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Apuntes nueva clasificación periodontal...

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PROTOCOLO PRECLÍNICO PERIODONCIA TERCER AÑO Dra. Carola Ibieta. Dra. Angela Suazo

DESCRIPCIÓN: Cada actividad práctica es pre-requisito de la siguiente, por lo tanto no se permitirá el avance en las actividades posteriores si no cuenta con la aprobación respectiva por parte de su docente. Lo que quedará consignado en la hoja de avance de cada alumno. Presentación personal: La presentación a preclínico considera el uso correcto y completo del uniforme clínico en el horario correspondiente, el cual debe estar limpio y planchado. El uso de gorro es obligatorio, el cual debe contener todo el pelo. No se permitirá el uso de camisetas debajo del uniforme y se sugiere el uso de zapatos clínicos cerrados. Bioseguridad: Las actividades en preclínico deben llevarse a cabo bajo condiciones de bioseguridad similares a las realizadas en clínica. Esto implica el buen uso de mascarillas, guantes y antiparras o protectores durante la atención. No se permite la circulación con guantes de procedimiento fuera del área de trabajo (boca y braquete). Se debe realizar lavado de manos con jabón al inicio de cada sesión, al término y las veces que sea necesario durante la actividad. El lápiz utilizado en el área administrativa debe ser limpiado con una gasa con alcohol cada vez que sea utilizado con guantes de trabajo y mantenerse en el área limpia (por ningún motivo en área estéril). Al finalizar la sesión este deberá ser limpiado con alcohol una última vez y posteriormente enjuagarlo bajo un chorro de agua. Al término de la sesión preclínica se deberá dejar el lugar de trabajo desinfectado, limpio y ordenado, en perfectas condiciones para su uso posterior. Recomendaciones antes de comenzar: -

Posicionarse, el operador y paciente, de manera de mejorar la accesibilidad, teniendo en cuenta la ergonomía. Procurar tener buena iluminación y visibilidad (directa o indirecta). Se utiliza el espejo para retraer labios, mejillas o lengua. Mantener las áreas de trabajo estériles y limpias según corresponda.

-

Revisar el estado y filo del instrumental antes de comenzar.

El instrumental es de uso personal. Los alumnos que no cuenten con el instrumental solicitado no podrán realizar la actividad práctica. 1. Actividades: Índice de Higiene, Sangrado y Periodontograma. En general en Periodoncia se habla de grupos cuando se divide la boca en sextantes, a los cuales se les asignan números romanos. De esta forma el Grupo I corresponde a al sextante superior derecho que incluye las piezas desde la 1.8 a la 1.4, Grupo II anterosuperiores desde la 1.3 a la 2.3, Grupo III sextante superior izquierdo desde la 2.4 a la 2.8, Grupo IV sextante inferior derecho desde la 4.8 a la 4.4, Grupo V anteroinferiores desde la 4.3 a la 3.3 y Grupo VI sextante inferior izquierdo desde la 3.4 a la 3.8. Se comienza con la evaluación de las características de la encía. Para esto se realiza un examen visual de la encía secándola previamente con la jeringa triple. Se deben considerar las características de las encías libre, papilar e insertada notando cambios de color, tamaño, contorno, consistencia, textura y posición. Estas son registradas en la ficha del paciente. Color: En presencia de inflamación gingival la encía se puede observar de un color rojo brillante hasta un rojo violáceo. Forma y tamaño: Debido al proceso inflamatorio que produce edema, la encía aparece aumentada de volumen, viéndose redondeada, retraída o hendida. Cuando el proceso es crónico el aumento de volumen es de carácter más fibrótico. Contorno: En normalidad se debe observar la presencia de un festoneado en la encía libre a lo largo del arco, que varía según la anatomía y la posición de los dientes. Este puede estar alterado debido al proceso inflamatorio o por recesiones que afectan la posición de la encía papilar. Consistencia: Para dar cuenta de ella se realiza una presión suave con el costado de la sonda periodontal sobre la encía. Debido a la inflamación, la encía se encuentra blanda, edematosa y se desplaza fácilmente con un chorro de aire de la jeringa triple. En casos de inflamación crónica, la encía se puede observar firme y fibrótica. Textura: Las características de textura de la encía varía según se trate de la encía libre, insertada o papilar. La encía libre se observa generalmente lisa. La encía insertada, a diferencia de la anterior, presenta un punteado que se asemeja a la piel de la naranja en la mayoría de los pacientes. Según el nivel de inflamación de los tejidos, la encía insertada puede perder este punteado, llegando a observarse lisa (además de presentar cambios de color, consistencia, etc.). La encía papilar esta compuesta por

encía libre en el borde e insertada en el centro, por lo que comprende las características de ambas encías según el lugar en que se observe. Funcionalidad de la encía adherida: Se retrae el labio que corresponde a la zona a evaluar, imitando los posibles movimientos musculares. Si durante esta tracción se observa movimiento y/o isquemia del margen gingival, se clasifica como una encía adherida no funcional. Se debe tomar en consideración también algunos parámetros anatómicos como el tipo de diente y su posición en la arcada dentaria. Posición de la encía: La posición del margen gingival se describe en función del límite amelocementario (LAC) de la pieza evaluada. Esta se puede encontrar en normalidad a 2 mm coronal al LAC o se pueden observar casos en que se encuentra sobre el LAC a 3 o más milímetros, yuxta o apical a este. Además de los cambios anteriormente mencionados se debe observar la presencia de alteraciones mucogingivales como inserciones aberrantes del frenillo (muy próximas al margen gingival), ausencia de encía adherida, recesiones gingivales; y factores locales en relación con la encía, naturales o iatrogénicos, que puedan favorecer la acumulación de placa bacteriana o perpetúen una condición periodontal patológica. ÍNDICE DE HIGIENE Evalúa los hábitos de higiene bucal del paciente, registrando la ausencia de placa bacteriana en los dientes. Se deben realizar índices repetidos durante la fase inicial del tratamiento en fase Etiológica, durante la terapia de soporte y para mejorar el autocontrol de placa en los pacientes. Materiales específicos: -

Material de examen. Pastillas o gotas reveladoras de placa. Sonda Periodontal. Espejo facial.

Procedimiento El índice de higiene se realiza antes del sondaje periodontal o cualquier otra acción que pudiese remover o alterar la placa bacteriana acumulada y distorsionar el índice. Según el formato de presentación del revelador de placa bacteriana, se dispondrán 5 gotas bajo la lengua o se le solicitará al paciente que deshaga una pastilla en la boca, asegurándose en ambos casos de que el revelador entre en contacto con todas las superficies dentarias. Se debe advertir al paciente que no debe tragar en ningún momento saliva y se deben retirar las prótesis removibles antes de

realizar el procedimiento. Posteriormente se le solicita rá al paciente que escupa y se enjuague con agua repetidas veces. Luego se procede a realizar el examen visual en las cuatro superficies (M, D, V, P/L). Se observará que además de los dientes se tiñen mucosas, encías y lengua. En la hoja de registro se marcará positivo en el espacio correspondiente a la pieza y superficie (cuadro para índice de higiene) si hay presencia de placa bacteriana teñida violeta (placa más antigua) o rosada (placa más nueva) en relación a la zona cercana al margen gingival y negativo en el caso que no la haya. En caso haber dudas de la existencia de placa en el borde marginal o en el surco/saco se puede ayudar con la sonda periodontal. De esta manera se procede con todas las superficies de los dientes ordenadamente. En el caso de las haber piezas ausentes en boca, se deberá realizar una cruz sobre la fila que represente a esa pieza. Finalmente para obtener el índice se debe sacar el porcentaje de superficies limpias. Se debe recordar que el índice no mide cantidad de placa bacteriana, sino presencia o ausencia. Un porcentaje óptimo del índice es de 75 - 80%. Generalmente posterior al índice se debe proceder a retirar los restos de tinción y placa bacteriana, pudiendo hacerlo el paciente con su cepillo (durante la instrucción de cepillado) o el operador durante la profilaxis o pulido coronario. EXAMEN PERIODONTAL: PERIODONTOGRAMA El diagnóstico periodontal, a través del examen periodontal, determina la existencia de enfermedad, identifica el tipo, extensión, distribución y su gravedad. También evalúa la respuesta al tratamiento del paciente, permitiendo el seguimiento en las visitas posteriores.

Posición de encía: Corresponde a la posición del margen gingival con respecto al LAC. Esta será un dígito acompañado de un signo que será positivo si se encuentra hacia coronal del LAC, cero en el caso de coincidir con él y negativo si esta se encuentra por debajo del LAC. Se mide en 6 sitios por pieza, siendo mesiovestibular, vestibular, distovestibular, mesiopalatino/lingual, palatino/lingual, distopalatino/lingual. Las mediciones se realizan en 6 sitios por diente (MV, V, DV, MP/L, P/L, DP/L) y se registran en los espacios correspondientes del Periodontograma por diente y sitio. Profundidad de sondaje:

Es la distancia medida en milímetros entre la base del saco/ surco y el margen gingival. Se mide introduciendo la sonda periodontal en el surco/ saco, registrando 6 sitios por diente, en los respectivos espacios del Periodontograma. Se considera surco gingival si la medición registrada varía entre 1 a 3 mm. Un saco (patológico) se considera desde 4 mm o más. La medición puede variar por cambios en la posición del margen gingival o por migración hacia apical del epitelio de unión. Saco Periodontal: Profundidades de sondaje de 4mm o más que están acompañados con pérdida de inserción, sangrado y signos clínicos de inflamación. Pseudosaco: Corresponde a profundidades de 4mm o más hacia coronal, es decir, sin pérdida de inserción clínica (NIC=0). Surco profundo: Se habla de un surco profundo cuando, posterior a un tratamiento periodontal o en un paciente con sus mantenciones al día, existe una profundidad al sondaje de 4 mm o más con pérdida de inserción, sin signo de hemorragia al sondaje ni signos clínicos de inflamación y no debe tener antecedentes de tabaquismo. Nivel de inserción clínica (NIC): Es la distancia medida en milímetros (sonda periodontal) entre la base del saco o surco y un punto fijo en la corona que corresponde al LAC en condiciones normales. Se registra en los espacios destinados en el Periodontograma. Los cambios del nivel de inserción son provocados por la ganancia o pérdida de inserción de los tejidos y proporciona una estimación más exacta del grado de destrucción periodontal. Nota: El NIC nunca tiene signo negativo. Nivel de inserción relativa (NIR): Es la distancia entre la base del saco o surco y un punto fijo en la corona cuando la referencia del LAC no es posible ubicarla, en casos como presencia de restauraciones cervicales, prótesis fijas (PF), lesiones cervicales no cariosas, etc. Este punto fijo es determinado arbitrariamente por el operador en la corona o la raíz, pudiendo ser el límite cervical de la preparación de la PF o de la restauración, o el borde inferior de la lesión cervical no cariosa. Este punto fijo debe ser reproducible y no debe variar fácilmente (permitir la comparación de las mediciones en el tiempo). Al igual que las mediciones anteriores, esta se registra en los espacios destinados en el Periodontograma, agregando la sigla NIR sobre la pieza dentaria. Lesión de Furca:

La furcación es un área de morfología compleja. El avance de la enfermedad periodontal produce una pérdida de inserción suficiente para exponerla. El hallazgo clínico de una lesión de furca puede comprometer un diagnóstico de periodontitis más severo y un pronóstico menos favorable. Además debe ser descartada una lesión de tipo endoperiodontal. El examen periodontal se realiza con Sonda Nabers, la cual, se introduce a través de las entradas a la furca (superiores V, MP, DV, DP; Inferiores V, L). Se clasifica en Grado I (1/3 de la sonda), Grado II (más de 1/3 y menos de 2/3 de la sonda) y Grado III (cuando la sonda atraviesa de lado a lado). Este dato se registra en el espacio indicado en el Periodontograma especificando la entrada de la furca que corresponde la lesión, por ejemplo 2M, 1V. Índice hemorragia positiva: La presencia de sangrado al sondaje es uno de los signos más fiables de la presencia de inflamación gingival. El examen mide la aparición de sangrado que se produce dentro de los 15 segundos posteriores a la realización del sondaje por sitio, no importando la cantidad. Se induce a la hemorragia si la encía está inflamada o el epitelio del saco/surco está atrófico o ulcerado. Se registra como positivo en el Periodontograma (según la pieza y el sitio). El índice de sangrado (IS) se obtiene al sacar el porcentaje de los sitios con hemorragia. Este índice proporciona una valoración objetiva y reproducible del estado gingival. Detecta cambios inflamatorios iniciales (su aparición es más temprana que los cambios de color gingival) y es fácilmente entendible por los pacientes. Se debe realizar durante el examen inicial, re-evaluaciones (Fase etiológica) y repetir durante la Fase de Mantención. La ausencia de sangrado es un buen predictor de estabilidad periodontal. Supuración: Ocurre por la abundancia de neutrófilos en el líquido gingival. La presencia de supuración en un saco periodontal se determina clínicamente al aplicar presión desde apical a oclusal, con un instrumento romo o con el dedo a lo largo del aspecto lateral de la encía marginal. Se observa la salida del exudado por el margen gingival. Se registra en el Periodontograma como positivo para el sitio y pieza. Movilidad dentaria:

Los dientes poseen un grado de movilidad leve, llamada fisiológica, que varía según el diente y el momento del día. La movilidad se evalúa sosteniendo el diente firmemente entre los mangos de dos instrumentos metálicos y se realiza un esfuerzo por moverlo en todas direcciones. Se clasifica la movilidad de la siguiente forma - Movilidad normal o fisiológica (no se registra). - Movilidad patológica: o Grado I: Hasta 1 mm en sentido horizontal. o Grado II: Hasta 2 mm en sentido horizontal. o Grado III: Movilidad severa en sentido horizontal y vertical. El resultado se registra en el Periodontograma en el espacio sobre la pieza que corresponde. Materiales específicos -

Instrumental de examen (bandeja, espejo, sonda, pinza). Sonda Periodontal Carolina del Norte. Sonda Nabers. Tórulas de algodón. Lápices rojo y azul

Procedimiento El examen periodontal debe ser sistemático comenzando en la región molar superior o inferior derecho y continuando con el resto del arco. Los datos serán registrados de forma ordenada en el periodontograma de la ficha del paciente. Se procederá en este orden a examinar la existencia de supuración o movilidad. Luego se completará el examen de hemorragia gingival, posición de encía, profundidad de sondaje y lesiones de furca con el sondaje periodontal. Las sondas periodontales, de puntas redondeadas y calibradas en milímetros, se utilizan para medir la profundidad de surco/saco y para determinar su configuración. Las áreas de furcación se evalúan con sonda Nabers que posee en cada uno de sus lados de trabajo una punta redonda, curva en espejo entre ambos extremos. Técnica de sondaje: Sonda periodontal Inserción de la sonda: Para realizar este examen la sonda se inserta suavemente en el espacio dentogingival con presión ligera (0, 25 N o 25 grs/fuerza), manteniéndola siempre paralela a la

superficie dentaria. Cuando la sonda alcanza el fondo del surco o bolsa periodontal, el clínico siente que la sonda contacta con el tejido suave y elástico del epitelio de unión (generalmente cuando está en salud). En una persona sana la sonda se detendrá en el epitelio de unión. Cuando el tejido está inflamado, la sonda puede traspasar el epitelio de unión ulcerado y contactar con el tejido conectivo adyacente.

Adaptación de la sonda: La punta de la sonda se mantiene en contacto con la superficie radicular durante el sondaje. Para mantener el contacto diente-instrumento se hacen ajustes girando el mango de la sonda y pivotándola desde el fulcrum. Se aplica una presión constante y suave mientras la sonda se mueve de arriba hacia abajo al interior del surco. En las áreas interproximales se debe acceder a la zona directamente apical al punto de contacto, ajustando la sonda. Esta debe mantenerse paralela al área de contacto hasta alcanzar el límite, entonces se angula ligeramente para llegar apicalmente al punto de contacto. La sonda avanza en el interior de la bolsa o del surco con movimientos superpuestos de forma que todas las áreas del diente se evalúen cuidadosamente.

Fig.16 Movimientos de avance interpuestos en el interior del surco gingival.

Fig.17 Adaptación de la sonda en la zona interproximal.

Técnica de sondaje: Sonda Nabers

Fig.18 Error: La zona sobrepasa la zona interproximal.

Adaptación: En primer lugar se debe determinar el extremo de trabajo correcto. Este será el lado que le permita al clínico dirigir la punta de la sonda horizontalmente o en diagonal entre las raíces del diente. La porción terminal del tallo es paralela a la superficie del diente que se examina.

A

B

C

Fig.20 Esquema de la valoración de lesión de furca, componente horizontal, con sonda Nabers. A, grado I; B, grado II; C, grado III.

EXAMEN PERIODONTAL BÁSICO (EPB). El examen periodontal básico facilita la exploración rápida y valora las necesidades de tratamiento. Se realiza con una sonda especial llamada Sonda OMS, la cual cuenta con una punta redonda y una banda negra que se alterna con el color plateado de la sonda. Es decir, la banda negra comienza a los 3,5 mm desde la punta y continua hasta los 5,5. Se examinan todos los dientes de cada sextante o grupo, no incluyendo los terceros molares. El resultado o código se introduce en un gráfico como el que se muestra a continuación, siguiendo el orden de los grupos.

Un sextante calificado para el registro deberá contener al menos dos dientes. Si en un sextante se encuentra un sólo diente, este se considerará dentro del sextante contiguo de la misma arcada y sin cruzar la línea media. El código * va ubicado al lado del código numérico (uso periodoncia UDD), cuando hay recesión aislada ≥5 mm, defecto mucogingival como insuficiencia de encía adherida o inserción del frenillo aberrante que requieran de una resolución de tipo

quirúrgica, presencia de furca grado 2 o 3, movilidad II o III. Este asterisco denota que se requiere un examen periodontal completo, independientemente de la evaluación EPB. Nota: Para efectos prácticos, en el preclínico no se utilizará la sonda OMS. Se deberá deducir el código a partir de los datos recogidos en el periodontograma.

Código 4 corresponde al sextante en el que encontramos uno o más dientes con profundidad que sobrepasa por completo la banda negra de la sonda OMS (en el periodontograma tienen una profundidad de sondaje de 6 mm ó más). Código 3 se da al sextante en el que la máxima profundidad de sondaje en uno o más dientes se encuentra dentro de la banda negra (profundidad de sondaje entre 4-5 mm en el periodontograma). Código 2 se asigna al sextante si no hay profundidades que excedan la primera marca en la sonda OMS, es decir no llegan a la banda negra (3 mm de profundidad o menos en el periodontograma) y se aprecia cálculo dental u otros factores de retención de placa como obturaciones desbordantes. Código 1 se da al sextante si no hay profundidades que excedan la primera marca en la sonda OMS, es decir no llegan a la banda negra (3 mm de profundidad o menos en el periodontograma) y no hay cálculo u obturaciones desbordantes, pero aparece sangrado tras el sondaje. Código 0 se da al sextante cuando no hay profundidades que excedan la primera marca en la sonda OMS, es decir no llegan a la banda negra (3 mm de profundidad o menos en el periodontograma), no hay cálculo, obturacion...