Recomanacions I Criteris Deontològics DE LA Intervenció Psicològica Mitjançant Internet (COPC) (YO) PDF

Preview

Summary

recomendacions i criteris deontologicos para la intervención psicologica...

Description

RECOMANACIONS I CRITERIS DEONTOLÒGICS PSICOLÒGICA MITJANÇANT INTERNET.

DE

LA

INTERVENCIÓ

Comissió Deontològica del Col·legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya

1.- Introducció Com ja va remarcar aquesta comissió (Comissió de Deontologia del COPC, 2000), hi ha el sentiment generalitzat entre els professionals de psicologia que a banda de l’opinió personal que mereixi a cadascú la irrupció d’Internet en tasques relacionades amb la pràctica de la psicologia, és i serà una realitat inevitable amb una forma i una estructura que encara és impossible de preveure. D’entre les tasques possibles, genera una inquietud especial la pràctica de la psicoteràpia o intervenció en psicologia clínica per les implicacions pràctiques sobre la salut dels pacients i per les noves maneres de practicar la professió que implica. A més, cada vegada està més a prop poder disposar d’un perfil de psicoterapeuta que defineixi les seves funcions, la formació i les competències, com, per exemple, el que proposa la FEAP (Federació Espanyola d’Associacions de Psicoterapeutes). Voldríem que progressivament es disposés cada vegada de més informació sobre els problemes conceptuals, respecte a models i tècniques, i altres qüestions que es generen en la pràctica de la psicoteràpia en línia (com, per exemple, la possibilitat de traspassar les tècniques terapèutiques presencials al sistema en línia, la decisió sobre la necessitat de generar nous models terapèutics adaptats a aquest sistema, i problemes altament tècnics com, per exemple, com afecta a la transferència la interrelació bàsicament escrita i no presencial, etc.). I que hi pugui haver un cos de coneixements contrastats que ajudin els psicòlegs a oferir un servei útil de qualitat als pacients potencials, tasca que hauran de fer els propis psicòlegs clínics i de la salut a les seccions i organitzacions professionals que els representen davant de la societat. La situació respecte a aquesta qüestió a l’Estat espanyol és en un moment que es podria definir com a inicial en el procés. De fet, en un estudi encarregat per la Comissió de Deontologia del Col·legi de Psicòlegs de Catalunya (STAFF), fet el novembre de 2000, es concloïa de forma textual que "[...] l’oferta psicològica espanyola a Internet es troba en una fase definitòria. Els llocs tenen un funcionament que podríem qualificar d’experimental" (pàg. 36) (COPC, 2000). En aquest mateix informe s’avisa que la majoria dels llocs que ofereixen intervenció en clínica psicològica informen poc al pacient de les mesures de seguretat per guardar la confidencialitat de les dades i de les normes ètiques a què estan subjectes com, per exemple, dels tipus de problemes que no es poden tractar per correu electrònic. A més de les qüestions que s’han esmentat de manera genèrica fins ara, l’altra gran preocupació que es genera sobre aquesta problemàtica és la que està relacionada amb l’ètica i la deontologia professional, que coincideix amb la preocupació de les societats postmodernes i democràtiques per les repercussions i el control ètic dels ràpids canvis que hi ha, potser perquè el control ètic es considera com un dels millors sistemes d’adquirir seguretat i confiança davant de les possibles conseqüències negatives d’aquests canvis en un món tan canviant. Així, doncs, sembla lògic que les organitzacions professionals dels psicòlegs es preocupin per les qüestions ètiques i deontològiques associades a la psicoteràpia o intervenció psicològica en línia, i que ofereixin als seus afiliats una sèrie de recomanacions en aquest sentit que garanteixin als nostres pacients una bona pràctica professional, que orientin els professionals davant de situacions de dubte o de conflicte ètic i els protegeixin davant de possibles reclamacions dels pacients.

Com ja hem remarcat a la Comissió Deontològica del COPC, 2000, no hi ha molts codis ètics associats a la psicoteràpia en línia (Childress, 2000), i la majoria de professionals de la psicologia que ofereixen el seus serveis en aquest mitjà s’acullen a codis que provenen de les ciències de la salut en general, la medicina o disciplines properes a la psicologia. Una revisió del tema es pot trobar a l’esmentat treball de la Comissió de Deontologia del COPC, 2000. Davant d’aquest panorama, la Comissió de Deontologia del Col·legi de Psicòlegs de Catalunya ha elaborat el següent codi ètic i de recomanacions per a la psicoteràpia i la intervenció psicològica en línia que presentem a continuació. 2.- LA PSICOTERÀPIA EN LÍNIA (PEL) S’accepta que hi ha avantatges associats a la PEL (psicoteràpia en línia). Suler (1996) esmentava com a mínim quatre avantatges: primer, l’anonimat de la PEL pot ajudar a buscar ajuda i a fer psicoteràpia a pacients molt inhibits o tímids; segon, pot ser la porta d’entrada o el primer pas perquè un pacient decideixi fer teràpia cara a cara posteriorment; tercer, el poden fer servir persones que estan allunyades geogràficament o que per raons físiques no poden fer una teràpia cara a cara o continuar-la quan s’allunyen del terapeuta o del pacient; i, finalment, el fet que es faci exclusivament a través de material escrit fa possible un registre continu i molt fiable de totes les sessions. Amb relació a tot això, cal notar que malgrat que aquest tipus de teràpia s’equipara amb la que es fa telefònicament o per teleconferència, hi ha un element diferencial: es fa quasi exclusivament a través de la comunicació escrita, que comporta algunes particularitats, com avantatges i inconvenients, que encara s’han d’investigar. Resulta útil la diferenciació que s’ha fet en alguns textos entre intervencions de tipus A i tipus B en relació amb la PEL. En les intervencions tipus A es parteix del principi genèric que constitueixen un ajut per al client/pacient, però no és una manera d’intervenció psicoterapèutica estructurada i organitzada com a tal. Això ve determinat pel fet que no hi ha una interacció personal entre el terapeuta i el pacient/client, exclusiva, privada i reconeguda com a tal per tots dos, amb unes regles establertes per les dues parts. Aquest tipus d’interacció correspon als correus de consulta, als xats, a les llistes d’especialistes, als grups, etc. En aquest tipus d’intervencions hi ha, per exemple, les preguntes a un psicòleg a través del correu electrònic, el servei de "preguntes a experts" l’anàlisi d’informes d’altres psicòlegs, etc. En aquest tipus d’intervenció no hi ha entrevista amb el pacient/client pròpiament dita, la interacció és impersonal, més informal, global i no estan prou protegides la privacitat i la confidencialitat de les dades. En les intervencions de tipus B s’estableix una interacció personal entre el terapeuta i el pacient/client estructurada i organitzada com a tal. Això ve determinat pel fet que hi ha interacció, és exclusiva, privada i reconeguda com a tal per les dues parts, amb unes regles establertes per tots dos, i que reconeixen de naturalesa psicoterapèutica. Aquest tipus d’interacció té com a antecedents les intervencions per telèfon i es pot fer amb una varietat de suports (telefònic, correu electrònic, videoconferències, etc.). El que la defineix és que el client té la sensació que s’ha establert una relació personal amb el terapeuta. Finalment, també sembla útil diferenciar si el pacient ja ha pres contacte personal amb el terapeuta en una interacció cara a cara i continua la psicoteràpia per la PEL, o tot el procés terapèutic es fa en PEL.

La norma genèrica és que hi haurà d’haver més limitacions, controls i el terapeuta haurà de tenir més cura per al tipus i el flux d’informació en les intervencions de tipus A que en les de tipus B, i quan mai no hi ha hagut una interacció cara a cara, més que quan ja n’hi ha hagut, ja que en les primeres les normes bàsiques de funcionament ètic en PEL, com la confidencialitat, el consentiment informat, la cura de les dades, guardar-les, etc. no estan garantits o, com a mínim, no ho estan prou. 3.- LÍMITS I RISCOS En els codis derivats de la bioètica i en els codis propis de les ciències de la salut, hi ha el principi bàsic i fonamental de "primer no perjudicar", per la qual cosa la nostra actuació té una cura especial a no provocar un mal superior al benefici que s’espera. A més, un altre principi ètic genèric estableix l’obligació d’oferir intervencions efectives. Aquestes pautes de comportament són especialment importants en les intervencions a través d’Internet, ja que hi ha el dubte raonable que l’absència d’interacció personal "cara a cara" pot constituir un handicap en algunes situacions professionals. 3.1. Limitacions derivades de l’absència d’una interacció personal cara a cara i de l’absència d’una comunicació verbal. S’accepta que la interacció no personal cara a cara i la comunicació no verbal oral impliquen limitacions de les quals el psicoterapeuta en línia ha de ser conscient, ja que pot condicionar i redundar en la qualitat de l’avaluació i el diagnòstic. En general, aquests desavantatges es deriven del fet que la comunicació verbal cara a cara ofereix el context per a la interpretació de les claus de comunicació (comunicació contextual) en les persones, de manera que el terapeuta i el pacient són capaços de descodificar missatges més allà del significat de les paraules. En la teràpia cara a cara és més fàcil detectar els aspectes relacionats amb la comunicació no verbal (gestualitat, expressions de la cara, etc.), que faciliten la tasca diagnòstica i avaluativa per part del terapeuta. D’altra banda, els estils en el llenguatge parlat no són necessàriament els mateixos que en el llenguatge escrit. Pot ser més fàcil que el terapeuta pugi malinterpretar les paraules del pacient en el text escrit, i és probable que això augmenti la tendència del terapeuta a la interpretació i a la projecció. En la PEL, el pacient tampoc no pot interpretar la significació contextual de les paraules (escrites) del terapeuta, per la qual cosa les pot malinterpretar. En aquest sentit, es podria sentir "castigat" o "rebutjat" sense que la comunicació cara a cara li doni l’oportunitat de modificar aquest sentiment i compartir-lo amb el terapeuta o explorar la seva comunicació no verbal, amb la qual cosa es pot produir un cert "dany emocional". Relacionat amb tot això hi ha el problema del que s’ha anomenat la forma de relació "hiperpersonal" pròpia de la comunicació en línia i Internet. Es defineix com la tendència a què la persona es presenti "selectivament" a ella mateixa, elegint els aspectes que vol ressaltar i minimitzant o amagant els que no li interessa. Naturalment, això també és possible en la interacció cara a cara però sembla més fàcil de detectar i de "treballar" per al terapeuta. 3.2. L’absència de models i tècniques de psicoteràpia en línia Es pot donar el fenomen que els diferents models no hagin desenvolupat prou la seva adaptació teòrica a aquest nou mitjà i que no disposin de tècniques i formes estructurades de PEL (com, per exemple, models de psicoteràpia basada en el text escrit), tècniques organitzades basades en un model teòric i provades i avaluades pel que fa a l’eficàcia. Podria ser que algunes intervencions de la PEL siguin experimentals o "voluntarioses" no prou avaluades, i hi hauria la possibilitat de conculcar el principi ètic fonamental d’"oferir una intervenció efectiva".

3.3. Exploració i avaluació de l’estat mental L’exploració i l’avaluació de l’estat mental del pacient és imprescindible per poder fer un diagnòstic psicopatològic. Malgrat que això és possible en alguns dels aspectes solament a través de les manifestacions verbals del pacient, a la PEL hi pot haver desavantatges i limitacions importants. Es pot perdre tota la informació que aporta la comunicació no verbal i l’observació del comportament del pacient. Per exemple, hi pot haver dificultats per avaluar l’afecte inapropiat, característiques del llenguatge o funcionament clínic de la memòria, etc. Hi ha aspectes avaluatius lligats a la intuïció del terapeuta en el contacte amb el pacient que també poden estar limitats; a més, la interacció cara a cara fa possible la rapidesa en la comunicació i el canvi i la presa de decisions ràpides respecte a l’estratègia de l’avaluació que les tècniques pròpies de la PEL encara no aconsegueixin compensar. La falta d’informació visual i auditiva en l’avaluació de l’estat mental poden dificultar el diagnòstic clínic (la manera com es presenta el pacient, el contacte visual, la seva orientació, la manera de pesar, etc.), però és cert que la fiabilitat dels instruments de diagnòstic computeritzats és alta. Aquest aspecte pot ser especialment perillós en determinats trastorns de personalitat (bordeline, histriònic), en què el tipus i la forma d’expressió verbal en la comunicació cara a cara ja en constitueix un símptoma indicador (per exemple, en la psicoteràpia en línia es podria passar per alt una elaborada i complexa expressió escrita de les emocions i sentiments d’un pacient i confondre-la amb habilitats poètiques, cosa que indica tendències histèriques). Si bé és cert que el desenvolupament de les noves tecnologies, com ara la videoconferència, pot pal·liat alguns d’aquests dèficits, també és veritat que el contacte personal, l’observació directa del pacient i la impressió clínica que se’n deriva formen una part important de l’exploració de l’estat mental i del diagnòstic en psicopatologia, i això està seriosament compromès en la PEL. Cal observar l’evolució futura d’aquestes tècniques per poder entendre millor com se solucionarà el problema. 3.4. No perjudicar Com hem comentat, un dels principis bàsics de la bioètica és que "la cura principal és no perjudicar". En aquest sentit, la PEL, com qualsevol altra psicoteràpia, pot no ser efectiva i impedir al pacient que busqui altres formes de psicoteràpia que sí que ho serien. És difícil avaluar l’efectivitat en les psicoteràpies d’interacció ara a cara i aquesta dificultat es trasllada a la PEL, a causa dels pocs coneixements que tenim dels mecanismes d’interacció i canvi que es produeix en una interacció basada en el text escrit. Així, la psicoteràpia en línia pot presentar algunes contraindicacions. Atesa la seva naturalesa, una de les contraindicacions més clares és quan la PEL estigui potenciant l’aïllament social d’un pacient i afavorint les seves dificultats per ala interacció personal, que pot especialment marcat i perjudicial per a alguns pacients amb característiques de personalitat o problemàtiques específiques en aquesta àrea. 3.5. Emergències i intervenció en crisis Aquest mitjà sembla especialment poc adequat i perillós per abordar de manera competent i completa una emergència psicopatològica (intent d’autòlisi, agitació psicomotriu, quadre agut delirant/al·lucinatori, risc imminent d’agressió, etc.). A través del mitjà sí que es pot detectar el risc inherent a l’emergència o l’existència d’aquesta emergència; de fet, aquesta és la funció dels telèfons de l’esperança o altres sistemes. A més, alguns éssers humans amb un determinat dèficit d’habilitats i/o suport social podrien elegir aquest mitjà per expressar la imminència de la crisi i la necessitat d’ajuda. Com a mínim hi ha dues maneres d’organitzar els tòpics ètics que hi ha en aquesta

problemàtica per poder-los analitzar: segons les temàtiques que constitueixen els estàndards ètics i segons el procés que s’ha de seguir, que constitueix una normativa deontològica. A continuació s’exposen, encara que puguem ser reiteratius, les recomanacions per a les dues maneres d’organitzar els tòpics ètics, i esperem que constitueixi una ajuda per al professional interessat en aquest tipus d’intervenció. 4. ESTÀNDARDS ÈTICS PER A LA PSICOTERÀPIA I LA INTERVENCIÓ PSICOLÒGICA EN LÍNIA Principi deontològic 4.1. CONFIDENCIALITAT, PRIVACITAT I CONSENTIMENT INFORMAT Aquesta comissió parteix del principi genèric que la psicoteràpia en línia ha de garantir com a mínim el mateix nivell de confidencialitat, privacitat i consentiment informat que la presencial. Això significa que els mateixos estàndards que regeixen per a l’ètica professional en aquests tres camps s’han d’aplicar a la psicoteràpia en línia. Pot resultar especialment conflictiu en aquest tipus de psicoteràpia el respecte a la privacitat i la confidencialitat de les dades del pacient, ja que es poden veure alterades més que no pas en la teràpia presencial perquè es transmeten per la xarxa. Per garantir-les es recomana tenir una cura especial amb les recomanacions relatives a "seguretat" de les dades. Procediment a) El psicòleg ha d’aplicar el procediment estàndard de consentiment informat en tots els actes i les situacions en què calgui, especialment quan es reculli informació personal. Conservarà pels mitjans habituals d’Internet (arxius de seguretat, còpies impreses, etc.) la documentació que demostri el consentiment donat pel pacient quan se li sol·liciti. -

-

En adults capacitats: es regiran pels procediments estàndards. En adults incapacitats (com ara deficiències mentals, toxicomanies i algunes condicions de trastorns psicològics) i en menors d’edat, els pares o tutors hauran d’estar informats de la intervenció, tenir accés a la informació i sempre se’ls sol·licitarà, a més de la persona interessada, si pot ser, el consentiment informat. Quan calgui el permís d’un tutor s’haurà de comprovar la identitat i la autoritat legal d’aquest sobre el pacient.

b) El psicòleg ha de garantir la privacitat i confidencialitat de les dades del pacient. En aquest sentit, ha de fer constar explícitament que el seu lloc web respecta la confidencialitat de les dades relatives a pacients i visitants, inclosa la identitat personal, i que es compromet a respectar els requisits legals de privacitat de la informació relativa a la salut, tant del seu país com dels països dels pacients. Concretament: -

Ha d’explicar i alertar els pacients de les limitacions de les tecnologies informàtiques i les dificultats per assegurar de manera absoluta la privacitat i la confidencialitat a través d’Internet. El pacient ha d’acceptar les limitacions exposades pel que fa a enregistrament i seguretat de la comunicació electrònica. Si no ho accepta, se l’ha de remetre a la teràpia presencial o a un altre tipus d’intervenció.

-

-

-

-

Ha de protegir la base de dades on hi hagi els historials i les dades personals del pacient. Ha d’informar i tenir el consentiment del pacient per emmagatzemar l’historial clínic i les dades. S’ha d’informar els clients del temps que es mantindrà l’arxiu i els mètodes d’emmagatzematge . Ha d’identificar el pacient i establir mecanismes de control per assegurar-se que la comunicació es fa amb el pacient i no amb una altra persona (com, per exemple, a través d’una identificació numèrica, que s’exigeix que consti a cada missatge). Quan sigui difícil identificar el pacient s’han de prendre mesures que dificultin l’acció dels impostors. Ha de prevenir l’accés de terceres persones a la informació confidencial del pacient. Ha d’avisar el pacient dels límits de la confidencialitat i identificar les situacions previsibles en què l’ètica, el codi deontològic i la llei podrien forçar la violació d’aquesta confidencialitat, com en les situacions d’urgència (intents d’autòlisi, situacions que representin perill per a terceres persones, etc.). Fora d’aquestes situacions, el psicòleg ha de traspassar la informació confidencial a terceres parts (per exemple, quan creu convenient consultar alguns aspectes del diagnòstic o del tractament del pacient) amb el consentiment del pacient, i ho ha de fer sota la condició que els dos tinguin la capacitat de portar a terme una transferència segura i quan el receptor pugui mantenir la confidencialitat i la seguretat de les dades.

c) Si el pacient intervé en un treball d’investigació n’ha d’estar informat i hi ha de donar el seu consentiment. Recomanacions tècniques a) Usar estalvi de pantalla. No deixar els correus electrònics oberts a l’ordinador. Fer servir estalvis de pantalla amb contrasenya. b) No reenviar un missatge d’un pacient a una tercera persona. En comentar el cas a un altre col·lega o llista especialitzada no s’ha de donar mai ni el nom ni l’adreça de correu del client. c) A la capçalera de cada missatge s’ha d’avisar que es tracta d’una informació co...