Protocolo Periodoncia PDF

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ODONTOLOGIA ALUMNA: REYES TORRES GLADYS GRUPO: 3008 RESPONSABLE: MARIA CONCEPCION ALVAREZ PERIODONCIA 1 PROTOCOLO DE CIRUGIAS PERIODONTALES

Índice Curetaje cerrado ………………………………………………………………………………………………2 Curetaje abierto……………………………………………………………………………………………….4 Gingivectomía……………………………………………………………………………………………...….6 Gingivoplastía…………………………………………………………………………………………..…….7 Injertos libre de tejido conectivo ………………………………………………………………………….…8 Injerto libre de tejido epitelial…………………………………………………………………………….…13 Injerto pediculado lateral……………………………………………………………………………………14 Injerto pediculado coronal…………………………………………………………………………………..16 Injerto pediculado doble papila……………………………………………………………………………..16 Injerto pediculado semilunar……………………………………………………..……..…………………..17 Injerto pediculado apical………………………………………………………………………….…….…..18 Regeneración tisular guiada…………………………………………………………………………......….20 Regeneración ósea guiada………………………………………………………………………………..…24 Plasma rico en plaquetas……………………………………………………………………………………26 Coagulo óseo……………………………………………………………………………………………...…26 Premolarización………………………………………………………………………………………….…27 Hemisección……………………………………………………………………………….……………..….28 Radisectomía……………………………………………………………………………………….…….…29 Injerto óseo autoinjerto……………………………………………………………………………..………33 Injerto óseo aloinjerto………………………………………………………………………………..……..34 Injerto óseo xenoinjerto…………………………………………………………………………..….…...…35 bibliografia…………………………………………………………………………………………....…….39

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CURETAJE CERRADO La palabra curetaje en periodoncia se usa para aludir al raspado de la pared gingival de una bolsa periodonto para separar el tejido blando enfermo. Raspado se refiere a la eliminación de depósitos de la superficie radicular, mientras que alisado se refiere a allanar la raíz para retirar la sustancia infectada y necrótica del diente. El raspado y alisado radicular pueden incluir, sin querer, diversos grados de curetaje. Sin embargo, son procedimientos diferentes, con justificaciones e indicaciones diferentes, y deben considerarse como partes separadas del tratamiento periodontal. Se ha hecho una diferenciación entre curetaje gingival y subgingival. El gingival incluye la eliminación del tejido blando inflamado lateral a la pared de la bolsa, mientras que el subgingival alude al procedimiento realizado en sentido apical a la inserción epitelial, seccionando la inserción de tejido conectivo en dirección de la cresta ósea. Se debe entender que al efectuar el raspado y alisado radicular se realiza de forma no intencional cierto grado de curetaje; a esto se le llama curetaje inadvertido. Ésta maniobra permite la erradicación de la inflamación y una cicatrización por segunda intención del tejido. El curetaje clásico se efectúa a cielo cerrado, y requiere cierto tacto para evitar lesionar los tejidos gingivales en exceso. En la actualidad, la mayoría de las técnicas quirúrgicas incluyen la eliminación de la pared de la bolsa.

Objetivos:  Restablecer la salud gingival al eliminar por completo elementos que causan inflamación gingival de la superficie dentaria  Reducir profundidad de bolsa al favorecer la contracción gingival y la inserción de tejido conectivo  Remoción de depósitos de palca dentobacteriano, calculo y cemento radicular

Pasos a seguir: 1. 2. 3. 4.

Desinfección de la zona con un enjuaguebucal Anestesia en puntos locales de los órganos dentarios por zona vestibular y lingual Sostener la cureta gracey con la toma de pluma modificada teniendo un apoyo digital estable Insertar la parte activa de la cureta debajo de la encía y se introduce hasta el fondo de la bolsa periodontal con movimiento exploratorios suaves. 5. La parte activa de la cureta colocarla con una angulación de 45 a 90 y ejercer presión lateral a la superficie radicular para que los depósitos se vayan retirando con movimientos controlados en una sola dirección (curetaje)

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6. Conforme se eliminan los depósitos queda una aspereza mínima en la zona entonces se efectúan movimientos de alisado de mayor amplitud y suavidad pero con menor presión lateral hasta que la superficie quede totalmente suave. 7. Realizar remoción del epitelio de la bolsa 8. Lavar zona con suero fisiológico con ayudade una aguja hipodérmica sin bisel, realizar eso cada vez que sea necesario para poder tener una buena visualización 9. Realizar los pasos anteriores a todos los órganos dentarios que presenten bolsas periodontales mayor a 4 mm,una vez terminada el procedimiento en todos los órganos dentarios lavar la zona con suero fisiológico 10. Indicar al paciente que realice su higiene bucal normal y evitar la ingesta de alimentos grasos, irritantes por 2 días. En caso de alguna molestia tomar un analgésico (Paracetamol 500mg)

INDICACIONES: Las indicaciones para el curetaje son muy limitadas. Se puede usar después del raspado y alisado radicular por los siguientes propósitos 1. El curetaje se realiza como parte de intentos por establecer una nueva inserción en bolsas intraoseas moderadamente profundas localizadas en áreas accesibles donde se recomienda un tipo de cirugía “cerrada sin embargo las dificultades técnicas y la accesibilidad inadecuada suelen contraindicar esta cirugía. 2. El curetaje se realiza como un procedimiento no definitivo para reducir la inflamación antes de la eliminación de la bolsa usando otros métodos o cuando están contraindicadas potras técnicas quirúrgicas más agresivas en pacientes debido a su edad, a problemas sistémicos, problemas psicológicos u otros factores. Se debe entender que en estos pacientes, no es posible el objetivo de eliminación de la bolsa y se altera el pronóstico. El clínico debe recurrir a esta técnica solo cuando no se pueden realizar las técnicas quirúrgicas indicadas, y tanto el clínico como el paciente deben entender con claridad sus limitaciones. 3. El curetaje también suele realizarse en visitas de seguimiento como un método de tratamiento de mantenimiento para áreas de inflamación y profundidad de bolsa recurrentes, sobre todo los lugares donde ya se realizo antes una cirugía de reducción de bolsa. El sondeo cuidadoso debe establecer la extensión del alisado radicular y curetaje requeridos para evitar la contracción innecesaria, la formación de bolsas, o ambas.  CONTRAINDICACIONES Bolsas menores a 3mm de profundidad Técnica básica El curetaje no elimina las causas de la inflamación (es decir, la placa bacteriana y los depósitos). Por tanto no siempre debe realizarse raspado y alisado radicular antes del curetaje, el procedimiento básico del tratamiento periodontal. El uso de anestesia local infiltrante para el raspado y alisado radicular es opcional. Sin embargo, el curetaje gingival siempre requiere cierto tipo de anestesia local. La cureta se elige para que el borde cortante se encuentre contra el tejido. El curetaje también se realiza con una cureta Columbia universal 4R-4L. 3

El instrumento se inserta de forma tal que conecte el revestimiento interno de la pared de la bolsa y se desplaza sobre el tejido blando, casi siempre con un movimiento horizontal. Se puede sostener la pared de la bolsa con presión digital ligera sobre la superficie externa. Entonces se coloca cureta debajo del borde cortante del epitelio de unión para socavarlo. En el curetaje subgingival, se eliminan los tejidos insertados entre el fondo de la bolsa y la cresta alveolar con un movimiento de ahuecamiento de la cureta hacia la superficie dental. Se lava la zona para remover los residuos y se adapta de manera parcial al diente por medio de presión digital ligera. En algunos casos, puede estar indicada la sutura de la papila separada y la aplicación de un apósito periodontal. Otras técnicas Otras técnicas para el curetaje gingival incluyen un procedimiento de escisión para nueva inserción, el curetaje ultrasónico y el uso de fármacos cáusticos. Procedimiento de escisión de nueva inserción (ENAP) El ENAP fue desarrollado por los U.S. naval dental corps y es usado por ellos. Se trata de un procedimiento definitivo de curetaje subgingival realizado con bisturí. Esta técnica se efectúa de la siguiente manera: 1. Después de la anestesia adecuada, realícese una incisión de bisel interno desde el margen de la encía libre en sentido apical hacia un punteo debajo del fondo de la bolsa. Se lleva la incisión en sentido interproximal posible. La intención es cortar la porción interna de la pared de tejido blando de la bolsa, alrededor del diente. 2. Remuévase el tejido extirpado con una curta y realícese un alisado radicular cuidadoso sobre todo el cemento expuesto para lograr una consistencia lisa y dura. Consérvense todas las fibras de tejido conectivo que permanecen insertas a la superficie radicular. 3. Aproxímense los bordes de la herida; si no se tocan en forma pasiva, vuélvase a contornear el hueso hasta que se logre una buena adaptación de los bordes de la herida. Colóquense suturas y apósito periodontal

CURETAJE ABIERTO. Técnica quirúrgica conservadora que consiste en elevar un colgajo interproximal con la finalidad de efectuar un raspado y alisado radicular completo . Objetivo del curetaje abierto Eliminación del epitelio sulcular y del tejido de granulación para obtener así una visibilidad radicular que permita una buena eliminación de cálculo y cemento. El objetivo principal es la desaparición de cualquier tipo de bolsa. Se efectúa para la remodelación estética de la encía para lograr unos contornos más armónicos. Indicaciones: - Es indicado en bolsas superiores a 5 mm. - Tiene su especial indicación en el tratamiento crecimientos gingivales. 4

- Puede emplearse para la eliminación de bolsas periodontales supra óseas cuando se dispone de suficiente encía insertada. - Debe existir una encía adherida adecuada. - El hueso preexistente es un factor determinando sobre el resultado final. Ventajas La posibilidad de obtener una íntima adaptación de los tejidos blandos sobre las superficies radicures. El mínimo de trauma al que están expuestos el hueso alveolar y el tejido conectivo. La menor exposición de las superficies radiculares que constituye una ventaja desde el punto de vista estético en el tratamiento de los segmentos anteriores de la dentición. Contraindicaciones - Cuando la encía adherida es insuficiente. - Cuando las bolsas periodontales sobrepasan la línea mucogingival. - En la gingivitis hipertrófica. En este caso, el procedimiento debe ser más agresivo, combinando la gingivectomía con amplios colgajos para eliminar el tejido granulomatoso. - Cuando existan defectos óseos que deban ser tratados. Instrumental quirúrgico requerido - Hoja y mango de bisturí No. 11. - Elevador de periostio. - Curetas y hoces periodontales Gracey. - Porta agujas. - Tijeras. - Material de sutura. Técnica - La incisión inicial : puede efectuarse con un bisturí Bard-Parker (#11),debe ser paralela al eje mayor del diente y aplicarse aproximadamente a 1mm del margen gingival vestibular. - La incisión festoneada debe extenderse. - Los colgajos vestibular y palatino de espesor total se levantan con cuidado con un periostótomo. - Para facilitar la separación suave del cuello de epitelio de la bolsa y de tejido de granulación de las superficies radiculares se hace una incisión intracrevicular en torno de los dientes (segunda incisión), hasta la cresta alveolar. - Una tercera incisión , realizada en dirección horizontal y en una posición cercana a la superficie de la cresta ósea alveolar, separa del hueso el cuello de tejidos blandos de las superficies radiculares. 5

- El epitelio de la bolsa y el tejido de granulación se eliminan mediante curetas. - Las raíces expuestas se raspan y alisan con cuidado. - Los defectos óseos angulares se curetean con minuciosidad. - Después del curetaje se recortan los colgajos y se los ajusta al hueso alveolar, para obtener un recubrimiento completo del hueso interproximal. - Los colgajos se suturan uniéndolos con suturas interproximales individuales. - El apósito y las suturas se retiran después de una semana.

Gingivectomia Gingivectomía significa la escisión de la encía. Al remover la pared de la bolsa, la Gingivectomía proporciona visibilidad y accesibilidad para la eliminación completa de los cálculos y un alisado minucioso de las raíces, creando un ambiente favorable para la cicatrización gingival y la restauración de un contorno gingival fisiológico. Indicaciones:   

Eliminación de bolsas supraóseas, sin importar su profundidad, si la pared de la bolsa es fibrosa y firme. Eliminación de agrandamientos gingivales. Eliminación de abscesos periodontales supraóseos. Contraindicaciones:

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La necesidad de cirugía ósea o el examen de la forma y morfología ósea. Situaciones en las que el fondo de la bolsa está en sentido apical hacia la unión mucogingival. Consideraciones estéticas, sobre todo en el maxilar. Técnica:

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Paso 1: se exploran las bolsas en cada superficie con una sonda periodontal y se marca con un marcador de bolsa. Se marca cada bolsa en muchas áreas y se delinea su curso en cada superficie. Paso 2: Los bisturíes periodontales (p. ej., bisturí de Kirkland) se usa para incisiones en la superficie vestibular y lingual y aquellas en sentido distal con respecto al diente terminal en el arco. Los bisturíes peridontales de Orban se emplean para incisiones interdentales complementarias, si es necesario, se utilizan bisturíes Bard-Parker #11 y #12 y tijeras como instrumentos auxiliares. Paso 3: La incisión se inicia en sentido apical a los puntos que marca el curso de la bolsa y el hueso sin exponerlo, para remover el tejido blando en sentido coronal respecto al hueso. No se desea la exposición del hueso; pero si se da, la cicatrización no suele ser problema si el área está cubierta de manera adecuada con un apósito periodontal. Puede usarse incisiones discontinuas y continuas. La incisión debe biselarse casi a 45°con respecto a la superficie dental y debe recrear, tanto como sea posible, el patrón festoneado normal de la encía. La incapacidad para biselar deja una meseta fibrosa amplia que toma más tiempo del necesario para desarrollar un contorno fisiológico. En el transcurso, la acumulación de placa y alimentos puede llevar a la recurrencia de las bolsas. Paso 4: Se remueve la pared de la bolsa cortada, se limpia el área y se examina de cerca la superficie radicular. La zona más apical consta de una zona pequeña en forma de banda donde se insertan los 6

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tejidos, y en sentido coronal a ella se puede encontrar ciertos cálculos, remanentes, caries radiculares o resorción radicular. Se puede observar tejido de granulación en el tejido blando cortado. Paso 5: Se realiza un curetaje cuidadoso del tejido de granulación y se eliminan los cálculos restantes y el cemento necrótico para dejar una superficie lisa y limpia. Paso 6: se cubre el área con un apósito quirúrgico.

Gingivoplastía 

La gingivoplastia es un procedimiento de remodelado de la encía para crear contornos gingivales fisiológicos, con el mero propósito de volver a contornear a encía en ausencia de bolsas.

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La gingivoplastía es similar a la gingivectomía, pero su propósito es diferente. La gingivectomía se realiza para eliminar bolsas periodontales, e incluye el remodelado como parte de la técnica. La gingivoplastía es un procedimiento de remodelado de la encía para crear contornos gingivales fisiológicos, con el mero propósito de volver a contornear la encía en ausencia de bolsas.

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La enfermedad gingival y la periodontal, suelen producir deformaciones en la encía que interfieren en la excursión normal de alimentos, acumula placa y residuos de comida y prolongan y agravan el proceso de la enfermedad. Estas deformaciones incluyen: 1) fisuras y cráteres gingivales; 2) papilas interdentales en meseta provocadas por la gingivitis ulcerativa necrosante, y 3) agrandamientos gingivales.

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La gingivoplastía puede realizarse con el bisturí periodontal, un bisturí desechable, piedras de diamante rotatorias de grano grueso o electrodos. Abarca procedimientos que se asemejan a quienes se realizan para festonear las dentaduras artificiales: afinado del margen gingival, creación de un contorno gingival festoneado, adelgazamiento de la encía insertada y creación de surcos interdentales verticales y modelado de las papilas interdentales para dejar vías de escape para el paso de alimentos.

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Se eliminan pequeñas porciones de encía vestibular. El objetivo es conseguir un contorno en el que el margen gingival quede localizado aproximadamente 1,5 mm más coronal, en los incisivos laterales que en los centrales y caninos.

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Está indicado en la reconstrucción de cráteres y deformaciones gingivales, en ausencia de bolsas. La técnica es similar a la de la gingivectomía.

INJERTOS LIBRES Para simplificar y entender mejor las técnicas y el resultado de la cirugía, se presentan las siguientes clasificaciones:

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AUTOINJERTOS GINGIVALES LIBRES Los injertos gingivales libres se utilizan para crear una zona mas ancha de encía insertada. Bjorn fue el primero en descubrirlos en 1963. Técnica tradicional Paso 1. Preparar el sitio receptor. El propósito de este paso consiste en preparar un lecho de tejido conectivo firme para recibir el injerto. El sitio receptor se prepara por medio de una incisión en la unión mucogingival existente con una hoja #15 hasta la profundidad deseada, uniendo la incisión en ambos extremos con la línea mucogingival existente. Se debe dejar periostio que cubra el hueso. Otra técnica consiste en delimitar el sitio receptor con dos incisiones verticales, desde el margen gingival seccionando hasta la mucosa alveolar. Se extienden las incisiones casi hasta el doble del ancho deseado de la encía insertada, permitiendo 50% de contracción del injerto cuando se complete la cicatrización. La cantidad de contracción deprende de la extensión a la que el sitio receptor penetra las inserciones muscular. Cuando mas profundo sea el sitio receptor, mayor será la tendencia de estos músculos a elevar el injerto y reducir el ancho final de la encía insertada. En ocasiones se penetra el periostio a lo largo del borde apical del injerto para prevenir el estrechamiento posoperatorio de la encía insertada. 8

Se inserta una hoja #15 a lo largo del margen gingival seccionado y se separa el colgajo que incluye epitelio y tejido conectivo sin alterar el periostio. Se extiende el colgajo hasta la profundidad de las incisiones verticales. Si queda una banda estrecha de encía insertada después de eliminar las bolsas, se debe dejar intacta e iniciar el sitio receptor al insertar una hoja en la unión mucogingival y no en el margen gingival seccionado. Se sutura el colgajo donde se localiza la porción apical del injerto libre. Se colocan de tres a cuatro suturas independientes de catgut. Primero se pasa la aguja como una sutura de colchonero sobre el periostio paralelo a la incisión. Se hace un molde de papel aluminio de sitio receptor para usarlos como molde para el injerto. También se colocan injertos de forma directa en el tejido óseo. Para esta técnica se debe separar el colgajo por medio de una disección roma con un elevador periostio. Las ventajas reportadas de esta variante son una menor movilidad posoperatoria del injerto, menos tumefacción, mejor hemostasis, u 1.5 a 2 veces menos contracción. Sin embargo, se observa retraso en la cicatrización durante las primeras dos semanas. Paso 2 obtener el injerto del sitio donador. La técnica del injerto gingival libre clásica o convencional incluye la transferencia de un pedazo de encía queratinizada de casi el tamaño del sitio receptor. Para evitar la herida grande que en ocasiones deja este procedimiento en el sitio donador, se han propuesto algunos métodos alternos. Primero se describe la técnica original, seguida por muchas de las variantes más comunes. En el caso de la técnica clásica se utilizan un injerto de espesos donador. El injerto debe constar de epitelio y una capa delgada de tejido conectivo. Se coloc...