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Informe sobre registros de enfermeria...

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IMPORTANCIA ÉTICO-LEGAL DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA. INTEGRANTES. Karen Fernanda Acuña Pérez Roció Solange Millar Baeza Enya Belén Muñoz Cortez María José San Martín Fernández Miguel Ángel Silva Colipí CARRERA: Enfermería ACTIVIDAD CURRICULAR: Cuidado en el Desarrollo Humano DOCENTE: E.U. Carla Massiel Ramiro Jara Victoria, junio, 2019

ÍNDICE.

1.-………………………………………………………………………Introducción

2.-………………………………………………………………………….Objetivos

3.-…………………………………………………………………… Marco teórico

4.-………………………………………………………… ...Ejecución de actividades

5.-……………………………………………………………..Registros de enfermería

6.-……………………………………….Normas básicas del cumplimiento de registros

7.-……………………………………………………………...………Tipos de registros

8.-……………………………………………………………………… Importancia legal.

9.-………………………………………………………………………………Conclusión

10.-……………………………………………………………………………Bibliografía

INTRODUCCIÓN. Los registros de enfermería forman parte del trabajo que desarrolla la enfermera en su labor asistencial de atención a las necesidades de cuidados de la población, por ello, los profesionales, debemos ser conscientes de su importancia, y relevancia, así como conocer la adecuada forma de cumplimentación de los mismos, así como las repercusiones tanto a nivel profesional, fomentando el desarrollo de la profesión, como a nivel legal, conociendo la legislación y las responsabilidades que debemos asumir en el trabajo diario. Realizar el registro de los cuidados que la enfermería proporciona diariamente a los pacientes, es una tarea esencial, tanto para dar una adecuada calidad sanitaria como para el desarrollo de la profesión. Por ello, los profesionales, deben conocer no sólo el adecuado cumplimiento de los registros sino también la legislación vigente que afecte tanto a usuarios como a los profesionales de la salud Por otro lado es importante destacar algunas características relevantes en la realización del registro en la hoja de enfermería, una de estas es la escritura, por supuesto con letra legible y clara para que de esta manera los profesionales de salud puedan entender de mejor manera las indicaciones que en la hoja de enfermería se puedan realizar y tener una idea más clara del cuidado que debe recibir el paciente en sí.

OBJETIVOS.

Objetivo general:  Conocer la importancia de los registros de enfermería ya sea en su ámbito profesional y legal, de esta manera comprender como influye en la salud del paciente y su entorno y también la importancia de realizar un buen proceso de atención de enfermería. Objetivos específicos:  Comprender como se estructura el proceso de atención de enfermería, basándose en la priorización de los modelos de atención de enfermería y el consiguiente registro de las indicaciones ya sean médicas y de cuidados prestados por el personal de salud.

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MARCO TEÓRICO.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA. Para comprender mejor la realización de los registros de enfermería nos debemos enfocar en el PAE (proceso de atención de enfermería), el cual corresponde a un método científico aplicado en la práctica asistencial enfermera, que permite prestar cuidados de forma racional y sistemática, individualizando y cubriendo las necesidades del paciente, familia y comunidad. Este se constituye de 5 etapas totalmente relacionadas, siendo abordadas desde la teoría de manera individual, pero superpuestas en la práctica diaria, estas corresponden a: 1.-VALORACIÓN: Es la primera fase del proceso de enfermería, pudiéndose definir como el proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de diversas fuentes, estas incluyen al paciente como fuente primaria, al expediente clínico, a la familia o a cualquier otra persona que de atención al paciente las fuentes secundarias pueden ser revistas profesionales o textos de referencia.

2.-DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: Describe la respuesta de una persona a una enfermedad, problema, necesidad de salud física, psicológica, espiritual y social. Basados en signos y síntomas, provee para llevar a cabo acciones que refuercen las fortalezas del cliente promoviendo su bienestar.

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3.-PLANIFICACIÓN: .Consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas del paciente, identificadas en el diagnóstico de enfermería, esta fase comienza después de la formulación del diagnóstico y concluye con la documentación real del plan de cuidados. 4.-EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES: Es la fase en la cual el profesional de la enfermería ejecuta las intervenciones de enfermería esta implica las siguientes actividades:  Continuar con la recogida y valoración de datos  Realizarlas actividades de enfermería  Anotar los cuidados de enfermería  Dar informes verbales de enfermería  Mantener el plan de cuidados actualizado 5.-EVALUACIÓN: El enfermero mide la respuesta del paciente dado por las intervenciones hechas, Aquí es donde el enfermero determina si han Sido Efectivos sus objetivos o no. Si los objetivos no fueron alcanzados el enfermero tendrá que revisar el plan de cuidado Estos 5 procesos deben por supuesto ir registrados en la ficha de atención del paciente, constituyendo un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario, prestando calidad en los cuidados para de esta manera ser comparados con determinadas normas de calidad también podemos decir que constituyen un sistema de evaluación para la gestión de servicios enfermeros, permitiendo la investigación en enfermería, la formación pre/post-grado y una prueba de carácter legal.

Para poder llevar a cabo una correcta organización y registro de cada una de las etapas de atención, hay que realizar una priorización de necesidades de cada paciente enfocándose en los modelos de enfermería, siendo los más utilizados: 

14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson

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El modelo de autocuidado de Dorothea Orem

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El modelo de vida de Nancy Roper (12 actividades vitales)

Basándonos en el modelo de cuidados de enfermería, podemos realizar una priorización exacta de las necesidades y elaborar un plan de cuidados, pudiendo ser estandarizado o no estandarizado, con soporte informático o en papel y cuyo contenido permita el conocimiento del estado del paciente en cada momento del proceso de hospitalización hasta su posterior egreso. REGISTROS DE ENFERMERÍA. El registro clínico de enfermería es la documentación escrita, completa y exacta de los acontecimientos, las necesidades, asistencia a la persona y los resultados de la actuación de enfermería. Asimismo, se define como el escrito en el que se plasma la atención que se brinda de forma completa, de acuerdo a una planeación y administración de las necesidades de la persona para que se lleven a cabo las intervenciones de enfermería requeridas para un cuidado de calidad. Es importante que exista una documentación propia en donde se destaque la realización de las actividades de cuidados de enfermería, que de tal manera represente el quehacer diario de los mismos. La importancia se asume como elemento necesario para dar una adecuada calidad sanitaria ya que sólo a través del registro de todo aquello que los profesionales de enfermería realizan , se puede transformar el conocimiento común sobre los cuidados en conocimiento científico y contribuir con ello al desarrollo disciplinario y profesional.

A medida que los profesionales de enfermería realicen su contribución al bienestar del paciente y puedan recuperar y analizar datos de su práctica, tendrán las herramientas necesarias para demostrar que los cuidados de enfermería marcan una diferencia en la atención del paciente. La ausencia del registro de los cuidados que se brindan a un paciente, puede entenderse como una falta legal, ética y profesional, que pone en duda si el profesional de enfermería está asumiendo o no la responsabilidad de sus intervenciones como también de todas las decisiones que a nivel individual debe tomar en el ejercicio de su profesión.

IMPORTANCIA DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA. La importancia que tiene el registro clínico de enfermería para la atención de los pacientes ha sido abordada en algunos estudios donde se reporta en los hallazgos que son de utilidad para la toma de decisiones en el cuidado y son un canal de comunicación entre los profesionales de la salud, por lo que deben ser completos y precisos en su contenido. Además podemos decir que el registro clínico de enfermería es relevante en el desarrollo de la profesión y es evidencia del cuidado ofrecido. Las deficiencias en su elaboración son atribuidas al poco valor que le otorga el profesional de enfermería. Algunas características por las cuales se atribuye una importancia a los registros de enfermería son las siguientes: 1. Desarrollo de la enfermería:  La enfermería como disciplina profesional se desarrolla en base a la existencia de documentos a través de los cuales los profesionales dejan constancia de todas las actividades que se llevan a cabo en el proceso de cuidados: o posibilitan el intercambio de información sobre los cuidados: esto lo realizan mejorando la calidad de la atención que se presta y permitiendo diferenciar la actuación. Además se destaca que tienen una

finalidad jurídico-legal, considerándose una prueba objetiva en la valoración del personal sanitario respecto a su conducta y cuidados al paciente.  Por lo tanto, sólo a través del registro de todo aquello que la enfermera realiza, podremos transformar el conocimiento común sobre los cuidados en conocimiento científico y contribuir con ello al desarrollo disciplinario y profesional. 2.- Calidad de la información:  la calidad de la información registrada debe cumplir los estándares básicos que favorezcan la eficacia de los cuidados en las personas y legitimasen la actuación del profesional sanitario. Toda esta información tiene como base, principios éticos, profesionales y legislativos fundamentales, como el derecho a la intimidad, confidencialidad, autonomía y a la información del paciente. 3.- Historia clínica:  es aquella en la cual se encuentra registrados los documentos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución de un paciente a lo largo de su hospitalización o su proceso asistencial.  Los datos ingresados en la ficha clínica deben ser de completa confidencialidad y de esta manera resguardar la intimidad del paciente. Es por esto que es importante anotar todos los datos que sean relevantes en cuanto al tratamiento que recibirá el paciente para observar su evolución desde el ingreso al servicio hasta su egreso. NORMAS BÁSICAS DE CUMPLIMIENTO DE REGISTROS: REGLAS Y/O RECOMENDACIONES. 

Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales.

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No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el paciente, comentarios despectivos, acusaciones, discusiones o insultos.

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Describa de forma objetiva el comportamiento del paciente, sin etiquetarlo de forma subjetiva.

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Anotar la información subjetiva que aporta el paciente o sus familiares, entre comillas.

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Registrar sólo la información subjetiva de enfermería, cuando esté apoyada por hechos documentados.

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Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa.

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Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma, tamaño y aspecto.

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Se debe hacer constar fecha, hora, (horario recomendado 0:00 a 24:00) firma legible de la enfermera responsable.

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Anotar todo de lo que se informa: Unos registros incompletos, podrían indicar unos cuidados de enfermería deficiente. “Lo que no está escrito, no está hecho”

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Si no se posee una buena caligrafía se recomienda utilizar letra de imprenta.

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Realizar anotaciones con buena ortografía y gramaticalmente.

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Usar sólo abreviaturas de uso común y evitar aquellas que puedan entenderse con más de un significado, cuando existan dudas escribir completamente el término.

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No utilizar líquidos correctores ni borradores.

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Corregir los errores, tachando solamente con una línea, para que sean legibles, anotar al lado “error” con firma de la enfermera responsable.

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Firma y categoría profesional legible: Inicial del nombre más apellido completo o bien iniciales de nombre y dos apellidos.

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No dejar espacios en blanco, ni escribir entre líneas.

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Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos, puesto que estas anotaciones pueden ser inexactas e incompletas.

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En la hoja de administración de medicamentos se debe anotar TODA la información acerca de los medicamentos, para cada uno de ellos que se administre se debe anotar fecha, hora y las iniciales de la enfermera responsable.

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Si las órdenes médicas no están claras o la caligrafía es ilegible, se debe pedir al médico que las aclare y lea la prescripción.

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No se deben tomar órdenes verbales o telefónicas, en caso necesario, repita la orden confirmándola así, y pedir el nombre y apellidos del médico que lo prescribe, a continuación registrarlo.

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La realización correcta de los registros, puede ser nuestra mejor defensa ante un problema legal.

TIPOS DE REGISTRO:  Hoja de ingreso medico actual: se anotan los datos biográficos básicos y algunos datos sociales del paciente. Contiene información precisa que la enfermera puede transcribir a otros registros cuando sea necesario. Incluye: nombre completo del paciente, domicilio, fecha y hora de ingreso, fecha de nacimiento, sexo y estado civil, datos de familiares más cercanos, ocupación y empleo, examen físico, diagnóstico médico, motivo de ingreso o consultas anteriores.  Hoja de enfermería: Visita de enfermería: herramienta básica de recopilación de información del paciente. Se considera inserta dentro de la etapa de valoración en el proceso de enfermería. La enfermera en su labor constante en la atención del paciente debe realizarla al ingreso del paciente al servicio (visita de enfermería de ingreso), al comienzo de cada turno (visita de enfermería diaria), otra visita al final del turno (necesaria para entrega de turno) ( visita de enfermería de evolución) y cada vez que sea necesario durante el turno ejemplo: cuando regresa un paciente del servicio de recuperación. El objetivo de la vivista de enfermería es realizar una valoración

constante y actualizada del paciente durante su hospitalización, necesaria para tener una idea permanente del estado del paciente y programar la atención diaria.  Hoja de evolución: Este registro debe realizarse por medio de una visita de enfermería, habitualmente es usado cuando se realiza el traslado de un paciente a otro hospital, servicio o unidad, por lo que en este casi la evolución debe ser de todo el tiempo de hospitalización de la persona, por lo tanto es un resumen de los aspectos más relevantes de la evolución de la persona, puede anotarla en una hoja de epicrisis de enfermería. También se puede realizar la evolución de enfermería en el tiempo el cual usted realizo el turno y que por lo tanto será de utilidad en la entrega de turno.

 Indicaciones de intervenciones de enfermería: Es un registro de uso exclusivo de enfermería y contiene la planificación de las intervenciones de enfermería, aquí se pueden encontrar algunos como: Registros de planificación de aseo y confort, curaciones, la gráfica de signos vitales, etc. Es en este registro en el que se anotan las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente.  Hoja de solicitud de interconsulta  Hoja de solicitud y control de examen de laboratorio y otro  Hoja de signos vitales e indicaciones  Hoja de recetario  Balance hídrico según necesidad del paciente.  Hoja de traslado de enfermería  Epicrisis de enfermería

IMPORTANCIA LEGAL: Se considera como documento médico legal cualquier registro escrito que realiza el profesional de la salud en el ejercicio de su trabajo. Se hacen constar los hechos y actos relativos a la atención prestada a una persona determinada. Se convierte en un medio de prevea escrita que adquiere una importancia decisiva en la resolución de un caso se debe ser cuidadoso y llenarla adecuadamente para demostrar la legalidad de los actos realizados. CÓDIGO SANITARIO ARTÍCULO 113. Los servicios profesionales de la enfermera comprenden la gestión del cuidado en lo relativo a promoción, mantención y restauración de la salud, la prevención de enfermedades o lesiones, y la ejecución de acciones derivadas del diagnóstico y tratamiento médico y el deber de velar por la mejor administración de los recursos de asistencia para el paciente. CÓDIGO DE ÉTICA DE ENFERMERÍA. LA ENFERMERA Y LAS PERSONAS. 1.5

La enfermera debe guardar el secreto profesional de cualquier información

confidencial - oral o escrita – siempre y cuando con su silencio no afecte la vida o la salud del individuo o de otras personas. LA ENFERMERA Y LA PROFESIÓN 3.1 La enfermera debe establecer y aplicar normas aprobadas de práctica clínica, gestión, investigación y formación en enfermería.

CONCLUSIÓN. Históricamente la legislación en salud, ha ido evolucionando a lo largo de los años, así se han desarrollado distintas leyes que han ido profundizando cada vez más en el tema de documentación clínica. Basado en la legislación, se define la responsabilidad, como la obligación que la persona tiene de responder por las actividades que realiza en función de su actividad profesional y su experiencia. La responsabilidad está relacionada, con la eficacia y la eficiencia. El registro de los cuidados que se proporciona puede reflejar la eficacia o proteger la responsabilidad legal, cuando ocurra un incidente fuera de lo normal. Los profesionales del área de la salud, tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarda relación con los procesos clínicos en los que interviene y los que requieran los centros. Este deber de cumplimentación conlleva a la obligación legal de identificarse en las anotaciones realizadas, independientemente del soporte utilizado, ya sea papel o informático. Todo profesional de enfermería debe cumplir con las normas establecidas tanto por los decretos, organizaciones profesionales e instituciones reguladoras. Los enfermeros deben responder ante los pacientes, el hospital (el centro de trabajo) la profesión, otros miembros del equipo, ante sí mismos y por su puesto ante el aspecto legal que esto conlleva. No olvidemos lo importante que es el registro ante cualquier procedimiento por el más mínimo que sea, este será nuestro respaldo ante cualquier duda o investigación que nos ejecuten.

BIBLIOGRAFÍA. 

Silvia García Ramírez, Ana María Navío Marco, Laura Valentín Morganizo. D.U.E. Medicina Interna I del Hospital Universitario Gregorio Marañón (Madrid, España) .año 2010 (file:///C:/Users/maria%20jose/Downloads/335-Texto%20del %20artículo-1322-1-10-20150609.pdf)

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José Juan López Cocotle, María Guadalupe Moreno Monsiváis, Cristina Hortensia Saavedra Vélez , Ana Luisa Espinosa Aguilar , Jasmín Urania Camacho Martínez. 01/03/2018

(file:///C:/Users/maria%20jose/Downloads/Dialnet-

LaImportanciaDelRegistroClinicoDeEnfermeriaUnAcerc-6442669.pdf) 

CHILE, C. D. E. código de ética Bibliografía: 1. chile c. código de ética. 2008.

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CÓDIGO

SANITARIO

Ispch.cl.

2019.

Available

http://www.ispch.cl/ley20285/t_activa/marco_normativo/7c/dfl_725_67.pdf

from:...