RCIU e sofrimento fetal crônico PDF

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RCIU e SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO (SFC) ➢ Sofrimento fetal CRÔNICO → situações em que tenha algum grau de insuficiência placentária e o bb não está recebendo O2 e nutriente suficiente por um longo período. Isso causa RCIU. ✓ Extremos da curva são NORMAIS! Estar fora do padrão de referência não significa que é anormal, significa somente que está no extremo. Em geral os doentes estão nos extremos, porem não necessariamente precisam estar lá. ✓ Pequeno para idade gestacional é estar abaixo do P10. RCIU é NÃO ATINGIU O POTENCIAL QUE TINHA PARA CRESCER. ✓ 50% dos bbs abaixo do P10 tem RCIU e 50% são indivíduos pequenos normais. ✓ Dos pequenos – só 50% é restrito. ✓ Dos restritos – 50% é adequado para IG. ✓ Existe indivíduos que tem tamanho adequado para IG mas possui RCIU → ex: se a cça tinha potencial para crescer no P50 e cresceu no P25 = tem RCIU, mas não é pequeno para IG.

Gráfico em que possui a referência do que é adequado de peso ✓ As bolinhas são bbs que morreram. ✓ A maioria dos bbs que morreram com 35 semanas = são adequados. Os bb que morrem aqui não são magros, pq “fecharam o nariz”, não deu tempo de ficar magro, morreu antes. RCIU PRECOCE

RCIU TARDIO

fecha a boca

fecha o nariz

Mais rara, ocorre em 12% das gestações. Bb restrito PIG Manejo difícil.

mais comum, ocorre em 3-5%. Bb restrito não PIG Manejo é fácil – bb 36 semanas com restrição, só tirar Dx díficl pq é adequado para IG

DXx fácil PIG.

Grafico: Demanda nutricional do bb X Demanda respiratória X IG ✓ Bb para crescer e sobreviver precisa de nutrientes e O2 ✓ Tem uma fase em que a demanda nutricional dele cresce exponencialmente, precisa de muita comida nessa fase. ✓ O mesmo ocorre com a demanda de O2, existe uma fase em que há um aumento grande da necessidade de O2 ✓ PLACENTA – responsável pela demanda de nutrientes e O2 para o feto. ✓ Se tem uma INSUFIECIÊNCIA PLACENTÁRIA – não leva nem comida (fecha a boca do bb) nem O2 (fecha o nariz do bb). 1. bb com 27 semanas → ↓demanda por O2 e ↑demanda por nutrientes. Quando tem insuficiência placentária neste período = fechar a boca do bb.  ele fica magérrimo antes de morrer. 2. Bb com 39 semanas com insuficiência placentária = fechar o nariz→ ↑demanda de O2, e ↓demanda pelo aumento de nutrientes.  neste caso não dá tempo de ficar magro ele morre.

❖ Bbs que tem restrição de crescimento precoce → maioria tem alteração no fluxo sanguíneo na aa umbilical. Portanto o fluxo da aa umbilical é útil para dx de Restrição de crescimento precoce. ❖ Bbs com Restrição de crescimento tardio → maioria tem o fluxo na aa umbilical NORMAL. • Para dx da Restrição Tardia – precisa além do fluxo da aa umbilical, a verificação de outros vasos (aa cerebral) ou a relação entre a aa cerebral e aa umbilical.

➢ Efeito Doppler - ≠ entre frequências transmitidas e percebida. Quem se aproxima tem a sensação que a Frequencia está aumentando, e quem está se afastando tem a sensação que a frequência está diminuindo.

✓ Fluxo sanguíneo no sentido do transdutor: Frequência recebida > Frequência emitida ✓ Fluxo sanguíneo se afasta do transdutor: Frequência recebida < frequência emitida

✓ Sístole = velocidade do sg é mais alta (coração empurra sg para dentro do vaso) ✓ Diástole = velocidade é mais lenta.

✓ quanto ↑resistencia no vaso ↑≠ entre a sístole e a diástole.

✓ AA umbilical: sg feto→placenta ✓ Fluxo de sg de uma aa uterina inicio da gestação 50 ml/min ≠ de uma mulher gestante no termo que é 500ml/min. • Aumento do fluxo uterino em 10x → ou aumenta o nºde vasos ou ↑ diâmetro.

➢ Modificação da circulação materno-fetal • 1ª. Onda de Invasão Trofoblástica (6ª. – 10ª. Semana) → quando o trofoblasto implanta na parede do útero, invade a camada uterina e destrói a camada média das aa espiraladas, aumentando seu diâmetro. • 2ª. Onda de Invasão Trofoblástica (14ª. – 20ª. Semana) • Em uma mulher grávida ocorre o ↑diâmetro do vaso = ↑fluxo uterino. ❖ Artéria uterina: ▪ Resistencia da aa uterina baixa ao longo da gestação. ▪ Quando a resistência da aa uterina está muito alta → não houve invasão trofoblástica suficiente e está indo menos sg da mãe para bb. Tendo um risco maior de fazer restrição de crescimento, préeclâmpsia.

❖ Artéria umbilical - tbm baixa a resistência ao longo da gravidez.

❖ Arteria cerebral média – Resistencia no cérebro SEMPRE tem que ser maior do que na placenta. ➢ FENÔMENO DE CENTRALIZAÇÃO DE FLUXO – quando o bb esta em um sist. De hipóxia tão grave que a resistência na aa umbilical está muito alta, então o sg não vai mais pra frente → vasodilata a aa cerebral média para não morrer → ocorre inversão do padrão de resistÊncia– antes era resistência menor na umbilical e maior na cerebral – resistência maior na umbilical e menor na cerebral. ✓ É um indicativo de SOFRIMENTO FETAL AGUDO. 1- Aa uterina mantem o padrão de alta resistencia do 1º trimestre. 2- Bb começa a ter restrição de crescimento. 3- ↑resistencia da umbilical, com ↓resistencia da cerebral 4- Ocorre centralização – vasodilata: cerebral, suprarrenal e coronária, e o resto faz vasoconstrição 5- Vasocontrição renal= bb urina menos 6- Fica com pouco líquido e bb morre.

➢ Acurácia do US para predizer o peso do feto: relativamente bom. Margem de erro 300g. ➢ Conduta em um bb com restrição de crescimento • Não existe TTO, a única conduta que há é a interrupção da gravidez – a insuficiência placentária não está suprindo a demanda de nutrientes e O2 para o bb, retira o bb e alimenta do lado de fora e oferece O2. • Restrição de crescimento Precoce → esperar o máximo possível e interromper o mais próximo possível do termo. O problema é saber quanto é o máximo possível – quanto tempo o bb consegue ficar sem comer sem morrer. • Segundo estudos: - Os principais exames para parâmetros que auxiliam na escolha quando deve-se interromper a gestação são: 1- cardiotocografia; 2- ducto venoso. No brasil não tem cardiotocografia computadorizada. - Estudo GRIT – o bb VAI MORRER o que muda é o lugar. Melhor fazer o parto agora, pq ele morre na mão do pediatra.

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Deficit aos 2 anos de vida – grupo entre 24-30 semanas: salva de não morrer, mas deixa com sequelas.

Estudo TRUFFLE: um grupo que interromperia quando: a cardiotoco alterasse, alteração precoce do ducto venoso, e outra quando estivesse uma alteração tardia. O objetivo era ver como a cça estaria daqui 2 anos (desenvolvimento neurológico) e qual o melhor momento para interromper a gestação preservando o bb daqui há 2 anos. • Resultado: chance de déficit sem sobrevida melhor quando se espera a alteração tardia do ducto venoso.

➢ CONDUTA na RCIU – ele acha que não cai em prova nenhuma, mas deu bastante ênfase na aula.

I. PFE (peso do bb) < P3; RCP (Relação entre cerebral e umbilical) < P5; umbilical > P5; ou seja, se o peso < P3 OU fluxo alterado em qualquer um dos vasos = RCIU estágio I. II. Diástole ZERO na aa umbilical. III. Diastole reversa na aa umbilical OU se o Índice de Pulsatilidade do ducto venoso >P 95. É uma Insuficiência placentária grave com ↓suspeita de acidose. IV. Quando a onde a do ducto venoso é reversa ou alteração na cardiotocografia. Alta suspeita de acidose e precisa repetir todos os exames de 12/12h. Não existe um consenso quando interromper....