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PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL POLITRAUMATIZADO BASADO EN PHTLS...

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EMERGENCIA MÉDICA SORIANO

ATENCIÓN INICIAL AL POLITRAUMATIZADO Un politraumatizado (PTM) es un herido que presenta diversas lesiones, de las que por lo menos una es potencialmente grave. La mayoría de los traumatismos se producen en siniestros de tránsito. SITUACIÓN EN URUGUAY: La muerte por traumatismo es la 3º causa de mortalidad global, siendo la 1º causa en el rango de edad de 1 a 40 años y es una de las principales causas de secuelas psicofísicas invalidantes, lo que trae aparejado un alto impacto en los costos para el paciente, la familia y el sistema de salud. El informe de siniestralidad vial correspondiente a 2014 establece que ocurrieron 23.422 siniestros de tránsito. La tasa de mortalidad fue de 15.6 cada 100.000 habitantes, valor que se incrementa los fines de semana. El número de víctimas fatales fue de 538, en rutas nacionales murió el 41% del total. Del total de personas fallecidas en 2014, el 61% murió en el sitio del siniestro y un 23.6% dentro de las siguientes 24 horas. El restante 15.4% murió luego de las 24 horas de ocurrido el siniestro y dentro de los 30 días siguientes. En siniestros ocurridos en rutas, casi el 77% de las personas fallecieron en el sitio, mientras que en las ciudades este porcentaje baja a menos del 50%. Destacar que: 8 de cada 10 fallecidos fueron motociclistas o peatones y 8 de cada 10 fallecidos fueron hombres. El informe semestral de siniestralidad vial de 2015 cuenta que: En el primer semestre del año resultaron lesionadas como consecuencia de los siniestros de tránsito en todo el país 15.854 personas, lo que implica un promedio diario de 88 personas lesionadas incluyendo heridos leves o graves y fallecidos. Hubo un descenso del 5,1% en el total de fallecidos en siniestros de tránsito si lo comparamos con el primer semestre del año 2014, registrándose 260 fallecidos en 2015. En este 1º semestre cada 17 horas falleció una persona como consecuencia de un siniestro de tránsito en el país. Durante el denominado período crítico, desde las 20 horas de los viernes hasta las 8 de la mañana de los lunes se registró casi el 40% del total de fallecidos. Del total de personas fallecidas en este semestre, el 56,5% murió en el sitio del siniestro y un 28,8% dentro de las siguientes 24 horas. El 14,7% restante fallecieron luego de las 24 horas de ocurrido el siniestro y dentro de los 30 días siguientes. Del total de fallecidos, un 63,1% fue en un siniestro ocurrido en ciudades o caminos departamentales y el restante 36,9% en rutas nacionales. Se reiteran patrones de edades de los fallecidos ya vistos en informes anteriores, con picos en los jóvenes de 20 a 24 años y en los mayores de 70 años, en estos últimos hubo un aumento del 35 % respecto al año anterior. En Soriano en el primer semestre del 2015 han fallecido 6 personas en siniestros de tránsito, 3 de ellas en jurisdicción departamental y 3 en jurisdicción nacional.

EMERGENCIA MÉDICA SORIANO

PERIODOS DE MORTALIDAD I-

II-

III-

INMEDIATA: En este periodo el sujeto fallece instantáneamente o pocos minutos después del impacto, por lesiones letales de órganos o estructuras vitales (rotura de grandes vasos, lesión cerebral irreversible). Es la mortalidad inmediata o in situ, representa aproximadamente el 50 % de la mortalidad global. PRECOZ: Comprende los primeros minutos hasta algunas horas luego del siniestro. Durante este periodo las muertes se producen por causas potencialmente evitables, como la obstrucción de la VA, el neumotórax a tensión, el shock hipovolémico. La mortalidad durante este periodo es del 30% de la mortalidad global y es donde la asistencia inmediata dirigida a identificar y solucionar problemas con maniobras simples (ej. permeabilización de VA) tiene mayor eficacia. TARDÍA: Comprende las semanas siguientes al traumatismo. Las causas de mortalidad en este periodo son la disfunción multiorganica múltiple, complicaciones postoperatorias y la sepsis. Representa el 20 % de la mortalidad global.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN RECORDAR: “HORA DE ORO”

Los pacientes que reciban tratamiento quirúrgico o reanimación en el transcurso de la primera hora de ocurrida la lesión traumática aumentarán su probabilidad de sobrevida en un 85%. OBJETIVO: Identificar y corregir 3 factores: HIPOXIA-HIPOTENSIÓN-HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA (HEC). PREDICTORES PRONÓSTICOS:  Mecanismo lesional.  Respuesta y tiempo.  Capacitación del personal.  Centro hospitalario correcto. VALORACION DE LA ESCENA: ¿ES SEGURA? (Ver protocolo de Seguridad en la Escena de Atención Extrahospitalaria). Evaluar seguridad: riesgo primario o secundario. - Distancias de acceso - Tránsito - Cargas peligrosas - Vehículos inestables - Estructuras inestables - Cableados

EMERGENCIA MÉDICA SORIANO - Combustibles - Contactos encendidos. Evaluar escena: recursos disponibles- comunicaciones - Unidades de apoyo: Seguridad, Sanitarias, Rescate-Bomberos, Unidades especiales. Evaluar situación: fuerzas involucradas, potencial lesivo, circunstancias desencadenantes. El tiempo debe ser el mínimo que se pueda, se conoce como “los minutos de Platino”. Aplicar razonamiento crítico: Evaluar BIOCINEMÁTICA: Permite ver lo que pasó, adelantarse a las posibles lesiones. Indicadores de potencial severidad:  Eyección del auto  Muerte del acompañante  Colisión de autos a más de 65 km/H  Deformidad de >50 cm  Intrusión de >30 cm  Movimientos de ejes  Vuelco  Peatón embestido >8 Km/H  Colisión de moto >32 Km/H.

EVALUACIÓN GLOBAL

(15 SEGUNDOS) PRIMER TRIAGE MUERTO

SEGUNDO TRIAGE ¿HAY OTRA VÍCTIMA/S?

VIVO

EVALUACIÓN EN PROFUNDIDAD

PEDIR APOYO

ABCD (NO MÁS DE 3

MINUTOS) CRÍTICO

NO CRÍTICO

EXTRICACIÓN RÁPIDA

LENTA

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VALORACION PRIMARIA: OBJETIVOS:  Detectar lesiones letales  Tratar esas lesiones letales  Establecer prioridades de evacuación  Determinar el tipo de tratamiento primario  Determinar el centro de respuesta. A: Asegurar la permeabilidad de la VA, con control cervical - La obstrucción de la VA es la causa de muerte es la causa de muerte evitable más frecuente. - La hipoxia es el predictor pronóstico más sensible y específico de malos resultados de morbimortalidad en PTM. La anoxia sistémica y en especial encefálica es la alteración más frecuente que lleva a la muerte. - Primero hay que sostener la cabeza del paciente con ambas manos y luego LLAMAR AL PACIENTE, si este contesta con voz normal y coherente entonces la VA esta expedita y la perfusión cerebral es adecuada. Si no hay respuesta se debe realizar la apertura de la VA mediante las maniobras de elevación del mentón o adelantamiento mandibular. - Se debe eliminar cualquier resto de secreción o vómitos de forma manual a sonda de aspiración. En caso de requerir aspiración, esta no debe durar más de 15 segundos porque aumenta la hipoxia del paciente. - Considerar siempre que todo PTM tiene una lesión cervical hasta demostración de lo contrario. Por lo que debe mantener siempre la alineación del cuello. - La protección del cuello se hace primero de forma manual. Luego de asegurada la permeabilidad de la VA se coloca un collarín rígido, en lo posible con apoyo mentoniano, apertura para acceso a vía aérea y apertura occipital. - Nunca priorizar la colocación del collarín a la valoración de la permeabilidad de la VA.

B: asegurar una correcta ventilación/oxigenación -

Descartar neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo. Las lesiones de tórax son la segunda causa más frecuente de muerte. El 90 % son contusas. Por frecuencia debe descartarse primero el neumotórax a tensión: el diagnóstico es clínico. Dejar al descubierto el tórax del paciente, observar la simetría de los movimientos respiratorios, la profundidad y la frecuencia respiratoria. Valorar integridad de la pared torácica. La frecuencia de neumotórax es del 30 a 40% de los traumatismos torácicos. SIGNOS DE NEUMOTORAX A TENSION Signos locales en hemotorax afectado: . Inspección- ingurgitación yugular con desviación contralateral de la tráquea Disminución de la movilidad . Palpación- disminución de la movilidad. Enfisema subcutáneo. . Percusión- timpanismo . Auscultación- abolición del MAV

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 

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Shock: hipotensión arterial, hipoperfusión periférica (frialdad, relleno capilar lento, sudoración), taquicardia. Insuficiencia respiratoria Tratamiento inmediato: drenaje mediante angiocateter tipo Abbocath Nº 14 en el 2º EIC, LMC, por encima del reborde superior de la 3º costilla. Previamente debe colocarse en su extremo proximal un dedil de guante cortado por ambos extremos para lograr un efecto de válvula. Si se dispone utilizar válvula de Heimlich. De esta forma se logra transformar un neumotórax a tensión en uno simple hasta realizar el drenaje pleural con tubo. Otra posible lesión a descartar es el Neumotórax abierto que es producido por una herida torácica abierta. La misma debe cubrirse con un vendaje oclusivo, en caso de desarrollarse un neumotórax a tensión se despega uno de los bordes. Valorar presencia de Volet costal o tórax inestable dado por la fractura de 2 o más costilla en 2 o más puntos. La gravedad depende del grado de contusión pulmonar subyacente. El paciente presenta dolor intenso, disnea, movimientos paradojales de la caja torácica, deformidad/crepitación del tórax. El Hemotorax masivo y/o Hemo-neumotorax también puede comprometer la ventilación por compresión pulmonar. Al examen físico se constata: colapso de las yugulares, ruidos respiratorios ausentes, matidez a la percusión, piel pálida y sudorosa. Valorar necesidad de soporte ventilatorio (AMBU ®, Mascara laríngea, i-gel, IOT) Administrar oxígeno: todo paciente PTM requiere siempre oxígeno. Mascara de flujo con reservorio no re-circulante: aporta un 95-100% de O2 AMBU® con reservorio: Bolsa-Válvula-Máscara. Se debe inflar el reservorio para aportar el 100 % de O2. Sellar la máscara contra la cara del paciente. Tener en cuenta que el volumen total es de 1500 cc, aportar 1/3 del volumen de la bolsa a una frecuencia de 10-12/minuto, con una relación inspiración/espiración 1:3. IOT: es el Gold Estándar para lograr una adecuada ventilación. Sus indicaciones son: VA obstruida, paciente en apnea, FR30, Respiración paradojal, cianosis, Shock severo, SaO22” normal normal aumentado

Blanca cérea, sudoración disminuida Confusión, coma Taquipnea, bradipnea

Valorar: . Estado de conciencia .color y temperatura de la piel .frecuencia, ritmo y amplitud del pulso .tiempo de relleno capilar (si es ≥2 indica hipoperfusión) .PA Todo paciente frío y taquicárdico está en shock hasta demostrar lo contrario. Canalizar 2 VVP en lo posible con Abbocath Nº 14. En caso de no poder realizarse colocar vía intraosea. Administrar soluciones cristaloides: Ringer lactato es el de elección (en caso de TEC es preferible usar SF, dado que el Ringer lactato favorece el edema cerebral al aportar agua libre) en lo posible a una temperatura de 37-40 º C, con un ritmo goteo/minuto rápido. El shock hipovolémico es el más frecuente en el paciente PTM, debe administrarse rápidamente, bolos de 250 cc en 3 minutos, 1500-2000 ml (20-25 ml/kg) de cristaloides en 10 a 20 min. Valorar respuesta: normotensión- PAS >90 mmhg. El suero salino hipertónico es una alternativa útil. En el trauma penetrante con hemorragia no controlada no se debe realizar reposición enérgica de líquidos ya que la fluidoterapia enérgica en su intento por normalizar la PA, aumenta el sangrado y favorece el desarrollo de coagulopatía aumentando la mortalidad. La reposición definitiva se logra con el aporte de sangre y/o tratamiento quirúrgico en Centro de referencia. Monitorización ECG

D: breve valoración neurológica -

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En el paciente PTM la alteración del estado de conciencia se debe siempre a una lesión traumática cerebral hasta que se demuestre lo contrario. Valorar estado de conciencia mediante: Escala de Glasgow Simetría y tamaño pupilar, reacción pupilar a la luz: la midriasis unilateral arreactiva, indicadora de herniación cerebral transtemporal, sugiere afectación cerebral si es secundaria al traumatismo, si se asocia con alteraciones de la conciencia o existe abolición del reflejo consensual. Valorar focalidad neurológica. La presencia de una puntuación ≤8 en la escala de Glasgow es indicación de IOT para proteger la VA.

E: Exposición del paciente - Prevenir hipotermia - Revaluación de los pasos ABCD y de los procedimientos realizados - Inmovilización de columna vertebral. Técnicas de inmovilización en paciente en decúbito supino: por rodamiento y por elevación.

EMERGENCIA MÉDICA SORIANO Por rodamiento: el objetivo es colocar la tabla larga rodando al paciente en bloque 90º hacia un lado. Se necesitan 3 operadores. . El operador 1 se ubica a la cabeza del paciente controlando la columna cervical y sujetándolo con ambas manos sobre la región temporal. . El operador 2 coloca el collarín cervical . El operador 3 alinea los miembros con tracción hacia el eje del cuerpo . El operador 2 se coloca a un lado del paciente a la altura del tórax, colocando una mano en el hombro opuesto al lado en que se ubicó y la otra en la cadera con los brazos extendidos. . El operador 3 coloca la tabla en el lado opuesto (paralela al paciente) y se coloca al lado del operador 2, a la altura de los miembros inferiores. Coloca una mano cruzando por debajo del brazo del operador 2 en la cintura del paciente tomando el miembro superior a la vez, y la otra mano en la pantorrilla. . A la orden del operador 1 se rota en bloque al paciente a 90º . El operador 2 palpa la región posterior con la mano ubicada en la cadera, con la misma mano toma la tabla y la acerca al paciente, sobrepasando el nivel de la cabeza 15 cm. . Si se cuenta con un 4º operador este coloca la tabla inclinada 45º . A la orden del operador 1 se vuelve a colocar al paciente en posición supina sobre la tabla. . El operador 3 se coloca sosteniendo la pelvis y el operador 2 coloca sus manos en ambas axilas . A la orden del operador1 se desplaza en un movimiento ascendente en bloque . Se colocan las tiras torácicas, las cruzadas por encima y detrás del hombro, los miembros superiores se dejan por fuera . Se colocan las tiras inferiores a la altura de la pelvis, rodillas y las tiras de los pies en forma de 8. . Se colocan los inmovilizadores laterales cefálicos fijándolos por la frente y la región submentoniana del collar cervical La inmovilización por elevación tiene como objetivo elevar al paciente en bloque y deslizar la tabla por debajo. Se necesitan 5 operadores. En caso de que la víctima se encuentre en posición prona el objetivo es rodar al paciente 180º y colocarlo sobre la tabla. Se necesitan 3 operadores. En caso de que el paciente se encuentre de pie para inmovilizarlo se requieren 2 operadores. En La inmovilización del paciente en sedestación por ejemplo en siniestros de tránsito en automóvil se tiene en cuenta la estabilidad clínica del mismo, en caso de estar estable se inmoviliza con chaleco de Kendrick y se realiza extricación lenta. En caso de que le paciente se encuentre inestable se estabiliza manualmente y se realiza la extricación rápida.

TRAUMA SCORE REVISADO (RTS) GCS PA

FR

PUNTAJE

EMERGENCIA MÉDICA SORIANO 13 A 15 >89 10 A 29 1 9 A 12 76 a 89 >29 2 6A8 50 a 75 6a9 3 4A5 1 a 49 1a5 4 En caso de ser < 11, el cuadro es de riesgo por lo que tiene indicación de traslado a Centro de referencia. TRASLADO INMEDIATO Y RAPIDO A CENTRO DE REFERENCIA: Se debe inmovilizar al paciente manteniendo la columna vertebral alineada, es preciso realizar movimientos en bloque. Luego se transporta a centro hospitalario de referencia. El traslado debe comenzar tan pronto como el paciente esté preparado y estabilizado. Durante el traslado se realiza la evaluación secundaria. Al ingreso en el centro hospitalario la información se trasfiere al equipo receptor, los miembros del equipo d atención pre hospitalaria no deben retirarse hasta que el paciente haya sido recibido de manera correcta y completa. Posteriormente el equipo se reúne y acondicionan los materiales de manera que este todo preparado para utilizarse de nuevo. VALORACION SECUNDARIA: Tiene como objetivo detectar otras posibles lesiones del paciente PTM Durante el traslado realizar el ABCDE cuantas veces sea necesario. Anamnesis: en lo posible tratar de recabar información útil del paciente Exploración física: - Inspección y palpación de cabeza y cuello . Buscar heridas de cuero cabelludo . Palpar el cráneo en busca d fracturas . Detectar presencia de sangre en nariz, otorraquia, hematoma en anteojos (ojos de mapache) o en la región mastoidea (signo de Battle) que sugieren fractura de la base de cráneo. . Inspección y palpación e la cara en busca de deformidades y puntos dolorosos. . Exploración d globos oculares previo a que aparezca edema orbitario. . En cuello valorar posición medial de la tráquea, presencia de ingurgitación yugular, presencia de deformidades, heridas, hematomas. - Inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax y abdomen . Inspeccionar el tórax buscando hematomas, heridas, huellas de neumáticos, marca del cinturón de seguridad, signos de obstrucción respiratoria y asimetría de movimientos. . La marca causada por el impacto con el volante sugiere una fractura esternal con contusión cardiaca . El movimiento paradójico de la pared costal indica volet costal . La presencia de enfisema subcutánea a la palpación indica neumotórax o rotura traqueal. La crepitación de arcos costales indica fractura de estos. . La percusión torácica puede detectar la presencia de matidez (contusión pulmonar, hemotorax, atelectasia) o timpanismo (neumotórax a tensión)

EMERGENCIA MÉDICA SORIANO

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. La auscultación debe detectar diferencias d ela entrada de aire en ambos hemitórax. La disminución del MAV indica contusión pulmonar, hemotórax, derrame pleural, neumotórax, atelectasia. La detección d ecrepeitsntes en un paciente PTM sugiere contusión pulmonar. . La auscultación cardiaca puede evidenciar disminución abolición de los ruidos cardiacos en el derrame pericárdico o taponamiento cardiaco. . Es primordial saber si el abdomen es de resolución quirúrgica o no. Los dos órganos más frecuentemente afectados son el bazo y el hígado. . En la inspección abdominal buscar erosiones, hematomas, heridas, huellas de neumáticos, lesiones por el cinturón. Se debe sospechar sangrado intraabdominal si hay fracturas de la 5º a la 11º costillas (lesión hepática o esplénica), si hay marcas por los cinturones o signos de rodamiento. . La auscultación abdominal antes de la palpación. Se puede evidenciar ausencia de RHA (íleo reflejo) por la presencia de sangre en la cavidad peritoneal. La ausencia de RHA no siempre es diagnóstico de abdomen quirúrgico. . Mediante la palpación buscar zonas dolorosas y defensa muscular. . La percusión permite detectar matidez en el caso de hemoperitoneo; timpanismo si hay dilatación gástrica o ausencia de matidez hepática en caso de neumoperitoneo. Inspección y palpación de la pelvis. Genitales y miembros, estabilizando la fracturas . La exploración de la pelvis debe hacerse mediante suave compresión anteroposterior sobre las espinas iliacas anterosuperiores y sínfisis del pubis; es dolorosa cuando hay fractura de pelvis. . Evitar manipulación excesiva porque puede provocar o aumentar el sangrado en caso de fractura. . Una fractura de pelvis puede provocar un shock hipovolémico grave . Para intentar cohibir la hemorragia por fractura de pelvis lo ideal es colocar un fijador externo de pelvis . Valorar la existencia de lesiones externas genitales y la presencia d signos de lesión uretral, como sangre en el meato, hematoma escrotal, equimosis perineal. . Inspeccionar brazo y piernas, buscando hematomas, heridas y deformidades. Comprobar movimientos activos si el paciente está consciente. . Comprobar pulsos distales y la sensibilidad. Palpar y rotar todos los huesos largos en busca de crepitación e inestabilidad. . El manejo terapé...