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La relation médecin-malade Introduction Dans le relationnel, il est nécessaire d’avoir du recul par rapport à soi et aux autres. Dans la pratique médicale, l’importance de ce recul est très majorée. La fonction de médecin est un tout, issue des représentations culturelles, de la personnalité du médecin et de ce qu’il sait. Du point de vue du patient, on retrouve d’autres représentations, une autre personnalité, un autre savoir. La relation médecin-malade est issue de la confrontation entre ces représentations et personnalités. I – Représentation culturelles de la médecine Par définition, les représentations culturelles existent et sont à prendre en compte. Il est possible d’y adhérer consciemment ou non, d’en jouer pour les détourner ou de les refuser. Progressivement, elles peuvent se modifier du point de vue du patient, mais aussi du point de vue du médecin. Mais avant que le patient ne nous connaisse, ce sont elles qui priment et entrent en compte dans le premier contact médecin-malade. Les représentations culturelles sont des croyances, des représentations liées à notre culture générale, c’est l’image que l’on se fait. 1 – Conception chamanistique de la médecine La maladie est un “châtiment” dû à l’apparition d’un mauvais élément étranger au corps ou à la perte d’un bon élément en faisant partie. Le médecin rétablit l’ordre initial, par magie non accessible au patient. La souffrance est souvent le passage obligé vers la guérison, c’est à dire un élément indispensable, d’autant plus que la maladie est grave. L’intervention du médecin est en elle même déjà rassurante, sa seule présence (sans qu’il n’ait rien fait) permet déjà d’aller mieux. 2 – Conception sacerdotale Le médecin se trouve en position assimilée au prêtre : il s’est sacrifié pour ses études et consacre sa vie à la médecine, c’est donc un engagement total. Il est dépositaire d’une science non accessible, réservée aux seuls médecins, constituée de rites et de codes (d’appellation, vestimentaires, instrumentaux). Le patient se confie et s’en remet à lui pour son traitement.

3 – Conception actuelle

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Cette conception est marquée par une relation de plus en plus ambivalente vis à vis du médecin avec une demande d’aide associée, qui est un fait nouveau, à une justification de mode de traitement. Il y a une perte progressive de sa toute puissance et de son autorité sur le simple fait de sa fonction. Le niveau de vie est élevé, en lien avec les industries pharmaceutiques qui proposent une défiance dans la relation médecin-malade. L’information médicale est très importante, disponible grâce aux livres, associations et internet. Le patient remet donc parfois en question le diagnostic du médecin. 4 – Au total Il nous est prêté une connaissance étendue sur de nombreuses sciences, occultes au néophyte (personne qui fait ses premiers pas dans une activité ou une carrière et qui manque d’expérience). Une dimension “magique” persiste, rassurante, peut être le premier pas vers l’effet placebo. La technicité de la médecine peut donner l’illusion d’une omniscience, d’une toute-puissance. Cependant, la place du médecin évolue sur le plan de l’autorité médicale, particulièrement dans les secteurs urbains (et moins dans les milieux ruraux). II – Motivations à exercer dans le milieu médical 1 – Motivations conscientes Il existe 3 types de motivations claires et conscientes qui sont relevées : ● humanitaire : désir altruiste de soigner, de guérir, de se dévouer, goût des relations et contacts. ● scientifique : intérêt pour la biologie, les sciences expérimentales et la théorisation. ● socio-économique et personnel : intérêt pécuniaire statut social, économique, prestige, sécurité personnelle. 2 – Motivations plus ou moins conscientes Il existe également 3 types de motivation plus ou moins conscientes qui sont envisagées : ● le désir de voir ou de savoir : ○ le médecin a accès à de nombreux tabous de notre société, parmi lesquels la sexualité, le corps et la mort et l’intimité des personnes. ○ le patient ne s’oppose que peu ou pas (en règle générale) à cette connaissance intime de lui-même. ● le désir de réparation, préjudice personnels perçus dans le passé. ● le désir de pouvoir et de toute puissance sur l’autre.

3 – Motivations individuelles Il existe également des motivations propres à chacun, qui sont plus individuelles :

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le désir familial, les “lignées médicales”, le désir de soigner un proche malade, le désir d’identification à un médecin, membre de famille ou soignant de la famille, le désir de reconnaissance lié au statut sociétal du médecin.

III – L’identification au milieu médecin par le médecin 1 – Évolution classique durant les études médicales L’évolution du médecin se fait généralement selon 2 cycles : 1er cycle : fréquemment identification au malade ● Période d’acquisition des bases, non connaissance des codes du milieu médical ● Découverte des patients 2nd cycle : construction de l’identité de médecin ● Structuration du savoir, intégration au milieu médical. ● Apprentissage de la relation au patient. 2 – L’identification au corpus médical L’investissement (comme l’apprentissage) est toujours supérieur lorsque l’on s’identifie à l’un de ses professeurs, un modèle. La rencontre avec telle ou telle personne joue un rôle déterminant. Il est nécessaire de s’impliquer personnellement, concrètement et sur une durée assez longue pour éviter de simplement plaquer sur son comportement des connaissances artificielles. La science médicale n’est pas seulement une science livresque, c’est aussi une science pratique et sociale. Le médecin qui sait tout sur tout mais qui n’est pas en mesure de soigner est un mauvais médecin. 3 - Dans l’idéal Il s’agit de pouvoir, selon les moments, s’identifier au malade mais également au médecin. a – S’identifier au malade Il s’agit d’avoir une empathie suffisante, essayer de percevoir ce qui se passe chez l’autre et comprendre ce que peut représenter l’état de malade. Il ne faut cependant devenir sympathique en s’identifiant au patient.

b – S’identifier au médecin Il s’agit de conserver la position attendue par le patient notamment dans un but de réassurance, c’està-dire inspirer confiance au patient. Il faut également avoir assez de distance par rapport à ce dernier pour prendre des décisions objectives.

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IV – La mise en relation d’un médecin et d’un malade 1 – Dans le principe Il existe une mise en confrontation de deux systèmes : ● avec ses propres représentations : ○ de la médecine et de la maladie (Cf cours prochain) ○ des motivations de chacun ● avec ses propres modes de fonctionnement ○ type de personnalité et histoire de vie de chacun 2 – La question du “transfert” Une partie de la relation est liée à l’épreuve de réalité de cette mise en relation. Selon ce que sera le médecin en direct et par rapport à ce que imaginait le patient avant de la rencontrer, la qualité de transfert sera positive ou négative. De la même manière, le médecin envers son patient pourra vivre un contre-transfert positif ou négatif : ce que le médecin pense de son malade, s’il a envie ou non de le soigner. V – Quelques aspects pratiques... Chaque jour, la relation médecin-malade et la psychologie s’exerce. En fonction des patients rencontrés, il s’agit de poser des diagnostics et de prendre des décisions. Tout cela est fonction de la pathologie, mais également du malade, de la manière dont on le perçoit et dont on a envie ou non de s’en occuper, et de la manière dont le patient agit dans l'interaction. Les prises en charge sont facilitées ou compliquées par ces éléments relationnels que la psychologie médicale explicite. Dans un conflit relationnel ou psychologique, ce n’est pas toujours de la faute du malade, c’est d’ailleurs souvent plus de la faute du médecin. S’il rentre en conflit c’est qu’il n’a pas totalement pris conscience de toute la situation du malade. La personnalité du médecin dépend de ce qu’il était avant ses études, de l’identité de médecin qui s’est développée au cours de ses études via des identifications. Les valeurs de référence de la personne s’intègrent dès lors au sein de ses décisions de santé. La qualité de la relation influe sur le choix d’un traitement, l’adhésion du patient, le suivi au long cours et les résultats thérapeutiques. Quelques exemples parlants, qui confrontent les convictions personnelles, la loi et la demande des malades : la contraception et l’IVG, l’identité sexuelle, les maladies mentales, la fin de vie, l’alcoolisme, la prescription d’un arrêt de travail et les questions éducatives et sociales,... Il s’agit de questions personnelles et non scientifiques. 1 – Une règle d’or : la métaréflexion

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Les identifications, le contre-transfert et une certaine idée de la normalité influencent inévitablement nos choix : ils sont présents chez tous, mais différemment selon les personnes. Il ne s’agit pas d’essayer d’éviter nos contre-transferts négatifs mais, au contraire, d’en prendre conscience. Par moment, il est nécessaire de les considérer avec un certain recul pour élaborer une réflexion sur ce que l’on fait, établir une critique, de manière à ne pas être dans l’automatisme. Une pratique “automatique” ne fera que renforcer les traits de personnalité et les travers du médecin, aux dépens d’une réflexion médicale. 2 – Une deuxième règle d’or : la redéfinition des buts Un certain recul et un recentrage sur la mission originelle de diagnostic et de soin sont nécessaires, d’autant que l’on sera sollicité hors de son domaine de compétence. Il faut pouvoir redéfinir ses buts, ce qui permet parfois de prévenir un débordement par un sentiment de toute puissance. Cette toute puissance est issue de la science acquise, des représentations culturelles, de sa personnalité et donc en partie d’une demande de la société. 3 – Une troisième règle d’or : la gestion des affects Il existe une relation inverse entre émotion et intellectuel. Il faut se méfier des situations hautement émotionnelles qui entraînent des attitudes non professionnelles, avec manque de discernement et des prises de risques inutiles (escalades symétriques), qui font prendre de mauvaises décisions, pour le médecin mais aussi pour le malade. Il est nécessaire de se recentrer sur les problèmes et prendre une distance nécessaire pour prendre une décision médicale et se mettre à la place de son patient. Comme toujours, prendre conscience que l’affectif est présent permet de mieux le canaliser, c’est-àdire gérer ses émotions. 4 – Cas particulier des plaintes d’ordre psychologique Les identifications (ou contre-identifications) sont beaucoup plus fréquentes que pour des problèmes somatiques. L’évitement est fréquent, le médecin peut se retrancher derrière le “manque de compétence” pour éviter toute question et toute remise en cause (comme le médecin généraliste en envoyant son patient vers des spécialistes alors que cela n’est pas toujours nécessaire). D’autres réactions d’évitement sont possibles, tels que le placebo, la psychologie de supermarché, la position paternaliste, la réassurance à peu de frais, le traitement médicamenteux, le renvoi vers le psychiatre,... Conclusion Il est nécessaire de régulièrement se poser des questions sur sa pratique. Au besoin, il faut les partager

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avec d’autres, de manière à les décentrer un peu plus : il ne faut pas rester seuls dans les situations médicales, de manière à prendre de la distance. La toute puissance, les automatismes, les affects non conscientisés sont redoutables. Tout est question d’équilibre et de réflexion (au moins un minimum) autour de toutes ces caractéristiques bien humaines....