Radical= ligature artérielle (+ amputation) / conservateur= réparation artérielle  Si plaie de l’aire cardiaque : thoracotomie antéro latérale gauche / sternotomie après ponction péricardique de sauvetage  Si hémothorax : thoracotomie antérolat si indications (hémostase A IC, MI) / parnechymP)  SI HMP massif : laparotomie d’hémostase par voie xipho-pubienne -hémostase de la rate= splénectomie -Foie= hémostase provisoire par compression/ clampage pédiculaire –définitive : hépatectomie, suture , électrocoagulation ( VSH= triple-quadruple clampage) -HRP : ouverture de rétro péritoine sauf si hématome expansif + instabilité HD :néphrectomie d’hémostase/ ligature artère hypogastrique . Si hémorragie incontrôlable : laparotomie écourtée par mise en place de packing (damage control) puis attendre la stabilisation HD puis laparotomie de second look pour réaliser l’hémostase définitive -Fracture de bassin hémorragique : fermer l’anneau pelvien (effet tamponnade pour arrêter le saignement –plexus sacré et rétro pubiens + artériel) par ceinture pelvienne ou clam pelvien  HED compressif : évacuation par une trépanation du coté opposé au déficit neurologique Intervention urgente :dans les 6H après stabilisation du blessé  Au niveau vasculaire : réparation artérielle par suture, par greffe veineuse, résection anastomose, après parage de la plaie et absence de thrombose /+- fixation osseuse  Thorax : stabilisation d’un volet costal/ rapprochement des berges d’une plaie  Plaies ou contusions abdominales : -Estomac : suture sur SNG

-Grêle +colon D= suture ou résection anastomose -Colon G + haut rectum : Intervention de Hartmann -Rectum sous péritonéal : colostomie + drainage large -Rupture vessie IP : suture sur sonde vésicale /sous péritonéaux drainé selement -Plaie du diaphragme : suture avec pose de drain pleural  Bassin : stabilisation temporaire par FE ant/fracture cotyle= traction continu trans-condylienne  Membres : réduction et stabilisation des fractures/luxation + parage des parties molles -Fractures articulaires ouvertes : ostéosynthèse à minima + FE -Atteinte des pédicules Vas-N : amputation ? -Fracture fermée de fémur : stabilisation précoce (Embolie graisseuse !!)  Fractures vertébrales instables sans signes neurologiques immobilisation rigide + transfert -Si déficit neuro = décompression médullaire -Lésions de l’extrémité céphalique sans signes de localisation : traités en mm temps  Plaies cranio-cérébrales : parage chir -Plaie de la Cuir chevelue saignante= ligature  Fractures massif facial= fixation linguale /trachéotomie si IOT impossible+ geste hémostase Interventions différées : 24-48 H ou plus = après stabilisation (transfert vers centre + équipé)  Laparotomie de second look  Ostéosynthèse des fractures plâtrées, réalisation de lambeau de couverture, PEC des lésions urologiques, NC, maxillo faciales VI. Eléments de gravité d’un PT (Obj 7) Critères de Vittel Réanimation pré hospitalière Variables physiologiques • Ventilation assistée • GCS < 13 • Remplissage > 1 000 ml de colloïdes • PAS < 90 mmHg • Catécholamines • SaO2 < 90 % • Pantalon antichoc gonflé Critères indiquant une cinétique violente : • Éjection d’un véhicule Autre passager décédé dans le même véhicule •

Appréciation globale : déformation d’un véhicule, vitesse > 50 km/h, Ø de casque / ceinture

• Blast Lésions anatomiques Terrain (à évaluer) • Trauma pénétrant : Abdomen, bassin, bras ou cuisse• Âge > 65 ans • IC ou coronarienne • Volet thoracique / Fr du bassin • Brûlure sévère, inhalation de fumées associée • IResp • Suspicion d’atteinte médullaire • Grossesse (2ème et 3ème T) • Amputation au nv du poignet, cheville, ou au-dessus • Trouble de la crase sanguine • Ischémie aiguë de membre

VII.

Objectifs de la rééducation fonctionnelle au décours de la phase aiguë (Obj 8) Prévention et traitement des complications liées à l’alitement • Chute > 6 m Vi ti j té

é

é

1) Prévention des complications T-E :  HBPM à titre préventif (si pas de CI)  Bas de contention  Verticalisation précoce / contraction musculaire 2) Prévention des escarres : en DD (talon / sacrum / coude / occiput) en DL (maléole ext. / trochanter / face ont. des genou)

 Réduction des durées d’appui + changer les positions  Supports : matelas à eau…  Prévenir toute macération  Apports nutritionnels suffisants Compl : abcès profond / décollement SC /ostéite / Extension 3) Prévention des cpc musculaires : (rétraction/atrophie)  Installation correcte  Etirements musculaires  Correction de la perte protidique

4) Prévention des cpc ostéoarticulaires : (ostéomes, algodystrophies, enraidissement art)

 Positionnement correcte  Postures alternées  Mobilisations articulaires

5) prévention des complications nerveuses :  N. ulnaire : gouttière epi-trochléo-olécranienne  N. radial : gouttière humérale  N. fibulaire commun : col du febula  N. sciatique 5) Rééducation respiratoire :  Kinésithérapie  Aspiration  Sevrage de la VM Prévention des complication liée au traumatisme (Fr..) Préserver les fonctions vitales Médiastin  - Limité latéralement pat les 2 cavités pleuro-pulmonaire - Limite post : rachis + arc post cotes - Limite avant : sternum / cartilage costaux - Limite en bas : diaphragme Médiastin supérieur En baute : base du cou En bas : plan tg crosse aorte

Médiastin antérieur En avant : sternum En arrière : plan passant par bord ant du cœur

A. de la branche H crosse +TVBC Vs thoracique Trachée Thymus ou son reliquat n. laryngé-vague / chaine Ƹ Œsophage Conduite thoracique

Médiastin moyen En avant : plan passant par bord ant du cœur En arrière : plan passant par bord post du cœur Cœur péricarde départ des gros Vs n. phrénique

Médiastin postérieur En avant : plan passant par bord post du cœur En arrière: rachis thoracique (T4=>12)

Branche souche Œsophage n. vague / chaine Ƹ canal thoracique aorte descendante

Le FAST echo (Focused Assessment with Sonography for Trauma). Qui a l`avantage de > Sensibilité diagnostique élevée pour l’hémopéritoine > Technique non effractive > Technique rapide qui peut être exécutée simultanément à d'autres techniques, même chez le patient dont l`état est instable > lnformation immédiate > Sans risque chez la femme enceinte. ni chez le patient souffrant dïnsuffisance rénale ou d`allergie à l’iode > Utilisation répétée possible toujours effectue' en position dorsale, Sans mobilisation du patient. Nous utilisons quatre vues : hépatorénale (hypocondre droit) Splénorénale (hypocondre gauche) pelvienne (bassin) sous-xiphoïdienne ou péricardique...