REFERAT UVEITIS ANTERIOR PDF

Preview

Summary

REFERAT UVEITIS ANTERIOR Disusun Oleh : Fredy Eka Sanjaya 030.14.073 Pembimbing : dr. Devy T Galangi, Sp.M KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATA RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO JAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 29 APRIL – 31 MEI 2019 i KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan...

Description

REFERAT UVEITIS ANTERIOR

Disusun Oleh : Fredy Eka Sanjaya 030.14.073

Pembimbing : dr. Devy T Galangi, Sp.M

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATA RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO JAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 29 APRIL – 31 MEI 2019

i

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala kemudahan dan berkat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas referat dalam Kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata di RSAL dr. Mintohardjo Jakarta dengan judul “Uveitis Anterior” Pada kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada dr. Devy T Galangi, Sp.M selaku pembimbing atas pengarahannya selama penulis belajar dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata. Semoga referat ini dapat bermanfaat terutama bagi penulis sendiri dan para pembaca. Penulis menyadari bahwa referat ini masih banyak kekurangan dan masih perlu banyak perbaikan, oleh karena itu kritik dan saran diharapkan dari pembaca dan pembimbing.

Jakarta, Mei 2019

Fredy Eka Sanjaya 030.14.073 ii

LEMBAR PENGESAHAN

Referat yang berjudul: “UVEITIS ANTERIOR”

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata di RSAL dr. Mintohardjo Jakarta Periode 29 April – 31 Mei 2019

Yang disusun oleh: Fredy Eka Sanjaya

030.14.073

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Devy T Galangi, Sp.M selaku dokter pembimbing Kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata di RSAL dr. Mintohardjo Jakarta

Jakarta, Mei 2019

dr Devy T Galangi, Sp.M

iii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG Organ penglihatan manusia terdiri atas banyak elemen yang saling bersinergi untuk menjalankan fungsinya dengan baik. Salah satu organ yang berperan penting dalam melaksanakan fisiologis dari penglihatan adalah suatu lapisan vaskular pada mata yang dilindungi oleh kornea dan sklera disebut uvea.(1) Uveitis merujuk pada inflamasi intraokuler yang dimana terjadinya proses inflamasi secara kompleks, melibatkan terutama traktus uvealis dengan atau tanpa melibatkan struktur intraokuler yang membatasinya. Penyebab yang mendasari dari inflamasi intraokuler diantaranya mengenai traktus uvealis, retina, lensa dan jaringan ocular lainnya. Uveitis dapat mendasari terjadinya kebutaan pada negara-negara berkembang termasuk India.(2) Meskipun inflamasi dapat dikarenakan berbagai penyebab yang bervariasi diantaranya karena infeksi, penyakit sistemik, proses autoimun (terutama mediasi T-cell Th2 atau Th17), trauma, dan neoplasma oculi yang primer atau sekunder secara klinis dengan adanya uveitis, gejala-gejalanya sama dan berdampak pada penglihatan pasien.(2) Morbiditas akibat uveitis terjadi karena terbentuknya sinekia posterior sehingga menimbulkan peningkatan tekanan intra okuler dan gangguan pada nervus optikus. Selain itu, dapat timbul katarak akibat penggunaan steroid. Oleh karena itu, diperlukan penanganan uveitis yang meliputi anamnesis yang komprehensif, pemeriksaan fisik dan oftalmologis yang menyeluruh, pemeriksaan penunjang dan penanganan yang tepat.(6)

4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Traktus Uvealis Traktus uvealis terdiri dari iris, corpus cilliare, dan koroid. Bagian ini merupakan lapisan vaskuler tengah mata dan dilindungi oleh sklera. Struktur ini ikut mendarahi retina.(3) Vaskularisasi uvea berasal dari arteri siliaris anterior dan posterior yang berasal dari arteri oftalmika. Vaskularisasi iris dan badan siliaris berasal dari sirkulus arteri mayoris iris yang terletak di badan siliaris yang merupakan anastomosis arteri siliaris anterior dan arteri siliaris posterior longus. Vaskularisasi koroid berasal dari arteri siliaris posterior longus dan brevis.(7) 2.1.1 Iris Iris adalah perpanjangan corpus cilliare ke anterior. Iris berupa permukaan pipih dengan apertura bulat yang terletak di tengah, pupil. Iris terletak bersambungan dengan permukaan anterior lensa, memisahkan bilik mata depan dari bilik mata belakang, yang masingmasing berisi aqueous humor. Didalam stroma iris terdapat sfingter dan otot-otot dilator. Kedua lapisan berpigmen pekat pada permukaan posterior iris merupakan perluasan neuroretina dan lapisan epitel pigmen retina kearah anterior.(3) Pendarahan iris didapat dari circulus major iris. Kapiler-kapiler iris mempunyai lapisan endotel yang tak berlubang (nonfenestrated) sehingga normalnya tidak membocorkan fluoresein yang disuntikkan secara IV. Persarafan sensoris iris melalui serabut-serabut dalam nervi cilliares.(3)

5

Iris mengendalikan banyaknya cahaya yang masuk ke dalam mata. Ukuran pupil pada prinsipnya ditentukan oleh keseimbangan antara konstriksi akibat aktivitas parasimpatis yang dihantarkan melalui nervus kranialis III dan dilatasi yang ditimbulkan oleh aktivitas simpatis.(3)

Gambar 1. Bagian penampang mata(4) Sumber:https://nei.nih.gov/health/uveitis/uveitis

2.1.2 Corpus Ciliare Corpus ciliare yang secara kasar berbentuk segitiga pada potongan melintang, membentang ke depan dari ujung anterior koroid ke pangkal iris (sekitar 6 mm). corpus cilliare terdiri atas zona anterior yang berombak-ombak, pars plicata (2 mm), dan zona posterior yang

6

datar, pars plana (4 mm). Processus ciliares berasal dari pars plicata. Processus ciliare ini terutama terbentuk dari kapiler dan vena yang bermuara ke vena-vena vorticosa. Kapiler-kapilernya besar dan berlubang-lubang sehingga membocorkan fluoresein yang disuntikkan secara intravena. (3) Ada 2 lapisan epitel siliaris yaitu satu lapisan tanpa pigmen disebelah dalam yang merupakan perluasan neuroretina ke anterior dan satu lapisan berpigmen disebelah luar, yang merupakan perluasan lapisan epitel pigmen retina. Procesus cilliares dan epitel siliaris pembungkusnya berfungsi sebagai pembentuk aqueous humor.(3) Muscullus

cilliares

tersusun

dari

gabungan

serat-serat

longitudional, sirkular, dan radial. Fungsi serat-serat sirkular adalah untuk mengerutkan dan relaksasi serat-serat zonula yang berorigo di lembah-lembah di antara procesus cilliares. Otot ini mengubah tegangan pada kapsul lensa sehingga lensa dapat mempunyai berbagai focus baik untuk objek berjarak dekat maupun yang berjarak jauh dalam lapangan pandang. Serat-serat longitudinal muscullus cilliaris menyisip ke dalam anyaman trabekula untuk mempengaruhi besar porinya.(3) Pembuluh-pembuluh darah yang mendarahi corpus cilliaris berasal dari circulus arteriosus major iris. Persarafan sensoris iris melalui saraf-saraf siliaris.(3)

2.1.3 Koroid Koroid adalah segmen posterior uvea, diantara retina dan sclera. Koroid tersusun atas tiga lapis pembuluh darah koroid ; vesikuler besar, sedang dan kecil. Semakin dalam pembuluh terletak di dalam koroid, semakin lebar lumennya. Bagian dalam pembuluh darah koroid

7

dikenal sebagai koriokapilaris. Darah dari pembuluh koroid dialirkan melalui empat vena vorticosa, satu di tiap kuadran posterior. Koroid di sebelah dalam dibatasi oleh membran bruch dan disebelah luar oleh sclera. Ruang suprakoroid terletak diantara koroid dan sclera. Koroid melekat erat ke posterior pada tepi-tepi nervus opticus. Di sebelah anterior koroid bergabung dengan corpus cilliares. Kumpulan pembuluh

darah

menyokongnya.

koroid

mendarahi

bagian

luar

retina

yang

(3)

Gambar 2. Lapisan koroid(8) Sumber: Riordan-Eva P. Anatomy & Embryology of the Eye In: RiordanEva P, Whitcher JP, editors. General Ophthalmology 17th Ed. London: McGraw Hill, 2007

8

2.2 Definisi Uveitis Uveitis adalah bentuk peradangan mata yang mempengaruhi lapisan tengah jaringan di dinding mata (uvea). Uveitis sebagai tanda bahaya karena seringkali datang secara tiba-tiba dan progresif, menjadi lebih buruk dengan cepat. Kondisi uveitis ini dapat mempengaruhi satu atau dua mata dan terutama mempengaruhi pada usai 20 tahun hingga 50 tahun tetapi dapat juga mempengaruhi anak-anak. Uveitis bisa menjadi serius karena menyebabkan kehilangan penglihatan yang permanen.(5) 2.3 Epidemiologi Penderita umumnya berada pada usia 20-50 tahun. Setelah usia 70 tahun, angka kejadian uveitis mulai berkurang. Pada penderita berusia tua umumnya uveitis diakibatkan oleh toksoplasmosis, herpes zoster, dan afakia. Bentuk uveitis pada laki-laki umumnya oftalmia simpatika akibat tingginya angka trauma tembus dan uveitis nongranulomatosa anterior akut. Sedangkan pada wanita umumnya berupa uveitis anterior kronik idiopatik dan toksoplasmosis.(9) Sekitar 25% kebutaan di negara-negara berkembang disebabkan oleh uveitis dan komplikasinya seperti katarak sekunder, glaucoma, edema macula cystoids atau fotoreseptor retina atau kerusakan saraf optic. Di negara maju sebaliknya kebutaan dari uveitis bervariasi dari 3% menjadi 10%. Di Eropa kejadian tersebut diperkirakan antara 3% dan 7% dan di Amerika Serikat, angka terbaru dari California mengungkapkan bahwa 10% kebutaan karena uveitis. Perbedaan yang luar biasa dalam kejadian kebutaan antara negara berkembang dan negara maju bisa disebabkan oleh perbedaan kondisi sosial ekonomi atau akses keperawatan medis atau kesenjangan lain, perbedaan etiologi yang mendasari, serta adanya infeksi terutama penyebab uveitis di negara-negara berkembang, sedangkan uveitis idiopatik diyakini sebagai proses kekebalan inflamasi organ spesifik adalah penyebab utama di negaranegara maju.(1)

9

2.4 Etiologi Berdasarkan spesifisitas penyebab: •

Penyebab spesifik infeksi a.

Uveitis tuberkulosis Tuberkulosis dapat menyebabkan berbagai jenis uveitis, tetapi memerlukan perhatian khusus bila terdapat keratic precipitate granulomatosa

atau

granuloma

koroid

atau

granuloma

iris.

Granuloma-granuloma atau tuberkel, tersebut mengandung sel epithelial dan sel raksasa. Nekrosis perkijuan yang khas ditemukan pada pemeriksaan histopatologik. Walaupun infeksi berasal dari suatu focus primer di suatu tempat di dalam tubuh, uveitis tuberkulosis jarang ditemukan pada pasien-pasien tuberkulosis paru aktif. Temuan yang khas pada pasien ini adanya mutton fat keratic precipitate, nodul busacca dan posterior sinekia.(11) b.

Iridosiklitis heterokromik fuchs (Sindrom Uveitis Fuchs) Iridosiklitis heterokromik fuchs adalah suatu kelainan yang jarang, tidak sampai 5% dari semua kasus uveitis. Biasanya mengenai dewasa muda, khususnya perempuan. Penyakit ini awalnya samar dan muncul pada dekade ketiga atau keempat. Kemerahan, nyeri, dan fotofobia hanya minimal. Pasien biasanya mengeluhkan penglihatan kabur, yang disebabkan oleh katarak. Iris heterokromia, tampak jelas pada cahaya alami, dapat tersembunyi dan sering kali paling jelas terlihat di atas muskulus spinhcter pupil. Keratic precipitate pada penyakit ini bentuknya stelata, kecil, dan tersebar di seluruh endotel. Pada pemeriksaan akan idapatkan 1+ - 2+ sel flare. Pembuluh darah teleangiektatik terlihat di sudut bilik mata pada gonioskopi. Sinekia posterior jarang terjadi, tetapi bisa timbul pada beberapa pasien pascaoperasi katarak. Suatu reaksi vitreus bisa ditemukan pada 1020% pasien. Hilangnya pigmen stroma cenderung menjadikan mata yang berpigmentasi padat tampak hipokromik; sebaliknya, atrofi

10

stroma pada iris berpigmen-sedikit dapat menampakkan epitel berpigmen di baliknya, di permukaan posterior iris, dan menyebabkan hiperkromia paradoksikal. Secara patologis, iris dan korps silairis menunjukkan atrofi sedang dengan depigmentasi berbentuk bercak dan infiltrasi difus sel-sel plasma dan limfosit. Akhirnya, katarak akan timbul pada sebagian besar pasien; glaukoma lebih jarang, tetapi bisa terjadi pada 10-15% kasus. Prognosisnya baik.(11) c.

Sarkoidosis Sarkoidosis adalah penyakit granulomatosa kronik yang belum diketahui penyebabnya; biasanya terjadi pada decade keempat atau kelima kehidupan. Kelainan paru ditemukan pada lebih dari 90% pasien. Nyatanya, hamper seluruh system organ tubuh dapat terlibat, termasuk kulit, tulang, hati, limpa, system saraf pusat, dan mata. Reaksi jaringan yang terjadi jauh lebih ringan daripada uveitis tuberkulosis dan jarang disertai perkijaun. Rekasi alergi pada uji kulit menukung diagnosis sarkoidosis. Bila kelenjar parotis terkena, penyakit ini disebut demam uveoparotis (Heerfordt), bila kelenjar lakrimal terkena disebut sindrom Mikulicz. Uveitis terjadi pada sekitar 25% pasien sarkoidosis sistemik. Sama halnya dengan tuberkulosis, setiap jenis uveitis bisa ditemukan, tetapi sarkoid memerlukan perhatian khusus bila uveitisnya granulomatosa atau terdapat flebitis retina, terutama pada pasienpasien ras kulit hitam.(11)

d.

Toksoplasmosis okular Toksoplasmosis disebabkan oleh Toxoplasma gondii, suatu protozoa intrasel obligat. Lesi ocular mungkin didapat in utero atau muncul sesudah infeksi sistemik. Gejala-gejala konstitusional mungkin ringan dan mudah terlewatkan. Kucing peliharaan dan

11

spesies kucing lainnya berperan sebagai hospes definitive parasite ini. Wanita-rentan yang terkena selama kehamilan dapat menularkan penyakit ke janinnya, yang bisa berakibat fatal. Sumber infeksi pada manusia adalah ookista di tanah atau debu di udara, daging kurang matang yang mengadnugn bradiozit (parasite bentuk kista), dan takizoit (bentuk proliferative) yang ditularkan melalui plasenta. Pasien retinokoroiditis mengelihkan floaters dan penglihatan kabur. Pada kasus-kasus yang berat, dapat pula disertai nyeri dan fotofobia. Lesi

okularnya

terdiri

atas

sejumlah

daerah

putih

halus

retinokoroiditis nekrotik fokal yang bisa kecil atau besar, tungga atau multiple. Lesi edema yang aktif sering didapatkan bersebelahan dengan parut retina yang telah sembuh. Pada retina dapat terjadi vaskulitis dan perdarahan. Edema macula kistoid bisa menyertai lesi pada macula atau didekatnya. Iridosiklitis sering terlihat pada pasienpasien dengan infeksi berat dan tekanan intraokularnya bisa meningkat.(11) e.

Sifilis Sifilis merupakan penyebab uveitis yang jrang, tetapi dapat disembuhkan. Peradangan intraocular hamper seluruhnya terjadi pada infeksi stadium kedua dan ketiga, dan semua jenis uveits bisa terjadi. Retinitis atau neuritis optic sering menyertai. Atrofi luas dan hyperplasia epiel pigmen retina dapat terjadi pada stadium lanjut jika peradangan dibiarkan tanpa diobati.(11)

f.

Herpes virus Uveitis

yang

disebabkan

oleh

virus

herpes,

biasanya

penyebabnya ada dua yaitu virus herpes simpleks dan virus varicella zoster. Biasanya untuk mengetahui penyebab pasti di antara kedua virus tersebut agak sulit. Namun biasanya virus herpes simpleks

12

mengenai anak-anak dan dewasa muda, sedangkan virus varicella zoster

mengenai

orang

lanjut

usia

atau

orang

yang

immunocompromised. Selain itu, virus herpes simpleks menimbulkan vesikel-vesikel bergerombol di kulit penderita dan terdapat edema, sedangkan vesikel yang ditimbulkan oleh virus varicella zoster terpisah-pisah. Manifestasi klinis yang timbul biasanya hanya pada satu mata (unilateral), penglihatan kabur, mata sakit dan merah, fotofobia. Pada pemeriksaan akan didapatkan hipopion, hifema, tekanan intraocular meningkat, iris atrofi sektoral, edema kornea.(3,11) g.

Reiter Syndrome Biasanya mengenai dewasa muda laki-laki, di antara umur 1525 tahun. Trias dari penyakit ini adalah artritis, urethritis, dan konjungtivitis. Pada pemeriksaan mata akan didapatkan mukopurulen konjungtivitis, subepitelial keratitis.(3,11)

Gambar 3. Ulkus oral pada penyakit Sindrom Reiters(11) Sumber : Agrawal RV, Murty S, Sangwan V,Biswas J. Current approach in diagnosis and management of anterior uveitis. Indian J OPhtalmol.2010 Jan-Feb; 58(1):11-19

13

h.

HLA-B27 Associated Uveitis HLA-B27 mengacu pada spesifik genotype atau kromosom. Mekanisme pencetus untuk uveitis anterior pada pasien dengan genotype seperti ini tidak diketahui. Ada hubungan yang kuat dengan ankylosing spondylitis, sindrom Reiter, Inflammatory bowel disease, psoriasis, arthritis, dan uveitis anterior yang berulang.Sebanyak 50% pasien spondylitis ankilosa akan mengalami uveitis anterior. Pasien pria jumlahnya jauh lebih banyak. Uveitisnya bervariasi mulai dari yang ringan hingga berat dan sering meninmbulkan nyeri, fotofobia serta penglihatan kabur. Injeksi limbus umum ditemukan. Keratic precipitate biasanya ada, etapi bukan granulomatosa, noduli iris tidak ada. Sinekia posterior, sinekia anterior perifer, katarak dan glaukoma adalah komplikasi-komplikasi yang sering dijumpai pada peradangan berat yang rekuren atau yang tidak terkontrol. Edema macula jarang ada, tetapi bisa terjadi pada peradangan berat dan dapat mengenai vitreus. Kekambuhan sering ditemukan dan dapat timbul pada mata manapun; namun, kedua mata jarang terkena pada waktu bersamaan. Di antara pasien-pasien uveitis anterior dengan hla-b27 positif tersebut, sekitar setengahnya akan mengalami komplikasi nonokularyang tersering adalah spondylitis ankilosa, tetapi bisa juga psoriatic arthritis, penyakit Reiter, dan Inflammatory Bowel Disease.(3,11)

i.

AIDS Uveitis sering ditemukan pada pasien terinfeksi human immunodeficiency virus (HIV) khususnya pada stadium penyakit lanjut saat AIDS timbul. Jumlah limfosit T CD4 merupakan predictor yang baik untuk risiko infeksi oprtunistik yang kebanyakan terjadi pada jumlah kurang dari 100 sel/µL. Uveitis paling sering terjadi pada infeksi di segmen posterior mata. Retinitis sitomegalovirus-retinitis

14

geografik yang sering disertai perdarahan, mengenai 30-40% pasien HIV-positif pada suatu waktu selama perjalanan penyakitnya sebelum dimulainya terapi antiretroviral kombinasi. Virus herpes lain, seperti aricella-zoster dan herpes simpleks juga bisa menimbulkan retinitis yang tampilannya sangat mirip, tetapi biasanya dapat dibedakan karena progresifitasnya yang sangat cepat. Organisme lain, misalnya t gondii,

Treponema

mycobacterium

pallidum,

tuberculosis,

Cryptococcus dan

neoformans,

Mycobacterium

avium-

intracellulare menginfeksi kurang dari 5% pasien HIV-positif; namun, tetap harus dipertimbangkan, terutama bila terdapat riwayat terinfeksi atau terpajan, ada koroiditis, atau bila retinitisnya tidak khas ata tidak berespons terhadap terapi antiviral. Limfoma intraocular terjadi pada kurang dari 1% pasien hiv-positif, tetapi harus dipikirkan pada retinitis yang tidak khas atau tidak responsive dengan terapi antiviral, khususnya bila ditemukan gejala-gejala neurologis.(3,11) j.

Histoplasmosis Di beberapa derah di Amerika serikat yang endemis histoplasmosis (derah ohio dan lembah sungai Mississipi) sering didapatkan diagnosis

koroiditis yang diduga disebabkan oleh

histoplasmosis. Lesi di macula bisa menimbulkan neovaskularisasi subretina, suatu komplikasi yang harus diwaspadai pada setiap pasien dengan dugaan histoplasmosis ocular yang mengalami penurunan penglihatan atau disertai tanda-tanda adanya cairan atau perdarahan subretina.(3,11) k.

Toksokariasis okular Toksokariasis terjadi akibat infeksi Toxocara cati (parasite di usus kucing) atau toxocara canis (parasite di usus anjing). Larva migrane visceral adalah infeksi sistemik diseminata pada anak kecil. Larva migrans visceral jarang mengenai mata. Toksokariasis ocular

15

dapat terjadi tanpa manifestasi sistemik. Anak-anak bisa terkena penyakit ini karena berhubungan erat dengan binatang peliharaan dank ...