Public Health Nutrition Zusammenfassung PDF

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Definition Public Health: - Gesundheit auf Bevölkerungsebene (≠ klinische Forschung: Individualmedizin); - nicht im Sinne einer Beteiligung der Öffentlichkeit - Fokus eher „Managementprogramme“ als Allgemeinwohl - Prävention von Krankheiten durch Regierung und Gesellschaft - „Wissenschaft & Praxis der Gesundheitsförderung & der Systemgestaltung des Gesundheitswesens“ / “Gesundheitswissenschaften“ - Entstehung frühes 19. Jh USA: Impfprogramme (Pocken), Trinkwasserversorgung - Erfolge (20. Jh): Cholera, Masern, Karies - Kritik: Managementprogramme im Fokus anstatt Allgemeinwohl Public Health Nutrition: Förderung der Gesundheit durch Ernährung & Bewegung sowie Prävention von nicht übertragbaren (lebensstilassoziierten) Krankheiten mit hoher Prävalenz & Mortalität [Adipositas, Diabetes mellitus, kardiovaskuläre & neurodegenerative Erkrankungen, Krebs -> Vermeidbarkeit durch Ernährung & Bewegung gut belegt] —> Herausforderung für Gesellschaft; bedingt durch individuelles Verhalten und die Lebenswelt —> gegenwärtige Umwelt macht es leicht, einen „ungesunden“ Lebensstil zu führen: Rahmenbedingungen schaffen, dass die gesunde Wahl zur einfachsten Wahl wird —> individuumsbezogene Maßnahmen alleine reichen nicht aus: Veränderung der gesellschaftlich gestalteten Lebensbedingungen, die das Handeln beeinflussen (s. Präventionsgesetz) —> Essen, Trinken & Bewegung stärker in den Fokus des Gesundheitswesens rücken In der gegenwärtigen Umwelt ist es leicht einen ungesunden Lebensstil zu führen: Ziel ist es, die gesunde Wahl zur einfachsten Wahl zu machen Epidemiologie: zentrale methodische Wissenschaft von PH ! Wende von Infektionskrankheiten zu chronischen Krankheiten Gesundheit = körperliches, geistiges & soziales Wohlbefinden Zielrichtungen 1. Untersuchung & Beobachtung von Gesundheit in Gesellschaften und ! Gruppen mit besonderem Erkrankungsrisiko 2. Identifikation & Lösung von prioritären Gesundheitsproblemen in der Bevölkerung: ! begrenzte Ressourcen, Priorisierung notwendig 3. Zugang Bevölkerung zu Gesundheitsdienstleistungen, Gesundheitsförderung & Prävention Untersuchungsgegenstand: - Pathophysiologie von Krankheiten (Medizinischer Ansatz; Entstehung von Krankheiten) - sozioökonomische & soziokulturelle Faktoren (Begünstigen Entstehung von Krankheiten) Pathogenese: Krankheitsentstehung Salutogenese: Gesundheitsentstehung Multikausale Sicht auf Pathogenese: - fachlich breiter Ansatz & konsequente Einbindung unterschiedlicher Professionen - Settingansätze: Maßnahmen zur Gesundheitsförderung & Prävention werden unmittelbar in den alltäglichen Lebensraum integriert (Bsp. Schul- / Betriebskantine)!

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Ausgangspunkt = dauerhafte soziale Lebenswelten (gleiche Lebenslage, Werte, Region, …)! Verbindung Verhaltens- + Verhältnisprävention Verhaltens- (personenbezogen) und Verhältnisprävention (strukturelle Änderungen)

! Verhaltensorientierte Maßnahmen: Aufklärung, Beratung, Motivation, Einstellungsänderung, Anreizsysteme, Sanktionen (AIDS-Kampagne, Ernährungsempfehlung, Tabaksteuer) Verhältnisorientierte Maßnahmen: Kontextbeeinflussung, infrastrukturelle Maßnahmen, restriktive Maßnahmen (Fahrradwege, gesundes Schulessen, Anschnallpflicht) Krankheits- / Gesundheitsrelevante Faktoren: - Lebensbedingungen / soziale Umwelt: Bildung, Arbeitsbedingungen, Einkommen, Wohnen - Ökologische Umwelt: Zustand von Wasser, Boden, Luft & Beschaffenheit von Lebensmitteln - Politik: Bildungspolitik (Bsp. soziale Stellung) , Steuerpolitik (Bsp. Tabaksteuer) Prävention: Vermeidung der Verschlechterung des Gesundheitszustands Gesundheitsförderung: Maßnahmen zur Verbesserung des Gesundheitszustands Primäre Prävention: Erhaltung & Förderung der Gesundheit durch Vermeidung von Krankheiten & Verringerung der Krnkheitsanfälligkeit (Bsp. Impfungen, Zähneputzen -> Public Health) Sekundäre Prävention: Früherkennung von Krankheiten, Kontrolle von Risikofaktoren, Frühtherapie (Bsp. Krebsfrüherkennungs-Untersuchungen, Screening) Tertiäre Prävention: Verhinderung von Krankheitsrückfällen, der Verschlimmerung von Krankheiten oder Folgeschäden (Bsp. Rehabilitation, Behandlung von chronischen Krankheiten) Universale Prävention: gesamte Bevölkerung (Informationsvermittlung, gesetzliche Maßnahmen) Selektive Prävention: Risikogruppen (Bsp.Grippeimpfung bei Älteren, Tabakkonsum Jugendliche) Ottawa-Charta Gesundheitsförderung: Empowerment: Stärkung der Gesundheitskompetenz, Ressourcen, Schutzfaktoren & Maß an Selbstbestimmung -> Übertragung von Verantwortung Salutogenese: Beeinflussung sozialer Determinanten von Gesundheit & Mechanismen des Gesunderhaltens —> „Gesundheitsentstehung“ “Health in all Policies“: Einbindung von Gesundheit in unterschiedliche Politik- & Handlungsfelder 0. 1. 2. 3. 4.

Alter, Geschlecht, Erbanlagen -> nicht änderbar Faktoren individueller Lebensweisen Soziale Umwelt & Integration kommunaler Netzwerke Lebens- & Arbeitsbedingungen Allgemeine sozioökonomische, kulturelle & Umweltbedingungen —> 1. - 4. immer weniger Beeinflussbar, jedoch immer intensivere Wirkung wenn beeinflusst Präventionsgesetz - Verhaltens- & Verhältnisprävention (mangelnde Bewegung, unausgewogene Ernährung, Rauchen, Alkohol, Stress, … ) - Setting-Ansatz: Lebenswelten (KiTas, Schulen, Betriebe, Pflegeheime) - Niedrigschwelliger Zugang (unabhängig von sozialen Status)

Public Health Action Cycle: Erfolgsmessung von Gesundheitsprogrammen

Beispiel Zigarettenrauchen: - Problemdefinition - Strategieformulierung: Aufklärung, finanzielle Anreize, Werbeverbote - Implementierung: Aufklärungskampagnen, Tabaksteuer, keine Werbung in Print & TV - Evaluation: Gefahr von Rauchen bekannt, höhere Preise halten Süchtige nicht ab, Werbung immer noch präsent (Kino, Plakate) - Anpassung der Definition: Psychologische Ebene: Schockbilder, komplettes Werbeverbot - Anpassung der Strategie: Schockbilder (kein totales Werbeverbot) Evaluation = wesentlicher Punkt! Entwicklungs- & Forschungsarbeit notwendig (nicht immer Wahrheitsgemäß, Retrospektive verzerrte Erinnerungen) harmlose Maßnahmen ohne große Nebenwirkungen werden oft nicht hinterfragt (Bsp. Fettanteil in der Ernährung reduzieren: bringt es wirklich was?) Gesundheitswesen: Gesetzliche Krankenversicherung (Ambulante / Stationäre Versorgung & Prävention) + Öffentlicher Gesundheitsdienst (Prävention & Gesundheitsförderung: Bundesministerium für Gesundheit, kommunale Gesundheitsämter, Robert-Koch Institut, …) Übergewicht & Adipositas - gilt als größte gesundheitliche Herausforderung der Zukunft (WHO: „Weltleibigkeits“Epidemie) —> gesellschaftliches Problem, Rückgang der ø Lebenserwartung (jedoch geringstes Mortalitätsrisiko bei leichtem Übergewicht) - Bekämpfung mit Light-Produkten war eine falsche Empfehlung auf Grund von methodische Mängeln bei wissenschaftlichen Publikationen -> Evidence-based Public Health! - Komplexes Geschehen, dass sich nicht durch einfache Maßnahmen ändern lässt

Evidence-based Public Health

1. Festlegung des Public Health Problems (Daten zur Mortalität, Erkrankungen, Pflege + Gesundheitsberichterstattung): Entscheidung liegt bei den „Stakeholdern" (politische Entscheidungsträger, Versicherer, Patienten) 2. Auswahl der Fragestellung: Präzise, operationale Gesundheitsziele sollen formuliert werden; Diskussionen sollen offengelegt werden & Hinterfragung möglich sein 3. + 4. Auswahl der Methodik + Erstellung der Evidenz: Wahl der besten verfügbaren Evidenz: - Evidenzlevel 1 (randomisierte, kontrollierte RCT Studie) bis 5 (Expertenmeinung)! - Empfehlungsgrad der Studie nach GRADE (Validität, Größe, Präzision) 5. + 6. Umsetzung: Zielgruppen-gerechte Kommunikation, Empfehlungen Cave: Entscheidungen werden nicht alleine von der zugrunde liegenden Evidenzen, sondern auch von Werten, Interessen & Ressourcen der Beteiligten bestimmt (Interessenkonflikte!) ———— Ernährungsepidemiologie Epi-demio-logie = „Lehre über das Volk“ - Mit-Begründer: John Snow (Cholera Forschung) - Wissenschaftler: MacMahon & Pugh (Krankheitshäufigkeiten & -verteilung + Determinanten)! Pflanz (Etablierung als Wissenschaftszweig, Krankheitsverteilung, Determinanten) - im Mittelpunkt = Mensch - empirische, beobachtende Wissenschaft - Gesundheitsphänomene in der Bevölkerung analysieren & interpretieren - Epidemiologisches Dreieck: Träger (Mensch / Tier), Agent (Krankheitsverursacher), Umgebung! —> geraten die drei Kräfte aus dem Gleichgewicht sinkt oder steigt die Krankheitshäufigkeit - Ernährungsepidemiologie bemüht sich darum, die bestmögliche wissenschaftliche Evidenz dafür zu finden, welche Rolle Ernährung in der Krankheitsverursachung und der Prävention hat Anwendung: Infektion, Genetik, Umwelt, Pädiatrisch, Alter, Herz-Kreislauf, neurologisch, psychiatrisch, Sozial, Arbeitswelt, Krebs, Pharmako, Ernährung

Architektur: - Querschnittsstudie (Surveys): Alles nur im Hier & Jetzt - simultane Erhebung von Erkrankungsstatus & Einflussfaktoren zum Zeitpunkt X - Zusammenhang Prävalenz von Erkrankung mit Einflussfaktoren - Vorteile: schnell, günstig, Beobachtung von zeitlichen Veränderungen, gut geeignet um Hypothesen zu generieren - Nachteile: Gleichzeitige Erfassung von Exposition & Outcome (Kausalität möglich), Fehlinterpretationen, keine Berücksichtigung Latenzzeit, ineffizient für seltene Erkrankungen oder Expositionen, Risikofaktoren der Prävalenz - Fall-Kontroll-Studie: Vergangenheit (Verhalten) von Kranken & Gesunden: retrospektiv - Exposition in Vergangenheit, Betrachtung des Outcomes - gehen i.d.R. von erkrankten Personen aus und „suchen“ nicht erkrankte Kontrollpersonen, um sie hinsichtlich bestimmter Expositionsfaktoren miteinander zu vergleichen - Kontrollen aus der Bevölkerung oder z.B. aus dem Krankenhaus - Vorteile: gut für seltene Erkrankungen und solche mit langer Latenzzeit, Zeit- & kostengünstig, gleichzeitige Erfassung mehrerer Expositionsfaktoren - Nachteile: ungeeignet für seltene Expositionsfaktoren, retrospektive Erfassung der Exposition, Anfällig für Störfaktoren (v.a. selektion bias), Klärung der zeitlichen Abfolge schwierig (Kausalität), keine direkte Berechnung der Indenzrate möglich - Kohortenstudien: Begleitung Gesunder für einen längeren Zeitraum: prospektiv - Vorteile: Untersuchung seltener Expositionen + mehrerer Effekte einer Exposition, Untersuchung der Kausalität, direkte Risikobestimmung (Inzidenz) - Nachteile: Zeitaufwendig, teuer, ungeeignet für seltene Erkrankungen, wenn hoher Ausfall aus Studie Interpretation schwierig - randomisierte, kontrollierte Studien (RCT): Zufall als Helfer - Standard für den Beleg der Wirksamkeit & Sicherheit von Therapien - nicht immer gleiche Bevölkerung, z.T. mehrere Querschnittstudien - Grundlage für Zulassungsentscheidungen (Arzneimittel), Forschungsfragen - Beispiel: FAARM-Studie - ökologische Studie: Zusammenhänge auf Länderebene (keine Individualdaten)! nähere Untersuchung entstandener Hypothesen durch weitere Studien Kategorisierungen: - Beobachtend: Fallberichte, Korrelationsstudien, Querschnittsstudie, Fall-Kontrollstudie, (prospektive) Kohortenstudie - Experimentell: randomisierter klinischer Versuch (RCT), Interventionsstudie (Field vs. Community Trial) Beobachten —> Hypothesenbildung —> Erlaubnis Ethikkommission —> Datenerhebung —> Datenanalyse —> Interpretation + Schlussfolgerung —> Intervention (+ RCT Studie) Epidemiologische Fragestellung: - Wie viele Personen erkranken jährlich an …? Wie viele versterben an den Folgen?

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Wie viele Personen haben … (Bsp. Intoleranzen)? (Querschnittstudie) Wie lange überleben Patienten mit … nach der Diagnosestellung? (Kohortenstudie) Was bewirken Präventionsprogramme? (Fall-Kontrolle, Kohortenstudie) Was sind Risikofaktoren für ernährungsassoziierte Erkrankungen? (Kohortenstudie) Senkt häufiger Verzehr von … das Risiko für …? (Kohortenstudie, Fall-Kontroll-Studie) Risiken von Umwelteinflüssen auf die Gesundheit?

Hypothesen generieren: - erster Patient = Indexfall - beobachtung, Fallstudie - explorative Studie Daren sammeln —> Daten ordnen —> Daten bewerten —> Hypothese —> Hypothesentest Studiendesign: - Fragestellung & finanzielle Ressourcen - Umgebung - ethische Gesichtspunkte - Studienplan & -protokoll - Ethikkommission - Registrierung der Studie (Deutsches Register für klinische Studien DRKS) Ethikkommission an der JLU Gießen: beurteilt ethische, medizinisch-wissenschaftliche und rechtliche Aspekte in der medizinischen Forschung am Menschen oder der epidemiologischen Forschung mit personenbezogenen Daten Erhebungsmethoden: Fragebögen, Beobachtungen, Diagnosen, Biomarker, Messungen, Sekundärdaten —> Qualitative und Quantitative Ernährungserhebungsmethoden: (24 Std.) Erinnerungsprotokoll, geschätzte oder gewogene Protokolle, Ernährungshäufigkeitsfragebogen - Diet-History Interview: Gewohnheitsmäßige Ernährung (Angaben zur Häufigkeit, Regelmäßigkeit, Art und Mengen der LM und Getränke) - Wiege-Protokoll: einzelne Bestandteile der Mahlzeiten werden gewogen, nicht-verzehrtes wird zurückgewogen —> exakte quantitative Angaben Genauigkeit der Messinstrumente: - Validierung: beschreibt den Grad der Übereinstimmung der Messungen mit der Realität - Reliabilität: kommt bei wiederholten Messungen das gleiche Ergebnis heraus? Epidemiologische Maßzahlen: - Demografische Maßzahlen - Bevölkerungspyramide - Geburtenrate, Fertilitätsrate, Mortalitätsrate

Ergebnisse in … / 1000 Einwohner ! (% um ein Komma nach links verschieben)

- Maßzahl Erkrankungshäufigkeit - Inzidenz (Neuerkrankungen) - Prävalenz (zu der Zeit vorherrschende Krankheiten (ohne geheilte oder gestorbene)) - Punktprävalenz: Anzahl der zu einem bestimmten Zeitpunkt an einer bestimmten -

Krankheit leidenden Personen (K), bezogen auf die Gesamtzahl aller Personen in der untersuchten Bevölkerung (N) zu diesem Zeitpunkt Periodenprävalenz: Anzahl der innerhalb eines definierten Zeitraums an einer bestimmten Krankheit leidenden Personen (K), bezogen auf die Gesamtzahl aller Personen in der untersuchten Bevölkerung (N) innerhalb dieses Zeitraums Vorsicht beim Vergleich: Erkrankungs- & Sterberisiko korreliert eng mit dem Alter und anderen Faktoren —> Raten verschiedener Populationen oder Zeiträume lassen sich auf Grund unterschiedlicher Altersstrukturen schwierig vergleichen! —> Alterspezifische Raten oder direkte Standardisierung (Bezug der beobachteten Daten auf eine Standardpopulation, Berechnung eines gewichteten Mittelwerts)

- Vergleichende Maßzahlen: - Relatives Risiko: Stärke des Zusammenhangs zwischen der Exposition und einer Krankheit;

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zeigt die Wahrscheinlichkeit aus, mit der sich die Krankheit bei Exponierten im Vergleich zu Nicht-Exponierten entwickelt! = Risikomaß in Kohortenstudien Odds Ratio = Risikomaß in Fall-Kontroll Studien; wenn > 1 ist die Wahrscheinlichkeit der ersten Gruppe größer (bei < 1 der zweiten Gruppe)

- Beispiele Kohortenstudie: - Deutschland: Nationale Kohorte —> Ursachen von Volkskrankheiten aufklären, Risikofaktoren identifizieren

- Europa: EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) - USA: Framing Heart Study, Nurses Health Study, Multi-Center Cohort Study Gesundheitsberichterstattung Surveillance: - Ziel = Identifikation von Veränderungen im Vorkommen von Erkrankungen, Prävention, Ausbreitungskontrolle - kontinuierliche Datensammlung und Evaluation - bestimmte Zielpopulation (Gemeinde, Betrieb, Bundesland etc.) - Standarddefinition der Endpunkte - möglichst zeitnahe Erfassung und Auswertung - Nutzung der gesammelten Daten für Krankheitskontrolle und Forschung - in Deutschland: Gesundheitsberichterstattung und Robert-Koch-Institut - Datenquellen für Surveillance: Statistisches Bundesamt, Krebsregister, Querschnittsstudien

———— Gesundheitssystem in Deutschland Akteure in der Gesundheitspolitik: Unternehmen, Parteien, Gewerkschaften, Ärzteverbände, Krankenkassen, Pharmaindustrie, Kassenärztliche Vereinigungen, PatientInnen Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherungen: - Versicherungsprinzip / Pflichtversicherung: - Pflichtversicherung für Beschäftigte, deren Einkommen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze liegt (2015 bei 4.575€) - nicht pflichtversichert: Beamte, Selbstständige, Einkommen oberhalb der VPG! —> können sich privat versichern - Finanzierung: - Einkommensabhängige Beitragsfinanzierung (14,6%) - Beitragsbemessungsgrenze: Einkommen darüber sind nicht beitragspflichtig (4.237€) - steuerfinanzierter Bundeszuschuss - Zusatzbeiträge durch die Krankenkassen - Umlageverfahren (Einnahmen müssen die Ausgaben decken) - Bedarfsprinzip: - die medizinischen Leistungen richten sich nach dem Bedarf - Rechtsanspruch auf Gewährung aller medizinisch notwendigen Leistungen - Solidarprinzip: - Höhe des Beitrags richtet sich nach der finanziellen Leistungsfähigkeit - Familienmitglieder sind kostenfrei mitversichert (nichterwerbstätige Ehepartner und Kinder) - Äquivalenzprinzip: - die Höhe des Krankengeldes richtet sich nach Höhe des Einkommens - Sachleistungsprinzip: - keine finanziellen Beziehungen zwischen Versicherten und Leistungserbringern (Krankenkassen rechnen mit den Leistungserbringern direkt ab) - Wirtschaftlichkeitsgebot: - GKV-Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein Leistungen der Krankenkassen: - Ambulante (Zahn-) Ärztliche und therapeutische Behandlung - stationäre Behandlung im Krankenhaus - Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel - Prävention: Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen - Beratungen - Reha-Maßnahmen - häusliche Krankenpflege - Geldleistungen: - Krankengeld: 70% des Einkommens für max. 78 Wochen in 3 Jahren - Krankengeld bei der Erkrankung des Kindes: 10 Tage pro Elternteil, Alleinerziehende 20 Tage - Mutterschaftsgeld: 6 Wochen vor und 8 Wochen nach der Geburt (max. 13€/Tag, aufgestockt durch den Arbeitgeber) Ausgaben für Leistungsbereiche: Krankenhausbehandlung > Ärztliche Behandlung > Arzneimittel > Vorsorge und Reha > Früherkennung

Träger der Gesetzlichen Krankenversicherung = Krankenkassen: - Selbstverwaltung: Krankenkassen sind organisatorisch und finanziell selbstständig (Verträge mit Ärzten, Zusatzbeiträge, Präventionsmaßnahmen, Ermessensleistungen etc.) - historisch begründete Trägervielfalt - Landesebene: Landesverbände der einzelnen Krankenkassen! Bundesebene: GKV-Spitzenverband - Abnahme der Krankenkassen durch Zusammenschlüsse (1992 1.200 —> 2013 134) Medizinischer Dienst seit 1989: unterstützt die Krankenkassen in medizinischen und pflegerischen Belangen (Entwicklung Versorgungsstruktur, Qualitätssicherung, Feststellung Pflegebedürftigkeit) Versicherte der „Privaten Krankenversicherung“: Beschäftigte mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze, Selbstständige, BeamtInnen Leistungsströme im Gesundheitssystem

—————Vegetarisch — Vegan — Omnivor: Ausprägungen pflanzenbasierter Ernährungsformen: - vegetarische Ernährung = „Ernährungsweise ... bei der Lebensmittel, die von toten Tieren stammen (Fleisch, Fisch, andere aquatische Tiere), sowie alle daraus hergestellten Produkte, ausgeschlossen sind“ - Ovo-Lacto-Vegetarisch: Meiden von Fisch und Fleisch - Lakto-Vegetarisch: Meiden von Fisch, Fleisch und Eiern - Ovo-Vegetarisch: Meiden von Fisch, Fisch und Milch - Vegan: Meiden von Lebensmitteln tierischer Herkunft (+ sonstige Konsumgüter) - vegetarisch orientierte Ernährungsformen: Flexitarier, Pesco-Vegetarier Anzahl Vegetarier: Indien 35%; Deutschland, Italien & Großbritanien 9% Etwa 10% der Vegetarier sind Veganer

Nährstoffversorgung: - Vegetarier Plus an Vitamin E, Thiamin (B1), Folat, Vitamin C und Beta-Carotin - Veganer kritisches Minus an Eisen, Zink und Cobalamin (B12) - geringere Aufnahme im Vergleich zur üblichen Kost: - Gesamtfett, gesättigte FS, Omega-3-FS - Cholesterol - Vitamin B12 und D - Calcium (Veganer) - höhere Aufnahme im Vergleich zur üblichen Kost: - Ballaststoffe - Folate - Vitamine C und E - Magnesium Gesundheitliche Aspekte: - Metabolisches Syndrom: - protektive Wirkung vegetarischer Ernährung: geringerer Blutdruck, geringerer Nüchternglukosewert, geringerer Bauchumfang, kaum Unterschiede bei Triglyceriden & HDL - Verantwortlich = Zusammenspiel verschiedener Ernährungsbestandteile, nicht einzelne LM (geringere gesättigte FS und Fleisch; mehr Ballaststoffe, Gemüse & Früchte) - Kardiovaskuläre Erkrankungen: - geringeres Ri...