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Guía Primer Parcial Reumatologia: La Reumatología es la especialidad médica que se encarga de prevenir, diagnosticar y tratar las enfermedades musculoesqueléticas y autoinmunes.OsteoartritisDefinición: -La osteoartritis es una enfermedad articular crónica degenerativa con componente inflamatorio, ca...

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Guía Primer Parcial Reumatologia: La Reumatología es la especialidad médica que se encarga de prevenir, diagnosticar y tratar las enfermedades musculoesqueléticas y autoinmunes.

Osteoartritis Definición: -La osteoartritis es una enfermedad articular crónica degenerativa con componente inflamatorio, caracterizada por degeneración y pérdida progresiva del cartílago articular y hueso subcondral y afectación del tejido sinovial, asociados con cambios en los tejidos blandos periarticulares. (Consenso del grupo de expertos que elaboró la presente guía = CGE) -Las articulaciones más afectadas son las de soporte de peso o relacionadas con trauma repetido, específicamente rodilla, cadera, columna cervical y lumbar, y finalmente las manos (la mano no tiene un trauma repetido en muchos de los casos). -Es la enfermedad reumática más frecuente a nivel mundial y una de las principales causas de dolor articular y discapacidad de la población adulta. -Principales causas de C Ext Med Fam y causa de INCAPACIDAD TEMPORAL Y PERMANENTE (IMSS) -80 % de población mayor a 60 años: cambios radiológicos. -Es más frecuente en el sexo femenino (2:1). Después de la menopausia la relación hombre:mujer es 1:1. -En México se estimó una prevalencia de osteoartritis en población adulta de 2.3 a 11%.6 • -IMSS (2001) 4ª causa de Invalidez Y 1ª DE REEMPLAZO ARTICULAR. Factores predisponentes: -Género. -Edad (proceso del envejecimiento, disminución en la síntesis y contenido de los proteoglicanos y del líquido intersticial) -Raza: la OA de rodilla es más frecuente en afroamericanos que en anglosajones, la OA de manos es más frecuente en europeos que afrocaribeños, la OA de cadera es más frecuente en europeos que en chinos. -Sobrepeso u obesidad. 4 a 5 veces más riesgo Gonartrosis. -Menopausia: por deficiencia de estrógenos. -Genética: (colágena tipo II por mutación del gen COL2A1) -Enfermedades por depósito: hemocromatosis.

-Alteraciones del crecimiento: mal alineamiento articular. -Inestabilidad articular mecánica inducida por traumatismos, actividad deportiva de alto impacto, actividad laboral con micro trauma. Etiología: -En el proceso del envejecimiento hay una disminución en la síntesis y contenido de los proteoglicanos y del líquido intersticial. -Es una enfermedad de TODO EL ORGANO ARTICULAR: membrana sinovial, cartílago articular, hueso subcondral, meniscos, ligamentos, afección neuromuscular, etc… Clasificación: En base a su etiologia: -Primaria o idiopática -Secundaria: 1) Traumáticas: factor biomecánico. 2) Congénitas y del desarrollo: luxación congénita de cadera, hallux valgus, escoliosis, displasias óseas. 3) Alteraciones metabólicas: hemocromatosis – 4) Alteraciones endocrinas: acromegalia, diabetes – 5) Enfermedades por depósito de cristales En base a su distribución: -Localizada (afecta sólo una articulación o grupo articular): *Manos: nódulos de Heberden y de Bouchard, rizartrosis del pulgar *Pies: hallux valgus *Rodillas (gonartrosis): compartimiento medial, lateral, patelofemoral. *Cadera (coxartrosis): excéntrica, concéntrica, difusa *Columna vertebral (espondiloartrosis): interapofisiaria, intervertebral. Los segmentos más frecuentemente afectados son a nivel cervical y lumbar *Otros: hombros, codos, muñecas y tobillos son afectados con menor frecuencia. -Generalizada Incluye tres o más áreas de las mencionadas. Dolor:

-Sordo, profundo, localizado. Se incrementa con el EJERCICIO y se disminuye PARCIALMENTE con reposo. Conforme progresa se vuelve PERSISTENTE -Rigidez matinal: (MENOR a 30 minutos). -Inflamación leve localizada. (dolor, calor, rubor, aumento de vol =tumefacción= discapacidad ò perdida de función. Inestabilidad, articular, distensión de capsula articular, espasmo muscular. Notas: -Dolor aumenta con el ejercicio y al reposo se quita el dolor (dolor mecánico) -Dolor mejora con el ejercicio y en reposo empeora el dolor (dolor inflamatorio) Diagnóstico: -Cuadro clínico. -Ningún examen especifico -Diagnóstico por exclusión. -Apoyo radiográfico y exámenes normales. - Factor reumatoide (FR) en OA es negativo, pero en pacientes mayores de 60 años pueden presentarse falsos positivos. -VSG / PCR elevado ò Normal Cuadro clínico: -RAM -Dolor en sitio de oa -Incrementa con reposo -Aumenta con ejercicio -Nódulos duros y dolorosos -Distales: Heberden -Proximales: Bouchard -Cambios radiológicos - I al IV -Disminución de espacio intraarticular -Esclerosis marginal

-Producción de geodas (quistes) -OSTEOFITOS -Irregular -Geno Varo / Valgo

Tratamiento: - Fármacos de acción lenta SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) SYSADOAS -Precursores de la matriz cartilaginosa: Glucosamina, Condroitín sulfato y ac. hialurónico. -Moduladores de las citoquinas: Diacareína, Piascledine y los Inhibidores de las metaloproteas. -Colágeno hidrolizado -Con el tratamiento se busca eliminar el dolor y evitar la deformidad

ARTRITIS REUMATOIDE

OSTEOARTROSIS

Simetria

Asimetrica

Sinovitis aguda luego crónica. Blando

Nódulos DUROS. Cronico.

Lab: VSG, PCR, FR + Anemia, etc…

Lab NORMAL (*)

Mujeres jóvenes

Mayores de 55 años

TABLA DIFERENCIAL

Artritis Reumatoide Definición: -Enfermedad reumática poliarticular inflamatoria crónica, con manifestaciones sistémicas que afecta principalmente las articulaciones sinoviales. Su etiología se desconoce, pero hay factores genéticos, ambientales y autoinmunes que participan en su patogenia. - Tiene como órgano blanco la MEMBRANA SINOVIAL Epidemiología: -Afecta 0.6-1 % de la población -Incidencia estimada anual -Hombres: 0.1–0.2 por cada 1000 -Mujeres: 0.2–0.4 por cada 1000 Factores predisponentes asociados con AR: -Los factores genéticos pueden participar en el desarrollo de la artritis reumatoide (AR) – (HLA-DRB1) -Los factores ambientales pueden desencadenar el proceso de la enfermedad (virus o una bacteria) -Las hormonas o un déficit hormonal pueden favorecer el desarrollo de la artritis reumatoide (AR) Etiología: - Por infección o daño desencadena una sobreexpresión de un proceso inflamatorio -Herencia -Agregación familiar -Asociación con marcadores genéticos (HLA-DRA4) -Genes involucrados: Antígeno leucocitario humano, HLA-DRB1 y HLADR4 -Factores infecciosos -Virus de Epstein Barr

-Teoria del Mimetismo Molecular (subtipos de DR4-como DRB1*0401 con glicoproteínas del virus) -Respuesta inmune aberrante desencadenada por factores desconocidos Factores de Riesgo: -Factores ambientales -Infecciones -Hábito de fumar asociado con riesgo incrementado de artritis reumatoide (AR) Diagnóstico diferencial: Artritis Reumatoide (AR) -Enfermedad crónica inflamatoria -Etiología desconocida -Generalmente progresiva -Puede acompañarse de manifestaciones extraarticulares -Nódulos blandos -Rigidez articular matinal (RAM) dura de una hora a mas -Poliarticular -Artritis simétrica -Factor reumatoide positivo (FR +)

Osteoartritis (OA) -Grupo de condiciones que afecta las articulaciones sinoviales -Estas condiciones se caracterizan por perdida del cartílago articular con un sobre crecimiento y remodelación del hueso subyacente -Nódulos duros -Rigidez articular matinal (RAM) de 30 a 60 minutos -Oligoarticular -Asimétrica -Factor reumatoide negativo (FR -)

Criterios del 2012 ACR/AULAR Criterio de clasificación de Artritis Reumatoide (AR)

Cuadro clínico: -Poliartritis: Articulaciones dolorosas y rígidas por la sinovitis inflamatoria.

-Inflamación simétrica de pequeñas articulaciones a veces se afectan las articulaciones grandes -Cansancio -Síntomas pseudogripales -Rigidez matutina. -Fiebre, ataque al estado general -Poliartritis simétrica erosiva - Callos: hiperqueratosis sobre las cabezas de los metatarsianos -Pulgar en Zeta -Deformida de Boutonniere o en ojal -Dedos en cuello de cisne Presencia: -Carpos, MCF (metacarpo falángicas) 80% -IFP 60% -IFD 5-15% -Hombros 40% -Codos 15% -Caderas 5-10% -Rodillas 50-70% -Pies 60-70% Evaluación de la Artritis Reumatoide (AR):

Signos radiológicos de artritis reumatoide (AR) leve: -Inflamación de tejidos blandos -Osteopenia periarticular -Estrechamiento del espacio articular -Pérdida del cartílago -Erosiones yuxtaarticulares -Grandes erosiones quísticas Signos radiológicos de artritis reumatoide (AR) grave: -Desviación cubital en las articulaciones metacarpofalángicas -Desviación radial del carpo -Deformidad en cuello de cisne -Deformidad en Boutonniere o en ojal -Manifestaciones extraarticulares (nódulos o vasculitis) -Se pueden sospechar erosiones y las erosiones forman puentes óseos -Dedos medios tienen una hiperflexión Pronostico de la artritis reumatoide (AR)

-Clase I: Completamente capaz de realizar las actividades de la vida cotidiana (autocuidados, profesionales y no profesionales) -Clase II: Puede realizar tareas de autocuidados y profesionales, pero está limitado en las actividades no profesionales -Clase III: Puede realizar tareas de autocuidados, pero está limitado en las actividades profesionales y no profesionales -Clase IV: Capacidad limitada de realizar autocuidados habituales y las actividades profesionales y no profesionales Afección cardiovascular: -Pericarditis -Arritmia -Lesiones valvulares -Ateroesclerosis acelerada -Isquemia/Infarto Afección pulmonar: -Síntomas: dolor pleurítico, disnea tanto progresiva como de reciente comienzo, o hemoptisis -Patologías: pleuritis, enfermedad intersticial pulmonar y bronquiolitis obliterante Afección oftálmica: -Epiescleritis -Queratitis -Xeroftalmia (Síndrome de Sjogren) Efecto de la artritis reumatoide (AR) en la calidad de vida de los pacientes -0 a 2 años: Signos radiológicos de daño articular -En 5 años: 50% queda discapacitado -En 6 años: 50% daño radiológico máximo -En 20 años: 80% queda discapacitado Diagnóstico de Laboratorio Artritis Reumatoide (AR):

DAS28: -Conteo de articulaciones dolorosas e inflamadas -10 articulaciones interfalángicas proximales -10 articulaciones metacarpo-falángicas -2 muñecas -2 codos -2 hombros -2 rodillas -Total:28 -La escala de DAS28 proporciona un número del 0 al 10 que indica la actividad actual de la enfermedad. Puntuación de SHARP: -Sistema de puntuación de daño radiológico -Puntúa la erosión articular y el estrechamiento del espacio articular -Evalúa pequeñas articulaciones de manos y pies -Usa una escala de 6 puntos -Se resaltan los puntos del espacio articular y de la erosión otorgados según Sharp Tratamiento de la Artritis reumatoide (AR): -No tiene cura -Objetivos -Aliviar los signos y síntomas de la enfermedad -Prevenir o retrasar el daño en las articulaciones afectadas

-Mantener las actividades cotidianas de los pacientes -Tratamientos Farmacológicos -Solo proporcionan alivio sintomático: *AINE *Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno) *Inhibidores de la COX-2 (celecoxib) *Analgesicos (paracetamol) -Prevenir o impedir el daño articular y aliviar los signos y síntomas de la enfermedad *Glucocorticoides *Corticoesteroides antiinflamatorios (prednisolona) *Por vía oral o en inyección local *DMARD o FARME (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (Metotrexato) *Productos biológicos (modificadores de la respuesta biológica/ anti TNF alfa o IL1)

Artritis idiopática juvenil y otras enfermedades reumáticas de la infancia Definición: -Se define por International League of Associations for Rheumatology (ILAR) como la artritis de causa desconocida que inicia ANTES de los 16 @ y persiste por lo menos 6 semanas excluyendo otras patologías. Es la más común de las Artritis en la infancia con una prevalencia de 1 por 1,000. -Grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias de origen desconocido que comienzan durante la infancia y cuya expresión clínica común es la artritis. -Pauciarticular: Mínimo efecto sobre crecimiento. Discrepancias en longitud de miembros inferiores o asimetría mandibular. -Poliartritis sistémica: Retardo global del crecimiento sin embrago a veces al recibir tratamiento esto puede modificarse. -La inflamación crónica puede producir aumento en la vascularización lo que modifica el crecimiento del hueso afectado. Cambios locales a considerar desde enfermedad e interrogatorio:

-Monoartritis (unilateral )70 % cambios en la longitud de la pierna afectada. -Retraso en crecimiento -Micrognatia (micrognacia): mandíbula muy pequeña Consideraciones generales en Artritis de la Infancia: -Osteopenia y Osteoporosis -Factores Endocrinos y Hormona del crecimiento -Nutrición -Adherencia terapéutica -Aspectos psicosociales y educativos: impacto familiar, manejo de dolor, logros escolares y educativos Categorías clínicas (ILAR). Criterios de inclusión y exclusión.

-Los que presenten factor reumatoide (FR) positivo probablemente tengan un peor pronostico -Grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias de origen desconocido que comienzan durante la infancia y cuya expresión clínica común es la artritis.

-Una de las enfermedades más comunes en la infancia, con una prevalencia estimada de 1 por 1000 niños. El término de Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) define una colección heterogénea de diferentes formas de artritis inflamatorias de etiología desconocida. -Inicia antes de los 16 años y tiene una duración mínima de 6 semanas, SIEMPRE habrá que excluir otras causas conocidas de artritis -Es la que más se parece a la artritis reumatoide del adulto -Los criterios de clasificación de Reumatología (ILAR) dividen artritis idiopática juvenil (AIJ) en 7 categorías definidas por el número de articulaciones involucradas, presencia o ausencia de manifestaciones extraarticulares, y presencia o ausencia de marcadores adicionales, incluidos el factor reumatoide (RF) y HLA-B27. Diagnóstico -Edad menor a 16 años -Artritis persistente 1-6 articulaciones por lo menos 6 semanas -Exclusión de otras formas de artritis

Clasificación de la Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) -Artritis sistémica -Oligoartritis -Poliartritis (factor reumatoide positivo) -Poliartritis (factor reumatoide negativo) -Artritis psoriásica -Artritis relacionada con entesitis -Artritis indiferenciada Artritis inicio sistémico: -10% niños -Fiebre mayor a 39 C -Rash evanescente -Linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, serositis, etc -Raro tener factor reumatoide positivo (FR +) y uveítis Artritis Reumatoide Juvenil Poliarticular:

-40% niños -Generalmente factor reumatoide (FR) positivo -Más frecuente en niñas 3:1 -Semeja artritis reumatoide del adulto -Artritis reumatoide Pauciarticular (< 4 articulaciones inflamadas) Artritis reactiva -Secundaria a infección principalmente genitourinaria o gastrointestinal. Asociada a conjuntivitis y uretritis (asintomática piuria esteril). -Entesitis, inicio agudo. -Generalmente buen pronóstico y puede autolimitarse. -Manejo de infección. Lupus juvenil -Lupus eritematoso sistémico -Más frecuente de las enfermedades de tejido conjuntivo en la infancia -5-10/100000 habitantes -ANA + y factor reumatoide positivo (FR+) -Aplican criterios ACR adultos -La artritis del paciente con lupus suele ser no erosiva -Criterios para el diagnóstico de Lupus eritematosos sistémico

Fiebre reumática -Es una enfermedad inflamatoria, causada por una reacción inmunológica previa a una infección faríngea por estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA) que afecta principalmente al corazón, las articulaciones, piel, tejido celular subcutáneo y sistema nervioso central. -Su complicación más seria, la cardiopatía reumática puede resultar como consecuencia, una vez que el episodio agudo se ha resuelto. -Secuela tardía no supurativa de infección faríngea por estreptococos del grupo A. -Artritis migratoria, fiebre, puede acompañarse de carditis, valvulitis, corea, etc… -Criterios -Criterios de riesgo de Centor para faringitis por EBHGA (modificados por Warren McIsaac y sus colaboradores). Permiten diferenciar ésta faringitis de la de etiología viral. - Inflamación o exudados amigdalinos: +1 punto. -Adenopatía cervical anterior dolorosa (linfadenitis): +1 punto. Ausencia de tos: +1 punto.

-Fiebre o historia de fiebre igual o mayor de 38ºC: +1 punto. Edad menor de 15 años: +1 punto; edad mayor de 45 años: -1 punto. -Cuando el resultado es de 3 o 4 puntos, el riesgo amerita inicio de tratamiento antibacteriano contra EBHGA ó la toma de muestra para cultivo de exudado faríngeo.

Gota y Artropatías por cristales -La gota fue descrita por los egipcios en el año 2640 a. de C.; posteriormente, Hipócrates refirió su relación con la ingesta excesiva de alimentos y vino, así como la tendencia a presentarse más frecuentemente en hombres de edad “madura” y de recursos económicos holgados, por lo que la denominó “enfermedad de Reyes”. -Más frecuente en el hombre -Entre 19 - 2 9 años de edad -Depende de hiperuricemia -Ácido úrico mayor 6.9 mg/dl -Prevalencia 0.3 % -GOTA: La gota es una enfermedad metabólica causada por el depósito de cristales de urato monosódico, como resultado de la elevación del ácido úrico en sangre, o hiperuricemia. -La Artritis en la gota, se inicia por el depósito de cristales de UM que induce una fagocitosis intensa, a través de los PMN. La ingesta de cristales perfora la membrana de estas células e induce su activación y liberación de enzimas lisosomales. - Podagra: ataque agudo de gota, que suele presentarse especialmente en el dedo gordo del pie --Presenta monoartritis erosiva y más frecuente es en podagra (75%) -Otras articulaciones más frecuentes son: Rodilla y Tobillo - El 15% de los pacientes con gota desarrolla cálculos urinarios y el depósito de monourato sódico induce nefropatía túbulo-intersticial e insuficiencia renal, como complicaciones tardías.

Causas de la gota Etapas clínicas de la Gota: -Hiperuricemia asintomática -Gota aguda -Intercrítica -Gota tofacea ó Nefropatia gotosa Criterios diagnósticos de hiperuricemia y gota:

Radiología: -Radiológicamente hay un aumento de volumen de tejidos blandos y después de ataques repetidos a la misma articulación, se presentan erosiones en sacabocado; en los casos crónicos pueden observarse tofos en tejidos blandos Tratamiento de Gota:

Manifestaciones no articulares: -Inflamacion de tejidos blandos: bursitis -Desarrollo de tofos en cualquier lugar -Precipitacion de cristales en túbulos colectores renales (urolitiasis) que suelen ser radio lucidos Miscelánea artropatías metabólicas - La DIABETES MELLITUS puede afectar: al sistema musculosquelético. -Síndromes de movilidad articular limitada: -Mano diabética : queriartopatia diabética. -Capsulitis adhesiva (hombro congelado, periartritis).

-Dedo en gatillo (tenosinovitis flexora) -Contractura de Dupuytren. -Osteoporosis: -Hiperostosis esquelética difusia idiopática (DISH) -Neuropatias: -Artritis neuropatía (Charcotm osteoartropatía diabètica) -Síndrome túnel del carpo -Amiotrofia diabética -Distrofia simpática refleja (Multiples sinónimos) -Otras neuropatías -Infarto muscular diabético. -Las patologías osteoarticulares en pacientes diabéticos son comunes y variadas, pueden ocurrir por daño directo al tejido articular o periarticular, o de forma indirecta como consecuencia de complicaciones neurológicas, vasculares, o ambas. La mayoría de ellas no son exclusivas de los pacientes diabéticos, pero sí más frecuentes. La aparición de estas patologías puede ser predictiva de otras complicaciones vasculares de la diabetes o presentarse asociada a estas -ENFERMEDAD TIROIDEA. -Hipotiroidismo: -Artralgias -Poliartritis simetrica -Laxitud articular -Sx tunel del carpo -Condrocalcinosis y pseudogota -Hiperuricemia y gota -Miopatia

-Hipertiroidismo: -Osteoporosis -Miopatia -Periartritis -Acropaquia

-Enfermedad paratiroidea -Hiperparatiroidismo: -Osteoporosis -Osteitis fibrosa quística -Artritis erosiva -Laxitud articular -Condrocalcinosis y pseudogota -Miopatia...