Parcial 1 Periodoncia - Apuntes crater, osteotomia, gingivectomia PDF

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PARCIAL 1 PERIODONCIA FASE I DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL: FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL NO QUIRURGICO Coagregacion: cuando se pegan los colonizadores secundarios. Los productos bacterianos son los que causan inflamación. Infección → inflamación → impacto local y sistémico La bolsa periodontal se forma por degradación del colágeno, en respuesta a la inflamación Prevalencia de periodontitis 30-40%. En Colombia 60% Plan de tratamiento periodontal: hay que tener un diagnostico claro FASE I (HIGIENICA):        

Diagnóstico clínico y radiográfico Pronóstico Motivación Ambientación dental Valoración oclusal (ajuste oclusal o placas de bruxismo, temporalización). El tratamiento periodontal no se puede hacer si hay desarmonía oclusal. Raspaje y alisado por cuadrantes o boca completa (modifica la placa bacteriana) Reevaluación (6-8 semanas) (hay que hacer un nuevo periodontograma, evaluar que los factores de riesgo estén controlados) Pronóstico o Si el paciente queda sano, se le pone en un programa de mantenimiento. Dependiendo de su riesgo hay que citarlo cada 3,4 ,6 o 12 meses. o Si el paciente no se mejora:  Se repite el procedimiento  Tratamiento quirúrgico

FASE II (QUIRURGICA):    

Tratamiento quirúrgico Con o sin antibióticos Con o sin injertos óseos Membranas y/o emdogain

Gingivitis:  

Ausencia de bolsa Sangrado al sondaje

Mucositis perimplantar: solo en implantes Periodontitis:   

Bolsa periodontal ≥ 4mm Perdida de inserción > 1 mm Sangrado al sondaje

Anamnesis:      

Cigarrillo Diabetes no controlada Osteoporosis Alcohol y estrés Riesgo genético Neutropenias

Transmisión salud enfermedad: evidencia científica, experiencia clínica, expectativas del paciente  El inicio de una enfermedad periodontal establecida ocurre principalmente entre los 40 a 50 años  El paciente ha estado expuesto a factores de riesgo para la destrucción de tejido  Función durante 25 a 35 años Pronostico: 



General: o Condición sistémica o Motivación y expectativas o Condición económica o Diagnostico Individual del diente: o Soporte periodontal remanente o Estrategia del diente o Diagnostico del diente

Enseñanza y motivación acerca de la higiene oral → raspaje y alisado cerrado → cirugía periodontal (raspaje y alisado abierto) **antes se le decía piorrea a la enfermedad periodontal** Boca sana No tener caries 82.7% No tener placa bacteriana 41.2% No tener sangrado de la encía 50.5% Usan la seda dental 33.2%

Final boca sana No tener caries 94% No tener placa bacteriana 65.1% No tener sangrado de la encía 84.9% Usan la seda dental 63.7%

El mayor reto que tenemos es el desconocimiento. Ambientación dental y control de fuerzas oclusales excesivas Perdida de inserción incidental: no causado por enfermedad

TRATAMIENTO PERIODONTAL NO QUIRÚRGICO El plan de tratamiento viene después del diagnóstico y el pronóstico. Objetivo: bajar carga bacteriana, mediante raspaje y alisado radicular cerrado. Se puede hacer por cuadrantes o boca completa. Hay objetivos de corto y largo plazo. El objetivo de corto plazo es eliminar la inflamación y los factores que la perpetúan. El objetivo a largo plazo es la reconstrucción de una dentición saludable y funcional. Raspaje (detartraje): remoción de depósitos calcificados sobre la superficie dental Alisado: aplana superficie radicular para evitar superficies irregulares causadas en el raspaje. Los objetivos de tener unas superficies planas:   

Disminuir el área de superficie Disminuir la retención mecánica de la superficie rugosa Disminuir fuerzas fisicoquímicas que ocurren sobre la superficie dental

Instrumental (lo ideal es combinar ambos)  

Manual: Curetas, hoces y cinceles. Ventajas: mas control y sensibilidad, alisado mas perfecto Aparatos: Cavitron. Instrumento ultrasónico que se mueve por medio de corriente eléctrica e irrigación. Ventajas: menos tiempo de trabajo, menos desgaste ocupacional del odontólogo, destrucción de la biopelícula o Magneto estrictivos o Pieso eléctricos: mayoría. Vibraciones por segundos son mas altas y causan menos daño a la superficie radicular

Defectos Oseos

Defectos supraoseos

Defectos infraoseos

Defectos infraoseos

Defectos interradiculares

Crateres

Clasificacion horizontal

Clasificacion vertical

1 pared

Clase 1

Subclase A

2 paredes

Clase 2

Subclase B

3 paredes

Clase 3

Subclase C

combinadas

Defectos intraóseos:   

1 pared: pérdida ósea en donde solo hay 1 pared de hueso remanente 2 paredes: pérdida ósea en donde hay 2 paredes remanentes 3 paredes: pérdida ósea en donde hay 3 paredes remanentes. Potencial osteogénico es muy bueno

Cráter: defecto en el que hay pared vestibular y lingual, pero las raíces están comunicadas por un túnel. No hay hueso entre las raíces de los dientes Defectos interradiculares: 



Clasificación horizontal: se evalúa con sonda de Nabers o 13H el compromiso de la furca o Clase 1: el instrumento entra 1/3 de la amplitud horizontal o Clase 2: instrumento entra 2/3 o Clase 3: instrumento pasa de lado a lado Clasificación vertical: o A: perdida ósea en el primer tercio o B: perdida ósea en el segundo tercio o C: perdida ósea en el último tercio

Desbridamiento radicular (raspado y alisado)    

Bajar carga bacteriana Disminuir área de superficie radicular Disminuir retención mecánica de superficie rugosa Bajar cargas de atracción fisicoquímicas

Fase I del tratamiento periodontal (tratamiento inicial, no quirúrgico, relacionado con la causa, higiénica) Objetivo: alterar y controlar la etiología microbiana. Controlar los factores de riesgo Principios de instrumentación periodontal 1. Accesibilidad: posibilidad de movernos 180° alrededor del paciente 2. Visibilidad, iluminación 3. Estado del instrumento a. Curetas manuales i. Curetas especificas: punta inclinada hacia un lado. Solo tienen un borde cortante, el borde más bajo. A. Tipo Gracey a. 3/4: anteriores b. 7/8: vestibular y lingual de premolares y molares c. 11/12: mesial de todos los dientes posteriores d. 13/14: distal de todos los dientes posteriores ii. Curetas universales: punta recta con ángulo de 90°. Ambos bordes cortan A. Columbia B. Mccall iii. Raspadores y hoces A. Ck4 y Ck6 B. Cureta de montana **Las curetas tienen una parte activa, que se llama la hoja. Por arriba de la hoja está el vástago inferior que debe ir paralelo al eje longitudinal del diente. Cuando se mete la cureta en la bolsa, la hoja de la cureta debe entrar a 0°. Cuando se llega a profundidad de bolsa se ángulo la cureta de 45°-90°, idealmente en 70° para hacer los movimientos de raspaje. Presión lateral con movimiento corto y vigoroso. Cuando ya está la superficie sin calculo, se angula la cureta más cercana a 45° para hacer el alisado con movimiento largo y suave** Hay curetas modificadas que se usan en zonas donde no sirven las otras:  Cureta minifive: bolsas estrechas y furcas con acceso difícil. Hoja 50% más pequeña  Cureta afterfive: vástago inferior es más largo para bolsas más profundas (más de 9-10 mm) b. Ultrasonido (Cavitron): menos tiempo de trabajo, menos desgaste ocupacional i. Magnoestrictivos: vibración elástica ii. Piezoeléctricas: vibración lineal. Muchas más revoluciones 4. Estabilización del instrumento a. Técnica del lapicero modificado: formar un trípode donde el dedo índice debe ir doblado desde la primera falange, el pulgar en el medio y el dedo medio arriba con el pulpejo del dedo sobre el instrumento. Esto permite: i. Que el antebrazo transmita las fuerzas ii. Estabilizar el instrumento para que no se suelte

5. Apoyos intra y extraorales a. Intraorales i. Ordinal o convencional: apoyo en diente contiguo con dedo anular ii. Arco cruzado: anular apoyado en zona alejada del cuadrante a trabajar iii. Arco contrario: si se trabaja abajo, se apoya arriba iv. Dedo sobre dedo: se mete la otra mano en la boca. Casi no se usa por riesgo a cortarse b. Extraorales i. Palma hacia arriba ii. Palma hacia abajo Localmente esperamos resolución del sangrado, que las profundidades de bolsa se hayan reducido, que se haya ganado inserción. Casi siempre hay retracción gingival. Por encima de la cresta ósea está el tejido conectivo supracrestal (1,07mm). Luego esta el epitelio de unión unidas por hemidesmosomas (0,97mm). Luego está el surco gingival (0,69mm). aproximadamente son 3mm, lo que llamamos espacio biológico. Hay otro termino denominado ancho biológico, que solo es el tejido conectivo y el epitelio de unión (2,04mm). El periodonto siempre reestablece estas distancias.

Esto

Resultados del tratamiento no quirúrgico:   

  

Control de placa: modificación de hábitos Control de caries Raspado y alisado radicular supra y subgingival o Reducción de sangrado cercana al 80% o Reducción de sondaje promedio entre 2 a 3 mm. Mientras mas profunda sea la bolsa, más se debe reducir. o Reducción de bolsas de mas de 4 mm: entre un 52% a un 80% Reevaluación a las 4 semanas (ideal 6-8 semanas) Adherencia epitelial a las 1 o 2 semanas Consecuencias: o Hipersensibilidad transitoria (durante 2 semanas) o Recesión del margen gingival

¿Cuándo referir a cirugía?  

Bolsas muy profundas que no han podido recuperarse Extensión de la enfermedad

   

Longitud radicular Hipermovilidad Dificultad del tratamiento (furcas, defectos estrechos) Tratamientos restaurativos extensos

Propósitos de la fase quirúrgica:   

Controlar o eliminar la enfermedad periodontal Corregir problemas anatómicos que favorezcan la enfermedad periodontal, alteren la estética o impidan la colocación de aparatos protésicos Favorecer el entorno para implantes

Objetivos principales de la fase quirúrgica Cap. 59: OBJETIVOS DE LA FASE QUIRURGICA 1. Mejorar el pronostico de los dientes y sus reemplazos. 2. Mejorar la estética. o El propósito del tratamiento quirúrgico de las bolsas consiste en eliminar los cambios patológicos en las paredes de la bolsa. o Crear un estado fácil de mantener y si es posible promover la regeneración periodontal Para lograr estos objetivos las técnicas quirúrgicas: a. Aumentan el acceso a la superficie radicular haciendo posible la eliminación de todos los irritantes. b. Reducen o eliminan la profundidad de la bolsa. c. Remodelan los tejidos blandos y duros. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA BOLSA a. Permitir la cirugía para asegurar la eliminación de irritantes de la superficie dental. b. Eliminar o reducir la profundidad de la bolsa periodontal. La eliminación de la bolsa consiste en reducir la profundidad de las bolsas periodontales a un surco fisiológico para permitir la limpieza por parte del paciente. RESULTADO DEL TRATAMIENTO DE LA BOLSA o o o

Una bolsa periodontal puede estar en estado activo o en periodo de inactividad o reposo. En una bolsa activa se pierde el hueso. La bolsa permanecerá inactiva dependiendo de su profundidad y las características individuales de los componentes de la placa y la respuesta del huésped.

o

La creación de un surco saludable y un periodoncio restaurado incluye una restauración total del estado que existía antes de que iniciara la enfermedad periodontal, lo que es el resultado ideal del tratamiento.

ELIMINACION O MANTENIMIENTO DE LA BOLSA o

o o

La eliminación de bolsas se ha considerado uno de los principales objetivos del tratamiento periodontal, debido a la necesidad de mejorar el acceso a superficies radiculares. Por otra parte la ausencia de bolsas profundas en el pacientes tratados predice de manera excelente un periodoncio estable. Sin embargo después del tratamiento quirúrgico, las bolsas que regresan a tener una profundidad superficial o moderada se mantienen en un estado de salud y sin evidencia radiográfica de avance de la perdida ósea.

METODOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA BOLSA o

Se puede clasificar bajo las siguientes tres categorías principales: a. Las técnicas de nueva inserción b. La eliminación de la pared de la bolsa c. Eliminación del lado dental de la bolsa



LAS TÉCNICAS DE NUEVA INSERCIÓN: Ofrecen el resultado ideal, ya que eliminan la profundidad de las bolsas al reunir la encía con el diente en una posición coronal al fondo de la bosa preexistente. LA ELIMINACIÓN DE LA PARED DE LA BOLSA: Se puede eliminar por medio de los siguientes métodos: a. Retracción o contracción, se contrae la encía reduciendo la profundidad de la bolsa b. Eliminación quirúrgica, por medio de la técnica de la gingivectomia c. Desplazamiento apical con un colgajo desplazado apicalmente. ELIMINACIÓN DEL LADO DENTAL DE LA BOLSA: Se logra por medio de la extracción dental o extracción parcial del diente (hemiseccion)





Zonas críticas en la cirugía de la bolsa 

Zona 1: la pared de tejido blando de la bolsa



El clínico debe determinar las características morfológicas, el grosor y la topografía de la pared de tejido blando de la bolsa y la persistencia de los cambios inflamatorios den la pared. Zona 2: la superficie dental



El clínico debe identificar la presencia de depósitos y alteraciones en la superficie de cemento y determinar la accesibilidad de la superficie radicular para la instrumentación. Zona 3: el hueso subyacente

o

o

El clínico debe establecer la forma y altura del hueso alveolar junto a la pared de la bosa, por medio del sondeo cuidadoso y el examen clínico radiográfico. Zona 4: la encía insertada o



o

o o

El clínico debe considerar la presencia o ausencia de una banda adecuada de encía insertada: Para seleccionar el método tratar la bolsa Cantidad de tejido queratinizado (desde el margen gingival a línea mucogingival.) *el tejido insertado es lo mismo menos el surco* Frenillos traccionantes

Las técnicas quirúrgicas:   

Aumentan el acceso a la superficie radicular Reducen profundidades de bolsas Remodelan tejidos blandos y duros

Tipos de cirugías periodontales 



Cirugía para reducción de bolsa o Resección: gingivectomía, Colgajo Desplazado Apical, colgajo no desplazado con o sin cirugía ósea o Regenerativa: colgajos con injertos, membranas, etc Corrección de defectos morfológicos: o Cirugía plástica: injertos gingivales o Cirugía estética: cobertura radicular, manejo de papilas o Técnicas preprotesicas: alargamiento coronal, aumento de reborde, profundización de vestíbulo o Colocación de implantes dentales y regeneración ósea guiada

Osteotomía vs. Osteoplastia  

Osteotomía: eliminación de hueso cuando se remueve fibras de Sharpey Osteoplastia: cuando se contornea el hueso sin tocar las fibras de Sharpey. Cuando hay un hueso grueso

Erupción activa 

Erupción del diente hasta que alcanza su contacto

Erupción pasiva 

Cuando los dientes alcanzan su contacto, la encía migra hasta ubicarse 1 mm por encima UCA

Erupción pasiva alterada 

Cuando no ocurre una adecuada erupción pasiva y queda encía tapando el diente

Indicaciones para la cirugía periodontal:     

Áreas con contornos irregulares, cráteres profundos y otros defectos Donde no es posible eliminar irritantes (molares y premolares) Furcaciones grado II y III (recesiones radiculares o hemisecciones) Bolas intraóseas en distal Inflamación persistente

Técnicas quirúrgicas gingivales 

Gingivectomía: eliminación quirúrgica de la pared blanda de la bolsa para lograr accesibilidad a la superficie radicular y establecer un contorno gingival fisiológico. Elimina encía insertada y fibras de soporte o Indicaciones:  Eliminación de bolsas supraoseas (bolsas falsas), defectos leves o moderados  Agrandamiento gingival  Abscesos supraoseos o Contraindicaciones:  Necesidad de cirugía ósea  Fondo de la bolsa apical a la unión mucogingival  En ciertos casos estéticos o Pasos:  Anestesia  Hondeo: irse con la sonda hasta el hueso  Transferir la ubicación de la UCA hacia la parte externa de la encía para delinear por donde se hace el corte  Incisión de bisel externo: hoja N°15 o 15C  Festoneado  Recto  Incisión interdental con bisturí de orban  Incisión intracrevicular con bisturí bard Parker  Con cureta retirar la encía  Remodelado con bisturí de kirkland  Apósito periodontal que contiene eugenol para proteger el tejido conectivo y no le arda al paciente o Cicatrización

      

Formación de coagulo protector Reemplazo por tejido de granulación Aumento de angioblastos por debajo de la capa de inflamación y necrosis superficial Aparición de fibroblastos (tercer día) Después de 12 a 24 horas migran células epiteliales 5-14 días completa epitelializacion Día 16 apariencia casi normal

**la presión al sondear debe ser la mínima que cause isquemia, 0,25N**

COLGAJO PERIODONTAL: cuando hay que entrar al hueso Incisiones horizontales    

1.

2. 3.

4.



bisel externo: es horizontal o



Se extienden lateralmente a lo largo del margen gingival en dirección mesial o distal Paralelas al plano oclusal de los dientes Pueden dividir la papila o conservarla moviéndola hacia vestibular o lingual Tipos de incisiones horizontales: o Bisel interno o Intracrevicular o intracurcular o Interpapilar o interproximal o Subperióstica Bisel interno: comienza a cierta distancia del margen gingival, lo mas pequeña posible y se dirige a la cresta ósea. Paralela a intracrevicular, pero 0.5-1mm sobre el margen gingival. Se usa para eliminar tejido inflamatorio, para adelgazar encía muy gruesa. Se debe hacer solo en tejido queratinizado Intracrevicular: penetra el surco en dirección a la cresta ósea dejando en condiciones de eliminar la pared blanda de la bolsa. Se debe hacer siempre que se haga un bisel interno Interpapilar: separa el collar gingival de la encía que queda alrededor del diente. Zonas vestibulares, linguales e interproximales, conectando ambos segmentos para liberar por completo la encía alrededor del diente Superiostica: bisturí debe incidir entre el colgajo y el periostio más allá de la línea mucogingival permitiendo de esta manera más movimiento al colgajo. Cuando ya está levantado el colgajo y en un sitio no se quiere exponer el hueso, es para dejar periostio sobre el hueso

Se marcan los puntos en vestibular, igual a la gingivectomia, para nivelación de márgenes en agrandamiento gingival

incisiones verticales o relajantes: inserción de posición paramedial desde la papila y la mitad del diente.

Clasificación de los colgajos: 









Según su espesor: o Total (completo) o Parcial (dividido) o Combinado Según su posición: o Reubicados (posicionados, desplazados): alargamiento de corona  Colgajo desplazado apical, coronal, lateral o Reposicionados: el margen gingival se pondrá en el mismo sitio donde estaba Según las papilas: o Conservación de papilas o Convencional Según las incisiones: o Incisiones horizontales o Incisiones verticales: no se pueden hacer en la mitad de un diente, ni en la mitad de una papila. Tiene que ser en una posición paramedial (entre la mitad del diente y la papila), porque en la papila está toda la nutrición o Incisiones de bisel interno o Incisiones bisel externo o Incisión crevicular Según el propósito: o Reinserción – nueva inserción – regeneración – reparación

Mucoperiostio – espesor total – completo  

Tom...