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PRUEBA DE ESFUERZO (ERGOMETRÍA): El ejercicio constituye una prueba para descubrir las alteraciones cardiovasculares no presentes en el reposo. El aumento de la demanda de oxigeno del miocardio por encima de lo que puede aportar la circulación patológica coronaria puede desencadenar isquemia.La finalidad de una ergometría es inducir isquemia mediante un aumento de la demanda miocárdica con el ejercicio. Tipos de pruebas de esfuerzo: La bicicleta ergométrica y el tapiz rodante (treadmill) son los dos métodos mas utilizados en las pruebas de esfuerzo. La realizada en bicicleta ergométrica consiste en el ejercicio rítmico de las piernas si se pedalea contra una resistencia. En el treadmill el paciente camina sobre una cinta movida por un motor cuya velocidad y pendientes son regulables. Es el tipo de ejercicio más fácil (andar o correr) y también el más fisiológico. La mayoría de los protocolos cuentan constan de etapas con esfuerzo creciente y aumento progresivo de la carga en cada estadio. El protocolo de Bruce es el más empleado, también existen otros como el de Naughton o el de Sheffield. Terminación de la prueba de esfuerzo: Pueden ser máximas o submáximas. Las submáximas se caracterizan porque su terminación se predetermina por alcanzar un porcentaje (85%-90%) de la frecuencia cardiaca máxima teorica calculada para cada individuo, tienen la desventaja de estimar pobremente la capacidad funcional. Las pruebas máximas son las que concluyen cuando aparecen síntomas como disnea, fatiga intensa, dolor precordial, signos clínicos de bajo gasto o anormalidades en el ECG, independientemente de que el paciente esté en tratamiento con fármacos con efecto sobre el cronotropismo. Si se alcanza la frecuencia cardiaca máxima puede estimarse el consumo de oxigeno y compararlo con los valores normales esperados. Además de su mejor reproducibilidad, el elevado trabajo cardiaco alcanzado en una prueba de esfuerzo máxima puede permitir la demostración de isquemia miocárdica en los casos en que niveles de trabajo cardiacos serían insuficientes para ponerla de manifiesto. Indicaciones: En pacientes con dolor torácico, en particular cuando no tiene un carácter típico, y sospecha de cardiopatía isquémica, la prueba de esfuerzo ayuda a hacer el diagnóstico. En casos de enfermedad coronaria conocida, la ergometría es útil para decidir una opción terapéutica, valorar los resultados de un determinado tratamiento médico o quirúrgico y estimar el pronóstico. Después de un infarto, la ergometría permite cuantificar la actividad física que deben realizar los pacientes y también si son candidatos a la realización de una coronariografía. Métodos: Se debe hacer con ropa y calzado adecuado. No se debe comer durante las 2-3 horas previas. Antes de su inicio hay que interrogar y explorar a los pacientes para descartar una contraindicación absoluta. Todos los equipos de ergometría actuales monitorizan las 12 derivaciones convencionales del ECG. Se deben obtener trazados en reposo, en decúbito y en bipedestación, para valorar cambios de la repolarización, cada 3 min durante el esfuerzo, en el momento del máximo esfuerzo, en cada minuto de la recuperación y si se produce alguna alteración o síntoma.

Seguridad y riesgo: Existe una tasa de mortalidad de 1 por cada 10.000-50.000 y una morbilidad que requiere hospitalización en 2 casos por cada 10.000 pacientes. Interpretación: Se deben valorar las alteraciones electrocardiográficas, la aparición de arritmias, los cambios hemodinámicos y capacidad funcional. Cambios eléctricos que indican isquemia: Descenso del segmento ST: la prueba es eléctricamente positiva cuando se produce un descensohorizontal o descendente del segmento ST igual o mayor de 1 mm encomparación con el ECG en reposo, medido a los 80 ms del punto J(unión del complejo QRS con el segmento ST) Ascenso del segmento ST: una prueba también es eléctricamente positiva cuando se produce unascenso del segmento ST igual o mayor que 1 mm. Si ocurre en las derivacionesque muestran un infarto de miocardio previo, se debe atribuira la existencia de discinesia. En ausencia de infarto previo, el ascensodel segmento ST indica isquemia transmural grave por enfermedadcoronaria grave o vasoespasmo coronario desencadenado por el ejercicio. Aparición de arritmias: por su riesgo potencial y sus implicaciones pronósticas, las arritmias ventriculares son las que tienen mayor trascendencia. En algunos casos, la isquemia puede ser la causa de dichas arritmias, aunque la simpaticotonía inducida por el esfuerzo y la vagotonía postesfuerzotambién pueden inducir su aparición. Las apariciones de arritmias aisladas durante el esfuerzo tienen baja sensibilidad diagnóstica, pero no las arritmias graves que acompañan al descenso del segmento ST, sobre todo la taquicardia ventricular, que tienen un alto valor predictivo de enfermedad coronaria grave y mala función sistólica ventricular. Cambios hemodinámicos durante el esfuerzo:El escaso aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial sistólica debe hacer sospechar enfermedad coronaria grave y mala función sistólica ventricular. También puede hacer sospechar enfermedad del nodo sinusal. Si la presión arterial sistólica no aumenta más de 10 mmHg durante el esfuerzo o no alcanza los 110 mm Hg se considera mal pronóstico. Según el documento de consenso sobre la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, una respuesta anormal de la presión arterial constituye un factor de riesgo para la muerte súbita cardíaca. Esta respuesta anormal se definió como una respuesta atenuada o hipotensa. Se consideró que tenía mayor valor predictivo en los pacientes de menos de 50 años de edad. Valoración de la capacidad funcional: el método más exacto para valorar la capacidad funcional es la determinacióndirecta del volumen máximo de oxígeno (VO2máx.; expresad en mililitros por kilogramo de peso por minuto) alcanzado durante laprueba. En la práctica clínica se emplean tablas que estiman de manera indirecta el VO2máx. alcanzado según la edad y el sexo del paciente o el esfuerzo realizado. Los gastos energéticos que corresponden a cada estadio de un determinado protocolo, calculados previamente, se expresan en equivalentes metabólicos (MET; 1 MET es el gasto energético realizado por un varón de edad media, sentado y despierto = 3,5 mL de O2/kg de peso por minuto = 1,2 cal/min), lo que permite comparar los resultados obtenidos con diferentes protocolos. La

capacidad funcional debe expresarse en MET, independientemente del protocolo que se utilice. Las personas sanas sedentarias pueden alcanzar entre 8 y 12 MET, según la edad, mientras que los entrenados pueden alcanzar los 15-16 y los deportistas de élite superar los 18-20 MET. Según estos gastos energéticos alcanzados durante la prueba de esfuerzo y según su sexo y edad, los pacientes pueden clasificarse en clase funcional I (7-10 MET), clase funcional II (5-7 MET) y clase funcional III (3-5 MET). Aplicación clínica de los resultados: En los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria el objetivo más importante de la ergometría es el diagnóstico. Si la enfermedad está demostrada, la finalidad principal es la valoración pronóstica. El índice de Duke se calcula según la siguiente fórmula: ID = min ejercicio − (5 × máx. descenso de ST) − (4 × índice de angina), donde el índice de angina vale 0 si no hay síntomas, 1 con ángor típico y 2 si el dolor obliga a detener la prueba. Una puntuación igual o superior a 5 implica una mortalidad cardíaca al año menor del 0,5% frente al 7% cuando es igual o superior a 11. El índice de recuperación de la frecuencia cardíaca es la diferencia entre la máxima frecuencia cardíaca alcanzadaen el pico del esfuerzo y la frecuencia cardíaca en el primer minuto de la recuperación; es anormal si esta diferencia es menor o igual a 12 latidos. Los pacientes con un índice anormal tienen una mortalidad del 19% a los 6 años frente a una mortalidad del 6% en los que lo tienen normal.

Fuente: Farreras...