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Public Health II - Zusammenfassung...

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Dozenten: Schorling/Klug

Universität Bayreuth

WS 17/18

Public Health II - Zusammenfassung VL -

1.

EINFÜHRUNG

APUBLIC HEALTH DEFINITION: Public Health ist eine von der Gesellschaft organisierte, gemeinsame Anstrengung mit dem Ziel der (1) Erhaltung und Förderung der Gesundheit der gesamten Bevölkerung oder von Teilen der Bevölkerung (2) Vermeidung von Invalidität (3) Versorgung der Bevölkerung mit präventiven, kurativen und rehabilitativen Diensten SYNONYM: öffentliche Gesundheitspflege

HANDLUNGSFELDER:

▪

Wissenschaftliche Forschung an (universitären) Instituten

▪

Praxis in den Public-Health-Institutionen (RKI)

Aufgabe: Schutz und Überwachung der Gesundheit der Bevölkerung (=Surveillance) Erarbeitung und Durchführung von Impf- und Screening-Programmen sowie Aufklärungskampagnen

▪

Gesundheits- und Sozialpolitik Aufgabe: Steuerung des GW durch Verordnungen und Gesetze Schaffung gesundheitsfördernder Lebens- und Arbeitsbedingungen

ENTWICKLUNGEN UND HERAUSFORDERUNGEN:

▪

Demografische Entwicklungen in Industrienationen

▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Anstieg chronisch-degenerativer Erkrankungen Zunahme des Bevölkerungsanteils mit Übergewicht Soziale Ungleichheit in Gesundheitszustand und Versorgung Dominante Rolle der kurativen Medizin (statt präventiver) Fragmentierte Gesundheitssysteme

Dozenten: Schorling/Klug

B (1) (2) (3) (4)

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WS 17/18

GESUNDHEIT UND KRANKHEIT

Betrachtungsweise abhängig von der Perspektive Existenz zahlreicher Zwischenstufen von Gesundheit/Krankheit Vorstellungen, wie Gesundheit/Krankheit entstehen, unterscheiden sich stark Betrachtung von Krankheit/Gesundheit auf verschiedenen Ebenen möglich



Individuum: Sicht der (Individual)Medizin Bevölkerung: Sicht der Public Health



GESUNDHEITLICHE UNGLEICHHEIT: Unterschiede der Bevölkerungsgruppen hinsichtlich: Soziale Schicht Ethnie Religion Nationalität Alter Geschlecht

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

GESELLSCHAFT UND GESUNDHEIT: Unterschiede innerhalb der Gesellschaft hinsichtlich:

▪ ▪

Einkommen

Berufliche Position Bildung

▪

▪

Sozialprestige

durch: (1) Krankheitserreger (2) Verhaltensweisen (3) ungleiche Ressourcenverteilung

Unterschiede in gesundheitlichen Chancen von Bevölkerungsgruppen ▪ Ungleichheit: häufig freiwillig, daher nicht zu ändern ▪ Ungerechtigkeit: vermeidbar und gravierender

▪ GESCHLECHT UND GESUNDHEIT: SEX = biologische Unterschiede

▪

Risiko bestimmter Krankheiten

▪

Ausprägung von Symptomen

Lebenserwartung

GENDER = psychologische, soziale und kulturelle Dimension

▪ ▪ ▪

Soziale Rollen Verhaltensweisen und Beziehungen Wertschätzung

Dozenten: Schorling/Klug

C

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PRÄVENTION UND GESUNDHEITSFÖRDERUNG

DEFINITION: Prävention (lat. praevenire) bedeutet, einer Krankheit zuvorkommen ANSATZPUNKTE: (1) Gesundheit über Krankheit bis hin zum Tod



Primär-, Sekundär-, und Tertiärprävention

(2) Bevölkerungsebene oder Risikogruppen



Bevölkerungs- bzw. Hochrisikostrategie

(3) Individuum oder dessen Umwelt



Verhaltens- bzw. Verhältnisprävention

ZIEL: Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung, Bevölkerungsgruppen oder einzelner Personen

(1) Gesundheit über Krankheit bis hin zum Tod

PRIMÄRPRÄVENTION Vermeidung von: ▪

Gesundheitsschäden

▪

Neuerkrankungen Todesfällen

▪



Wahrscheinlichkeit

(2) Prävention auf Bevölkerungsebene und Risikogruppen

HOCHRISIKOSTRATEGIE IDEE: Menschen sind entweder gesund oder krank ZIEL: Identifikation von Personen mit erhöhtem Risiko



Reduktion durch geeignete Maßnahmen

Veranschaulichung vgl. 1 F34

VORTEILE:

▪ ▪ ▪

Intervention wird Individuum gerecht Hohe Motivation von Betroffenen Politisch einfache Umsetzung

NACHTEILE:

▪ ▪ ▪

„Labeling“ der Betroffenen Nutzen für Bevölkerung gering Reine Symptombekämpfung

nur Minderheiten mit deutlichem Risiko profitieren, Mortalität kaum beeinflusst

Dozenten: Schorling/Klug

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WS 17/18

VORTEILE:

HOCHRISIKOSTRATEGIE

▪

Potentiell großer Nutzen für Bevölkerung und Hochrisikogruppe

IDEE: Berücksichtigt Verteilung des Risikos in der gesamten Bevölkerung ZIEL: Verschiebung der Risikoverteilung zu günstigeren Werten

▪

Ursachenbekämpfung

NACHTEILE:

▪

Nutzen für Individuum wenig sichtbar

▪

Konfliktpotenziell mit kulturellen Normen oder wirtschaftlichen Interessen

Veranschaulichung vgl. 1 F36

▪

Politisch schwierige Umsetzung

(3) Individuum und dessen Umwelt VERHALTENSPRÄVENTION



Strategien, die gesundheitsrelevante Verhaltensweisen direkt beeinflussen



Initiieren gesundheitsfördernder und Vermeidung -riskanter Verhaltensweisen

Annahme: Individuelles Handeln und Verhalten trägt zur Entstehung von Krankheiten bei Ziel:

Erkrankungswahrscheinlichkeit

INSTRUMENTE Gesundheitserziehung Gesundheitsaufklärung Gesundheitsberatung

▪ ▪ ▪



Massenmedien



Eigene Programme Einsicht

WICHTIGSTE ZIELE:

Tabakkonsums Gesunde Ernährung

Stressverarbeitung Körperliche Bewegung

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WS 17/18

VERHÄLTNISPRÄVENTION



Strategien, die gesundheitsrelevante Umgebung des Individuums beeinflussen



Setzt an sozialen Determinanten der Gesundheit an



▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Ressourcen soziale Unterstützung Stressbelastung Arbeitsbedingungen Zugang zu medizinischer Versorgung

Meist Primärprävention

Instrumente: normativ-regulatorische Maßnahmen!

▪ ▪ ▪ ▪ ▪

D

Veränderung der Arbeitsbedingungen in Betrieben Kommunale Aktivitäten zur Verbesserung öffentl. Hygiene Flouridierung des Trinkwassers Rauchverbot in öffentl. Gebäuden Anschnallpflicht

PUBLIC HEALTH RELEVANZ

a) Bedarfsanalyse: hohe Prävalenz, hohe Morbidität/Mortalität, hohe Kosten, Möglichkeit der Prävention besteht b) Entwicklung v. Maßnahmen: Primär- bis Tertiärprävention, Verhaltens- oder Verhältnis-Prävention, Partizipation, Evidenzbasierung c) Evaluation: Effizienz/Effektivität, Nachhaltigkeit/Stetigkeit, Übertragbarkeit, ggf. Optimierung

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2.

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EINFÜHRUNG IN DIE PSYCHIATRIE

AALLGEMEINES

KLASSIFIKATION: DSM-V

ICD-10 Kapitel V (F)

Klinisch-diagnostische Leitlinien American Psychatric Association

RISIKOFAKTOREN: PSYCHOSOZIALE Ungünstige Bindungserfahrung Trennungserfahrung Psychische Störung früherer Generationen

▪ ▪ ▪

▪

Mangeln de Leistungsfähigkeit

B

DEPRESSION

DEFINITION: Depression ist eine krankhafte Störung der Affektivität eines Menschen bzw. dessen Gemütszustandes

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▪ ▪ ▪ ▪

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mit einer sichtbaren, beschreibbaren Symptomatik (Psychopathologie) mit innerseelischen und/oder äußeren prädepressiven Ereignissen und Belastungen überwiegend von Verlust-/Überforderungs-/Kränkungscharakter (Psychodynamik) mit einer depressiven Persönlichkeitsstruktur

▪

mit beschreibbaren depressiven Verhaltensweisen des Appels, des Rückzuges, der Dysphorie und des Negativismus

▪

mit einer depressiven Einstellung der Hoffnungs- und Hilflosigkeit, Ich-Insuffizienz, Selbstentwertung und Schuldzuweisung an sich selbst

hinzu kommt das Auftreten des somatischen Syndroms

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Interessenverlust und Anhedonie Mangelnde Reaktivität auf positive Ereignisse/Umgebung frühes Erwachen (>2Std vor üblicher Zeit) Morgentief in Stimmung und Antrieb beobachtbare, psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit deutlicher Appetitverlust Gewichtsverlust (>5% des Körpergewichts) im letzten Monat deutlicher Libidoverlust Leibesgefühlsstörungen („mental pain“)

GEFORDERTE DIAGNOSEKRITERIEN: Hauptsymptome (2-3, Dauer je 2 Wochen) (1) gedrückte Stimmung (2) Interessenverlust, Freudlosigkeit (3) Antriebsminderung Andere Symptome (2-4) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Schuldgefühle, Gefühl von Wertlosigkeit Negative und pessimistische Zukunftsperspektive Suizidgedanken und erfolgte Selbstverletzung und Suizidhandlungen Schlafstörungen Appetitlosigkeit

sowie Auftreten des somatischen Syndroms

PERSÖNLICHKEITSSTRUKTUR

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

übermäßige Leistungsorientiertheit Selbstwertgefühl abhängig von Leistung Sehr hohes Ideal-Ich-Bild Beziehungsanpassung und - abhängigkeit rasch und anhaltend verletz- und kränkbar stark schuldbezogen durch überstrenges Gewissen/Über-Ich

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BEDEUTUNG:

    

Häufigste psychische Erkrankung Rate der Erkennung und Behandlung zu gering Suizidrisiko hoch Häufige Ursache für Arbeitsunfähigkeit Anhaltende Erkrankung möglich, Behinderung der Teilhabe am Leben

DD:Dysthymie

C

VERSORGUNGSBEDARF VS. VERSORGUNGSREALITÄT

BUNDESGESUNDHEITSSURVEY 2000 120 100 80 60 40 20 0 SUBSTANZSTÖRUNGEN

URSACHEN FÜR VERSORGUNGSDEFIZIT (1) (2) (3) (4)

Ausbleiben von Intervention trotz ersuchter Hilfe Nicht-Erkennen der Diagnose, Fehldiagnose Ablehnung fachspezifischer Dienste mangelnde Versorgungsdichte und Wartezeiten

 D

von Diagnose bis zur 1. Intervention vergehen durchschnittlich 7,4 Jahre

ÖKONOMISCHE AUSWIRKUNGEN

Direkte Kosten:

28,7 Milliarden € jährlich (2015)

Indirekte Kosten:

14,1% aller AU-Tage, 43% der Frühverrentungen 34 Tage durchschnittliche Krankschreibungsdauer pro Fall

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KRANKHEITSBELASTUNG Years lived in Disability (YLD)

Disability adjusted Life years (DAILY)

▪

psychische Erkrankungen bedingen mehr Einschränkungen, sind jedoch nicht tödlicher als andere Krankheiten

▪

die hohe Krankheitslast bedingt sich aus

(1) (2) (3) (4)

hoher Prävalenz häufig frühem Beginn persistierendem Verlauf defizitärer Versorgung

▪

höchste DAILY-Werte für Sucht, MS, Angststörungen und Depression



Kombination aus Häufigkeit und vergleichsweise schwerer Behinderung führt zu enormen

Kosten

KOSTEN-NUTZEN-ANALYSE RoI der ambulanten Psychotherapie - stets positiv!

U = T x ES x SDprod - K

ES =

U: Nutzen T: Anhalten des Effekts in Jahren ES:Effektstärke SD: Standardabweichung der Produktivität (Jahreseinkommen) K: Direkte Behandlungskosten

Behandlungsergebnisse streuen in NV um Mittelwert (Grundlage: z-Wert) ES: Effektstärke der Behandlung M: Mittelwert SD: Streuung

Beispiel: vgl. 3 F40/41

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3.

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HERZ-KREISLAUFERKRANKUNGEN UND ERNÄHRUNGSASSOZIIERTE ERKRANKUNGEN

AHERZKREISLAUFERKRANKUNGEN HYPERTONIE mmHg OPTIMAL NORMAL HOCHNORMAL HYPERTONIE GRAD I HYPERTONIE GRAD II HYPERTONIE GRAD III ISOLIERTE SYST. HYPERTONIE

ARTERIOSKLEROSE DEFINITION: Arterienverkalkung, pathologische Veränderung der Gefäßwände mit Verhärtung, Verdickung und Elastizitätsverlust sowie Lumeneinengung durch Plaque-Entstehung. KLINISCHE FOLGEN Je nach Art der betroffenen Gefäße

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Koronare Herzkrankheit (KHK) Myokardinfarkt Herzinsuffizienz Durchblutungsstörungen (TIA) Zerebrovaskulärer Insult Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) Niereninsuffizienz

RISIKOFAKTOREN (1) nicht-beeinflussbare: männliches Geschlecht, Lebensalter (>55/m bzw. >65/w), familiäre Vorbelastung (2) beeinflussbare: Nikotinabusus, Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes Mellitus, Abdominale Adipositas, Bewegungsmangel, Depression, Polyarthritis, psychosoziale Faktoren, Homocysteinämie, CRP > 2mg/dl

PRÄVENTIONS- UND THERAPIEMÖGLICHKEITEN

▪ ▪ ▪

absolute Nikotinkarenz Alkohol < 10g/d/m bzw. < 20g/d/w Kochsalz < 3-5 g/d

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▪

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Blutdruck < 140/90 mmHg

▪ ▪

Plasmacholesterin < 190 mg/dl

▪

BMI 20-25 kg/m

B

ERNÄHRUNGSASSOZIIERTE ERKRANKUNGEN

LDL < 115 mg/dl 2

FORMEN

▪ ▪ ▪ ▪

Adipositas Diabetes Mellitus II Karies Metabolisches Syndrom

… URSACHEN

▪ ▪ ▪ ▪ ▪

4.

soziale, technologische und ökonomische Entwicklungen Globalisierung Überangebot/Überproduktion von Lebensmitteln Veränderung des Lebensstils („to-go“) teilweise aggressives Marketing

KREBSERKRANKUNGEN

AALLGEMEINES DEFINITION Krebs bezeichnet eine übermäßige, nicht notwendige und unkontrollierte Zellteilung, die zu Geschwulsten gut- oder bösartiger Natur führen. PRIMÄRPRÄVENTION

Krebsart Lungenkrebs Leberkrebs Darmkrebs Hautkrebs Diverse Krebsarten

SEKUNDÄRPRÄVENTION Screeningprogramme (insb. Darm-, Brust- und Gebärmutterhalskrebs)

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TERTIÄRPRÄVENTION Kurative therapeutische Behandlung oder palliative Therapie

B SYMPTOME Kardinal:

CASE STUDY – BRUSTKREBS (1) Knotenbildung im Brustgewebe (2) Schwellung der axillären Lymphknoten



frühe Symptome wie Schmerzen oder Sekretabsonderungen selten (10-15%)

DIAGNOSTIK

▪

Inspektion

▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Palpation

▪

Bestrahlung und/oder Chemotherapie

Mammographie Ultraschall Biopsie Ausbreitungsdiagnostik (Szinitgraphie)

THERAPIE

▪ ▪ ▪

Operative Entfernung von Tumor und Metastasen Hormontherapie Molekularbiologische Therapie

 5-Jahres-Überlebensquote: ohne axillären Befall 80-85%, mit 5,5 mmol/l bzw. 100mg/dl)

DIAGNOSE Oraler Glucosetoleranztest (oGTT)



Bestimmung des HbA1c („Zuckergedächtnis“ des Hämoglobins)

KOMPLIKATION (Typ II)

C

▪

Mikrovaskulär: Neuro-, Nephro- und Retinopathie

▪

Makrovaskular: ischämischer Infarkt

RISIKOFAKTOREN (Typ II)

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Familiäre Disposition Alter Körpergröße und Fettverteilung Bluthochdruck, Rauchen Übergewicht und Bauchumfang Ethnie Frühe Störung des Blutzuckers

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SOZIALE AUSWIRKUNGEN

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Sonderbehandlung von Kindern mit DB mell. In Familie, Schule und Freizeit Diskriminierung bei Bewerbung und Erhalt eines Arbeitsplatzes Diskriminierung bei Erhalt oder Verlängerung der Fahrerlaubnis Schlechterstellung von Menschen mit DB mell. bei Abschluss von Versicherungen Sozioökonomische und psychosoziale Belastungen Negatives Image in Medien und Fehlinformation der Öffentlichkeit

KOSTEN Direkte med. Kosten: 5.980 € pro Diabetiker (D: 21 Mrd € pro Jahr) Indirekte med. Kosten: 5.020 € pro Person (D: 7,7 Mrd € pro Jahr)

6.

DEMENZ

AALLGEMEINES DEFINITION Demenz ist ein Syndrom als Folge einer meist chronischen und fortschreitenden Erkrankung des Gehirns mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen, einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache, Sprechen und Urteilsvermögen im Sinne der Fähigkeit zur Entscheidung. Das Bewusstsein ist nicht getrübt.

 Formkreis der neurodegenerativen Erkrankungen (Alzheimer, Huntington, Parkinson und ALS) 

in Korrelation mit zunehmendem Lebensalter der Bevölkerung

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FORMEN

▪

Alzheimer-Demenz

▪ ▪

Vaskuläre Demenz

B

ALZHEIMER ERKRANKUNG

Mischformen

Erstmals beschrieben 1902 von Alois Alzheimer



über Jahre Merkfähigkeitsstörungen bis hin zum Persönlichkeitszerfall

VERLAUF

• Aufnahme neuer Information • komplexes Denken • präzise Ausdrucksweise • Stimmungslabilit ät & Unsicherheit STADIUM I 0 - ca. 7 Jahre

Makroskopische Veränderungen: Hirnatrophie mit Verlust von bis zu 20% Hirnmasse Mikroskopische Veränderungen: Bildung amyloider Plaques, Zerstörung der Mikrotubuli und Störung des Neurotransmittertransfers, Bildung von „Tau-Tangles“

 zunehmende Neurodegeneration bei zunehmendem Verlust kognitiver Fähigkeiten



„Demenzschwele“ nach 15-30 Jahren unbemerkter neurobiologischer Veränderung

BEHANDLUNG Medikamentös: Cholinesterasehemmer, Glutamatantagonisten Nicht-Medikamentös: Ergo-, Physio-, Logopädie, Verhaltens-, Musik- und Kunsttherapie

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7.

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INFEKTIONSERKRANKUNGEN

AALLGEMEINE KONZEPTE MERKMALE (1) Kontakt



(2) Ansteckung



(3) Inkubationszeit



(4) Krankheit



(5) Elimination/Trägertum

ÜBERTRAGUNGSWEGE

 Schlüsselmerkmal von Infektionserregern 

meist horizontale Übertragung = innerhalb von Wirtspopulationen (Ergänzung: vertikale Übertragung = auf nächste Generation)

DIREKT

INDIREKT

Hände (z.B. multiresist. Erreger) Sexualkontakt (STI)

▪ ▪

Tröpfchen (z.B. Pneumokokken) Aerosol (z.B. Masern)

▪ ▪

DEFINITIONEN Epidemie:



Zunahme einer Infektion

über erwartete Basisrate hinaus

 zeitliche und örtliche Häufung innerhalb einer Population Bsp.: Influenza Endemie:



Infektion in einer

definierten Population mit stabiler Rate

Bsp.: Malaria in großen Teilen Afrikas

Pandemie:



Zunahme einer Infektion über erwartetet Basisrate hinaus



zeitliche Häufung
...