Resumen Electrolitos - Schwartz principios de cirugía PDF

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Resumen corto del tema electrolitos con enfoque quirúrgico...

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Líquidos y electrólitos 1 RESUMEN DE CIRUGÍA TEMA. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Araúz, Sheryl

Barría, Xenia

Cerrud, Jan

Cianca Bryan

Molina, Aurelio

Líquidos corporales Agua corporal total Shires (2011) habla de que el agua corporal total (ACT) constituye el 50 a 60% del peso total del cuerpo, este y el peso de la persona siempre suele ser constante y es una indicación de la cantidad de grasa de un individuo; cabe señalar que el tejido magro como lo son el músculo y órganos sólidos, contienen mucha más agua que el tejido óseo y adiposo. Por ello las personas jóvenes poseen un peso en agua mayor que las personas de edad avanzada u obesos. Es de suma importancia mencionar que el peso corporal de las mujeres lo conforma el 50% de agua, y este menor porcentaje de agua se asocia a la mayor cantidad de tejido adiposo y a la menor cantidad de tejido muscular. El porcentaje disminuye de 10 a 20% en pacientes obesos y un 10% en pacientes desnutridos, el punto más alto de ACT lo poseen los niños recién nacidos lo cual constituye el 80% de su peso corporal. El agua corporal total se divide en tres compartimientos de líquidos funcionales: el plasma, el líquido extracelular y el intracelular Los líquidos extracelulares (ECF), el plasma y el líquido intersticial componen cerca de un tercio del agua corporal total, y el líquido intracelular constituye los dos tercios restantes. El agua extracelular constituye 20% del peso total, del cuerpo y está dividida entre el plasma (5% del peso corporal) y el líquido intersticial (15% del peso corporal). El compartimiento intracelular constituye alrededor de 40% del peso total del cuerpo de una persona, y la mayor proporción se encuentra en la masa de músculo estriado. (Shires, 2011, p.75) Composición de los comportamientos de líquidos Nos dice Shires (2011) que el líquido extracelular posee un equilibrio entre su catión principal, sodio, y sus aniones principales cloro y bicarbonato. Mientras que el compartimiento intracelular está constituido por cationes como el potasio, magnesio y aniones como fosfato y proteínas. Las concentraciones de los compartimientos se mantienen por la bomba de sodio y potasio activadas por la llave energética ATP. Cabe mencionar que el líquido intersticial y el plasma solo varían un poco en su composición iónica. Presión osmótica “La presión osmótica se mide en unidades de osmoles (Osm) o miliosmoles (mOsm), que se refieren al número real de partículas con actividad osmótica” (Shires, 2011, p.76). Osmolalidad sérica calculada = 2 sodio + (glucosa/18) + (BUN/2.8) su valor va de 290 a 310 mOsm

Líquidos y electrólitos 2 Como nos dice Ramírez (2018) la fórmula de osmolaridad efectiva es 2 sodio + glucosa/18 y su valor normal va de 285mOsm +/- 10 La actividad fisiológica de los electrólitos en solución depende del número de partículas por unidad de volumen (milimoles por litro, o mmol/L), del número de cargas eléctricas por unidad de volumen (miliequivalentes por litro, o meq/L) y del número de iones con actividad osmótica por unidad de volumen (miliosmoles por litro, o mOsm/L). (Shires, 2011, p.76) El desplazamiento de agua depende de la osmosis, el equilibrio o paso de agua se logra cuando se logra el equilibrio en ambos lados de la membrana. Cambios en los líquidos corporales Intercambio normal de líquidos y electrolitos Una persona normal consume diariamente un promedio de 2 000 ml de agua, alrededor de 75% por ingestión y el resto se extrae de alimentos sólidos. Las pérdidas diarias de agua incluyen 800 a 1 200 ml por la orina, 250 ml por las heces y 600 ml como pérdidas insensibles. Estas últimas ocurren a través de la piel (75%) y los pulmones (25%) y pueden aumentar por ciertos factores, como fiebre, hipermetabolismo e hiperventilación. Los riñones deben excretar un mínimo de 500 a 800 ml de orina al día, sin importar la cuantía del ingreso oral (Shires, 2011, p.76). Las fórmulas de perdidas insensibles mencionadas por Ramírez (2018) son las siguientes: •

Normal: 0.5 mL x Kg x hrs

•

Fiebre: 1 mL x Kg x hrs x °C

•

Abdomen agudo: 7 mL x Kg x hrs Soluciones cristaloides

Se nos menciona por Ramírez (2018) que las más utilizadas son 1. Glucosada 2. Fisiológica 3. Mixta y 4. Hartmann. Dependiendo de la tonicidad se encuentran las hipertónicas como NaCl 5%, NaCl 3% y glucosada 10%. Las isotónicas como Hartmann, que es la que se recomienda, excepto tenga problemas de sodio o cloro, en donde se utilizaría NaCl 0.9%, y glucosa 5% y mixta en casos de ayuno. Es importante mencionar que se debe añadir siempre que un paciente esté en ayuno una solución con glucosa debido a que las reservas de glucosa descienden a su mínima expresión a las 16 horas. Es de suma importancia conocer cuántos mEq aporta cada solución para el tratamiento óptimo del paciente. Clasificación de los cambios de los líquidos corporales Según Shires (2011) los trastornos del equilibrio se pueden clasificar en tres categorías generales: a) volumen, b) concentración o c) composición; los cuales pueden ocurrir al mismo tiempo, no obstante, tienen mecanismos únicos por separado que deben ser corregidos individualmente.

Líquidos y electrólitos 3 Una de las alteraciones más comunes de los líquidos en pacientes quirúrgicos de acuerdo con Shires, (2011) es el déficit de volumen extracelular por perdidas gastrointestinales, y puede ser agudo o crónico. El déficit agudo del volumen se acompaña de signos cardiovasculares y del sistema nervioso central, en tanto que los déficits crónicos muestran signos hísticos, signos cardiovasculares y del sistema nervioso central. Por otro lado, el exceso de volumen extracelular es causado por yatrogenia o secundario a disfunción renal, insuficiencia cardiaca congestiva o cirrosis con predominio de síntomas pulmonares y cardiovasculares. (p.54). a) Control del volumen Los cambios son controlados mediante osmorreceptores que detectan alteraciones pequeñas en la osmolalidad de los líquidos ocasionando cambios en la sed y diuresis a través de los riñones ; y barorreceptores, que generan cambios en la presión y volumen circulante mediante respuestas neurales y hormonales (reninaangiotensina, aldosterona, péptido auricular natriurético y prostaglandinas renales). (Shires, 2011, p.54). b) Cambios de la concentración -

Hiponatriemia: según Shires (2011) se produce una disminución sérica de sodio tras el exceso de

agua extracelular; en donde dicho volumen puede variar tras el agotamiento o dilución del sodio. (ver tabla 1) -

Hipernatriemia: Shires (2011) afirma que esta alteración resulta de una pérdida de agua libre o por un

aumento del sodio en casos en los que hay exceso de agua. (ver tabla 1) Tabla 1. Valoración de las anomalías del Sodio Hiponatriemia

Hipernatriemia Estado de volumen

Aumento de consumo, secreción posoperatoria de ADH, fármacos

Alto Normal

Hiperglicemia, ↑lipidos/proteínas en plasma, SIADH, diuréticos, intoxicación hídrica

Bajo

Disminución del consumo de sodio, perdidas GI, perdidas renales, diuréticos

Yatrogenia, exceso de mineralocorticoides, aldosteronismo, enf. de Cushing Perdida extrarrenal de agua, piel, GI, perdida renal de agua, diuréticos, diabetes insípida Perdida extrarrenal de agua, piel, GI, perdida renal de agua, diuréticos osmóticos

c) Cambios en la composición Anomalías del Potasio: de acuerdo con Shires (2011), el consumo promedio de Potasio es 50-100 meq/día, el cual es excretado en la orina, y aunque solo el 2% se encuentra en el espacio extracelular, es importante para una adecuada función cardiaca. -

Hiperpotasemia [> 3.5 a 5.0 meq/L]. Se debe a un consumo excesivo de potasio (complementos de

potasio, transfusiones sanguíneas, carga/destrucción endógena), aumento de la liberación del potasio de las células (acidosis, hiperglicemia o manitol) o deterioro de la excreción renal (diuréticos ahorradores de potasio, insuficiencia/falla renal) (Shires, 2011, p. 56).

Líquidos y electrólitos 4 -

Hipopotasemia: es mucho más común y puede deberse a un consumo inadecuado, excreción

excesiva de potasio (hiperaldosteronismo, medicamentos) y perdidas GI (diarrea, vómito). Shires (2011) señala que la modificación del potasio relacionado con alcalosis se calcula mediante la fórmula siguiente: Disminución del potasio de 0.3 meq/L por cada 0.1 de incremento del pH sobre los valores normales Anomalías del Calcio -

Hipercalcemia: (Shires, 2011) indica que se define como un valor sérico de calcio mayor de los

límites normales de 8.5 a 10.5 meq/L, o un incremento del valor del calcio ionizado por arriba de 4.2 a 4.8 mg/100 ml. También señala que sus causas son pueden ser hiperparatiroidismo primario y las afecciones malignas; mientras que sus síntomas son los mencionados en la Tabla 2. -

Hipocalcemia: (Shires, 2011) indica que se define como la concentración sérica de calcio menor de

8.5 meq/L, o una disminución del valor del calcio ionizado menor de 4.2 mg/100 ml. Las causas de hipocalcemia abarcan pancreatitis, infecciones masivas de tejido blando, insuficiencia renal, fístulas pancreáticas y de intestino delgado, hipoparatiroidismo, síndrome de choque tóxico, anomalías en las concentraciones de magnesio, y síndrome de lisis tumoral; mientras que sus síntomas son los mencionados en la Tabla 2. Anomalías del fosforo -

Hiperfosfatemia: (Shires, 2011) señala que los casos suelen, en su mayoría, ser asintomáticos, sus

causas pueden ser disminución de la excreción urinaria, incremento del consumo o la movilización endógena de fósforo; también el hipoparatiroidismo e hiperparatiroidismo. -

Hipofosfatemia: (Shires, 2011) explica que este trastorno solo presenta manifestaciones clínicas con

cuando los valores son muy bajos, por lo que suele ser asintomático. Entre las causas de hipofosfatemia están disminución del consumo de fósforo, desplazamiento intracelular de este elemento o un incremento de la excreción del mismo; la adsorción deficiente o la disminución del consumo de fosforo por desnutrición que causan hipofosfatemia crónica. Anomalías del Magnesio -

Hipermagnesemia: (Shires, 2011) menciona que es un trastorno infrecuente, pero se puede ver en

insuficiencia renal grave, cambios en la excreción de potasio; antiácidos y lactantes en paciente con IRC. Sus manifestaciones clínicas se notan en la Tabla 2. -

Hipomagnesemia: (Shires, 2011) Es un trastorno común de los pacientes en cuidados intensivos,

con manifestaciones clínicas importantes (Tabla 2). (Shires, 2011, p.58) también menciona que la ‘’hipomagnesemia no sólo es importante por sus efectos directos en el sistema nervioso, sino porque puede producir también hipocalcemia y ocasionar hipopotasemia persistente’’

En la tabla 2 se pueden observar las manifestaciones clínicas que se presentan en las anomalías del sodio, potasio, calcio y magnesio en los diferentes sistemas corporales.

Líquidos y electrólitos 5 Tabla 2. Manifestaciones clínicas de anomalías en electrolitos Sistema corporal

Sodio

Potasio

Calcio

Magnesio

Gastrointestinal

Anorexia, náuseas, vomito, diarrea acuosa Debilidad, fatiga, calambres Hipertensión, bradicardia Oliguria

Nausea/vomito, cólico, diarrea Debilidad, parálisis, insuf. respiratoria Arritmia, paro

Nausea/vomito

-

Anorexia, nausea/vomito Confusión, coma, dolor óseo Hipertensión, arritmia, poliuria Polidipsia

-

Íleo, estreñimiento

-

-

Debilidad

↓ de los reflejos, fatiga, debilidad Paro

↑ reflejos, espasmo carpopedálico Insuficiencia cardiaca

↑ reflejos, tetania, convulsiones Arritmia

Neuromuscular Cardiovascular Renal GI Neuromuscular Cardiovascular

Taquicardia, hipotensión, sincope

Debilidad, letargo Hipotensión, paro -

Alteraciones metabólicas a) Acidosis metabólica: Es el resultado de incrementar el consumo de ácidos, de la mayor producción de los mismos mayor pérdida de bicarbonato. El cuerpo responde produciendo amortiguadores, ventilación y aumentando la reabsorción renal de bicarbonato. Para el desequilibrio aniónico AG = (Na) − (Cl HCO3)

o de una

incrementando la

evaluar al paciente es necesario medir

Y AG corregido = AG real − [2.5(4.5 − albúmina)].

(Shires, 2011, p.59) (Shires, 2011, p.58) explica que la acidosis metabólica con incremento del AG ocurre por ingestión exógena de ácidos (etilenglicol, salicilato o metanol) o por producción endógena de ácido, pero en pacientes quirúrgicos es más común que sea por acidosis láctica y su tratamiento debe reestablecer el volumen en lugar de corregir la anormalidad con bicarbonato. La acidosis metabólica con desequilibrio aniónico normal resulta de la administración de ácido o una pérdida de bicarbonato de origen gastrointestinal, como diarrea y fístulas o por eliminación renal. b) Alcalosis metabólica: Ocurre cuándo se produce un incremento en la producción de bicarbonato o una disminución en la excreción renal del mismo. Es resultado de la pérdida de ácidos fijos o de la ganancia de bicarbonato y empeora con la disminución de potasio, debido a que la hipopotasiemia resultante origina excreción de iones hidrógeno en presencia de alcalosis, una aciduria paradójica. El tratamiento consiste en restituir el déficit de volumen con solución salina isotónica y potasio. (Shires, 2011, p.58). Alteraciones respiratorias En circunstancias normales, se conserva firmemente la Pco2 sanguínea mediante la ventilación alveolar, controlada por los centros respiratorios en la protuberancia y en el bulbo. (Shires, 2011, p.60)

Líquidos y electrólitos 6 a) Acidosis respiratoria: (Shires, 2011) explica que es una retención de CO2, de compensación renal tardía, debido a narcóticos, lesiones del SNC, causas pulmonares, limitación del diafragma, dolor o lesiones en abdomen y/o caja torácica; de tal forma, que el tratamiento está destinado a la causa subyacente. b) Alcalosis respiratoria: (Shires, 2011) la define como una hipocapnia que puede ir acompañada de hipopotasiemia, hipofosfatemia e hipocalciemia sintomáticas. En el paciente quirúrgico, casi todos los casos de alcalosis respiratoria son de naturaleza aguda y secundarios a hiperventilación alveolar. Las causas incluyen dolor, ansiedad y trastornos neurológicos, incluidos lesión del sistema nervioso central y ventilación asistida. Los fármacos como los salicilatos, la fiebre, la bacteriemia gramnegativa, tirotoxicosis e hipoxemia son otras causas posibles. (Shires, 2011, p.60) Tratamiento con líquidos y electrólitos Soluciones parenterales: (Shires, 2011, p.60) explica que ‘’El tipo de líquido que se administra depende del estado de volumen del paciente y del tipo de anormalidad de la concentración o composición existente’’. a) Las soluciones salinas hipertónicas (3.5 y 5%) se utilizan para corregir déficits graves de sodio, por ejemplo: El uso común de solución salina hipertónica (7.5%) en pacientes con lesiones cerradas de la cabeza. b) Coloides se utilizan en pacientes quirúrgicos como expansores de volumen: Son albúmina, dextranos, hetalmidón (hidroxietil almidón) y gelatinas c) Soluciones de hidroxietil almidón son otro grupo de expansores del plasma y soluciones para restitución del volumen. Corrección de anomalías electrolíticas que ponen en peligro la vida ▪

Sodio: a) Hipernatriemia: (Shires, 2011) explica que este trastorno se trata corrigiendo el agua, primero se logra el volumen deseado con solución salina normal y luego se restituye con una solución hipotónica; siempre tener en cuenta en el primer paso el ritmo de administración de sodio para evitar edema y herniación; 1 meq/h y 12 meq/día en la aguda y 0.7 meq/h) en la crónica. Para el déficit de agua se utiliza la fórmula: Déficit de agua (L) = (sodio sérico – 140/140) × TBW b) Hiponatriemia ▪ Sintomática: (Shires, 2011, p.61) señala ‘’utilizar solución salina normal al 3% a fin de incrementar el sodio no más de 1 meq/L por hora hasta que la concentración sérica de sodio sea de 130 meq/L o mejoren los síntomas neurológicos’’. ▪ Asintomática: (Shires, 2011) menciona que se debe incrementar el valor del sodio no más de 0.5 meq/L hasta un incremento máximo de 12 meq/L al día.

▪

Potasio: (Shires, 2010) que para la

Líquidos y electrólitos 7 a) Hiperpotasemia sintomática: (Shires, 2011) que se puede administrarse Kayexalate: Administración oral: de 15 a 30 g en 50 a 100 ml de sorbitol al 20%, Administración rectal: 50 g en 200 ml de sorbitol al 20%. También glucosa e insulina para mover el potasio al espacio intracelular. Pero también se deben tratar, de ser necesario, los efectos de la hiperpotasemia con Gluconato de calcio, 5 a 10 ml de solución al 10% b) Hipopotasemia: (Shires, 2011) explica que si es leve y asintomática se puede restituir por vía oral, pero de ser necesaria la vía i.v, no administrar más de 10 meq/h en un ambiente sin vigilancia y solo aumentar a no más 40 meq/h con monitorea de EKG. ▪

Calcio a) Hipercalcemia: (Shires, 2011) explica que se debe actuar rápido, ya que, el calcio sérico de 15 mg/100 ml es mortal, entonces primero se restituye el déficit de volumen asociado y, a continuación, inducir una diuresis rápida con solución salina normal. b) Hipocalcemia: (Shires, 2011) señala que primero se debe corregir la hipomagnesemia para evitar la resistencia al tratamiento. hipocalcemia sintomática aguda debe atenderse con gluconato de calcio al 10% por vía intravenosa, a fin de lograr una concentración sérica de 7 a 9 mg/100 ml al mismo tiempo que se corrige potasio y pH.

▪

Fósforo: a) Hiperfosfatemia: (Shires, 2011) indica que el sucralfato y los antiácidos que contienen aluminio ayudan a bajar los valores de fósforo sérico y tabletas de acetato de calcio son útiles cuando también hay hipocalcemia. b) Hipofosfatemia: (Shires, 2011) señala que este trastorno se trata dependiendo del déficit y tolerancia, basándose en varias estrategias de restitución intestinal y oral: Neutra-Phos y KPOH4 es lo que se utiliza en el manejo de la hipofosfatemia de acuerdo a la situación y necesidad del paciente.

Anomalías de los electrólitos en pacientes quirúrgicos específicos. Pacientes con trastornos neurológicos. Existen tres tipos distintos de entidades en pacientes con afección neurológica, entre estos están el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH), diabetes insípida y pérdida cerebral de sal. (Tom, 2015) Para (Corral et al, 2011) la hiponatremia, reflejo de una situación hipoosmolar en los líquidos corporales, es el trastorno hidroelectrolítico más común en pacientes hospitalizados y también es el más frecuente en pacientes con patologías neurológicas.

Líquidos y electrólitos 8 Se menciona que el SIADH por lo general se da por una lesión en la cabeza o intervención quirúrgica, de igual forma se ve relacionado con ciertos fármacos como morfina, sustancias no esteroideas y oxitocina; también por padecimientos a nivel pulmonar y endocrinológico como hipotiroidismo y deficiencia de glucocorticoides. (Shires,2011, P64) Incluso se relacionan con neoplasias como cáncer pulmonar microcítico, carcinoma pancreático, timomas y enfermedad de Hodgkin. Siempre debe considerarse en pacientes euvolémicos e hiponatrémicos que tengan una elevación de las concentraciones de sodio en orina y de la osmolalidad urinaria; es inapropiada la estimulación de la hormona porque está no se debe a estados osmóticos, o relacionados con el volumen. En cuanto al tratamiento se debe corregir el problema subyacente, obligando a la restricción de agua libre para corregir el problema. El objetivo principal es lograr el equilibrio hídrico y evitar agotamiento del volumen. (Shires, 2011, p....