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BASES DE TÉCNICAS OPERATÓRIAS

Aula 1 - Assepsia e Antissepsia ● Assepsia/Desinfecção: conjunto de medidas que utilizamos para impedir a penetração de microorganismos num ambiente estéril. Objetivo é ter ausência total de todo agente infeccioso. APENAS em superfícies INANIMADAS (não é possível esterilizar tecidos vivos, por exemplo: mão). Alcance da assepsia: centro cirúrgico, paciente, equipe cirúrgica e instrumentos Níveis de desinfecção: 1 - ALTO: esporos, TB, bactérias, fungos, vírus = materiais especiais 2 - MÉDIO: tuberculecida, todas as bactérias, maioria dos fungos = pele/superfície 3 - BAIXO: bactérias, alguns fungos = limpeza Obs: sanificação é a destruição de todos os microorganismos de uma superfície inanimada.

● Antissepsia: conjunto de medidas propostas para inibir o crescimento de microorganismos ou removê-los de um determinado ambiente, podendo ou não destruí-los e para tal fim utilizamos antissépticos (tecidos vivos) ou desinfetantes (objetos inanimados). Descontaminação de tecidos vivos = DEGERMAÇÃO + ANTISSEPSIA

diminuição de microorganismos com a escovação

Antisséptico IDEAL: estável por longo período, amplo espectro de ação, solúvel em água, ativo em baixa concentração, ação bactericida imediata, não macha pele e vestuário, eficaz à temperatura ambiente, ação bacteriostática, ausência de toxicidade e baixo custo. Agentes antissépticos: soluções alcoólicas, iodóforos, clorexidina. Tipos de antissépticos: 1 - Álcool: bactericida, fungicida, virucida seletivo Desnatura e coagula proteínas microbianas SEM efeito residual e MENOR espectro de ação

2 - Aldeídos e derivados: germicida Desnatura proteínas Uso prolongado pode ocasionar irritação 3 - Agentes oxidantes: germicida Peróxido de hidrogênio - DESUSO MENOR efeito residual 4 - Halogênios e derivados: 4.1. - Iodo e Iodóforos: esporos, fungos Reação de hipersensibilidade Diluído em água 4.2. - PVPI: bactericida, fungicida, virucida COM ação residual Diluído em álcool ou sabão (degermante)

Penetra na parede celular e oxida o conteúdo microbiano (4.1 e 4.2)

4.3. - Clorexidine: germicida (gram +) Destruição da membrana celular COM ação residual Pode estar diluído em água, álcool e sabão.

● Limpeza: remoção da sujeira e dos dendritos, a qual antecede métodos antiinfecciosos. Pode ser manual ou mecânica. Objetivo é reduzir a população bacteriana.

● Esterilização: destruição de todas as formas de vida microbiana, através de agentes químicos ou físicos. O que pode se tornar estéril: metais, vidrarias, tecidos. Tipos de esterilização 1 - Calor seco: estufas elétricas -> oxidação (metais e vidrarias) 2 - Calor úmido: autoclaves -> aumento de pressão e de temperatura (borracha e tecidos). PRECISA DE SECAGEM!! + eficiente 3 - Gases: óxido de etileno - não é feito em ambiente hospitalar, apenas em equipamentos especiais (embalagem) 4 - Sterrad: máquina com peróxido de hidrogênio -> oxidação por radicais livres (materiais pequenos) + caro + rápido

FLORA BACTERIANA - Flora residente: MENOR virulência -> remoção parcial e temporária - Flora transitória: remoção fácil pelos mecanismos de limpeza - Flora temporária: temporariamente residente (infecção hospitalar) -> MAIOR virulência

Aula 2 - Centro cirúrgico (CC) - Ambiente isolado (IDEAL) ● Zonas: - Proteção: lugar para troca de roupas - antes de entrar no CC - Transferência: espaço intermediário entre o hospital e o CC (pacientes são deslocados até o CC por este local) - Asséptica: zona estéril - sala de operações, sala de subesterilização - Limpa: sala de recuperação, sala de serviços

- Paciente: (antes de entrar no CC) banho com clorexidine, depilação/tricotomia de uma área ampla porém limitada, roupas específicas. (depois de entrar no CC) antissepsia com clorexidine ou iodóforos -> área ampla porém limitada Obs: A depilação deve ser feita com cuidado para evitar escoriações. Portanto, não se utiliza cremes depilatórios (esses cremes geram inflamação da área depilada)

- Profissionais da saúde: (antes de entrar no CC) trocar de roupa e não apenas colocar o pijama cirúrgico por cima da roupa, porque a roupa é uma grande fonte de infecções. Retirar acessórios. Colocar toucas/gorros. ITENS NECESSÁRIOS PARA ACESSAR O CC: roupa e touca. Máscara é colocada na sala de operações QUANDO tiver materiais estéreis abertos. A máscara é retirada apenas quando o procedimento for encerrado. Ideal que se utilizasse óculos para a proteção própria.

LAVAGEM DAS MÃOS: 1) Retirar acessórios (anel, pulseira, relógio) 2) Colocar bastante produto (clorexidine, iodo) para fazer bastante espuma

3) Limpar sob as unhas com as cerdas da escova 4) Friccionar a parte esponjosa da escova entre os dedos, começando pelo dedinho (10 vezes) 5) Passar a escova (10 vezes) na palma da mão 6) Passar a escova (10 vezes) no dorso da mão. ATENTAR às dobras dos dedos, por isso deve-se dobrar um pouco os dedos 7) Dividir o antebraço em 3 partes e passar a escova (10 vezes) em cada parte. ORDEM: distal para proximal E ventral para dorsal 8) Passar a escova (10 vezes) no cotovelo 9) Enxaguar no sentido distal -> proximal

Após a lavagem, pode-se colocar o avental/capote e as luvas. Colocação dos campos = protege e delimita a área de trabalho

INSTRUMENTAÇÃO

- DIÉRESE: consiste na divisão dos tecidos e permite a exposição dos órgãos e estruturas afetadas. Utiliza-se tesouras e bisturis. - HEMOSTASIA: visa estancar, temporária ou definitivamente, o sangramento dos vasos seccionados durante a diérese. Utiliza-se pinças (de Halsted, de Kelly, de Crile). - SÍNTESE: visa reconstruir e restituir a integridade das estruturas, órgãos e tecidos que foram operados. Utiliza-se porta agulhas, pinças anatômicas e fios cirúrgicos. - AUXILIARES: procedimentos específicos requerem instrumentos específicos. Por exemplo, afastadores, pinças. EQUIPE CIRÚRGICA

A disposição da equipe depende do tipo de cirurgia e se o cirurgião é destro ou canhoto 1) TIPO de cirurgia: Supramesocólica ou Inframesocólica Relembrando... A cavidade peritoneal é dividida em dois andares: supramesocólico e inframesocólico, separados pelo mesocolo transverso. Supramesocólico: fígado, estômago, baço, ligamento falciforme, omento menor e maior parte do omento maior. Além do recesso supra-hepático e sub-hepático. Inframesocólico: alças jejunais e ileais, colo ascendente, colo transverso, colo descendente e porção da pelve.

2) Cirurgião DESTRO ou CANHOTO.

● Supramesocólica + Cirurgião Destro ➢ Cirurgião à DIREITA do paciente ➢ 1º auxiliar na FRENTE do cirurgião ➢ Instrumentador ao LADO do 1º auxiliar ➢ 2º auxiliar ao LADO direito do cirurgião

● Supramesocólica + Cirurgião Canhoto ➢ Cirurgião à ESQUERDA do paciente ➢ 1º auxiliar na FRENTE do cirurgião ➢ Instrumentador ao LADO do 1º auxiliar ➢ 2º auxiliar ao LADO esquerdo do cirurgião

● Inframesocólica + Cirurgião Destro ➢ Cirurgião à ESQUERDA do paciente ➢ 1º auxiliar na FRENTE do cirurgião ➢ Instrumentador ao LADO do 1º auxiliar ➢ 2º auxiliar ao LADO esquerdo do cirurgião

● Inframesocólica + Cirurgião Canhoto ➢ Cirurgião à DIREITA do paciente ➢ 1º auxiliar na FRENTE do cirurgião ➢ Instrumentador ao LADO do 1º auxiliar ➢ 2º auxiliar ao LADO direito do cirurgião

Obs: A mesa cirúrgica será montada conforme a posição do instrumentador. A diérese SEMPRE estará no canto mais próximo da mesa cirúrgica.

- Cirurgião deve estar em posição ereta, por isso deve-se ajustar a mesa conforme o cirurgião. O campo operatório ideal é abaixo do nível dos cotovelos, de maneira que o cotovelo fique a 90°.

Aula 3 - Materiais de síntese SÍNTESE: aproximação das bordas dos tecidos ressecados ou seccionados mantida à custa de materiais que resistam às trações e tensões que irão se exercer sobre a feridas nas fases iniciais da cicatrização. - Materiais utilizados: agulhas, fios de sutura, porta agulhas, pinças e aparelho de sutura mecânica.

AGULHAS - Afiada, fina (quanto MENOR o calibre, MENOR o trauma), rígida e flexível (rígida para resistir à dobra mas flexível para resistir à quebra), estável no ponto de aperto do porta agulha. - Constituição: ponta, corpo e olho

- Classificação: ● Traumáticas: trauma tecidual maior devido à diferença de diâmetro entre agulha e fio ● Atraumáticas: fio montado de mesmo diâmetro de agulha (fio é continuação da agulha)

- Tipos de ponta: ● ● ● ●

Ponta cilíndrica Ponta romba Ponta cortante Ponta espatular

Obs: a seleção das agulhas se dá a partir da acessibilidade e tipo do tecido. Posteriormente, escolhe-se o tipo de fio. Tecidos densos grosseiros (pele, aponeurose) = agulha triangular com ponta cortante Tecidos mais delicados (intestino delgado) = agulha cilíndrica com ponta romba

FIOS FIO IDEAL: resistente à tração e torção, mole, flexível, pouco elástico, pouca reação tecidual, fácil esterilização, baixo custo, pouca memória (capacidade de voltar à forma normal) - Calibre: quanto mais perto de ''zero'' o número do fio, MAIOR o calibre 12.0 até 8.0: microcirurgias em geral 7.0 até 5.0: suturas vasculares e de estruturas delicadas 4.0 até 0: cirurgias gerais 1 até 4: cirurgias ortopédicas e aproximação de paredes abdominais

- Classificação: ● Absorvível x não absorvível ● Orgnânico x Sintético x Minerais ● Monofilamentares x Multifilamentares

1) CATEGUTE Absorvível de origem animal - Utiliza-se em: rim, fígado, bexiga, útero - Vantagens: manuseio, elástico e absorvível - Desvantagens: absorvível rapidamente, alta reação tecidual, baixa força tênsil e degradação na infecção

1.1) CATEGUTE SIMPLES - Utiliza-se em: subcutâneo, ligadura coto apendicular e fechamento útero e bexiga - Absorção mais rápida - 5 a 10 dias - Perde tensão em 1 ou 2 semanas - Multifilamentar

1.2) CATEGUTE CROMADO: tratado com sal de ácido crômico - Utiliza-se em: intestino, bexiga, peritônio, coto apendicular - Força tênsil aumentada para 2 a 3 semanas - Absorção mais lenta

2) VICRYL (ácido poliglicólico/ ácido poliglactino) Absorvível de origem sintética - Utiliza-se em: anastomose intestinal, fechamento peritônio, aproximação músculos, fechamento aponeurose, aproximação subcutâneo - Vantagens: força tênsil (15 dias), absorvível lentamente, baixa reação tecidual e fácil manuseio

3) SEDA NÃO absorvível de origem orgânica - Está em desuso

- Vantagens: força tensional, barato, flexível - Desvantagens: reação tecidual e corpo estranho

4) ALGODÃO NÃO absorvível de origem vegetal - Utiliza-se em: cirurgias gerais - Vantagens: barato, grande resistência, força tênsil e aumenta tensão quando molhado - Desvantagens: quebra com facilidade, reação tecidual e corpo estranho

5) NYLON E PROLENE (polipropileno) NÃO absorvível de origem sintética - Utiliza-se em: ● Nylon: fechamento aponeurose, fechamento pele, fixação drenos ● Prolene: suturas (vasos, vias biliares), sutura intestinal, fechamento aponeurose

- Vantagens: não irritante, flexível, resistente, menor reação tecidual - Desvantagens: maior elasticidade e memória

6) AÇO - Utiliza-se em: síntese óssea e cirurgia plástica reparadora - Vantagens: resistência, inerte aos tecidos e maior força tênsil - Desvantagens: difícil manuseio, pouco maleável, nós volumosos, opaco ao RX, uso limitado

Obs: fios de sutura NÃO ABSORVÍVEIS não podem ser utilizados nas vias urinárias, porque corre o risco de formação de cálculos.

NÓS

Entrelaçamento das extremidades de um fio, formando uma alça, para comprimir, ligar ou aproximar estruturas ou bordas. O que contribui para o afrouxamento do nó?? O tipo de nó, treinamento do cirurgião, grau de tensão dos tecidos e natureza do fio

Nós manuais: nó de cirurgião (passo fio por baixo), nó de sapateiro e nó simples (passo fio por cima) - Compostos de 3 seminós: 1º aproximação 2º fixação/contenção 3º segurança

SUTURA União de tecidos da mesma natureza, de acordo com os diferentes planos. BOA SUTURA: antissepsia, assepsia e hemostasia adequadas. Ausência de corpos estranhos, abolição dos espaços mortos, bordas de ferida limpas e coaptadas. - Tipos: ● Separadas: simples ou donat Vantagens: o afrouxamento de um nó não interfere no restante da sutura, menor quantidade de corpo estranho e os pontos são menos isquemiantes Desvantagens: mais trabalhosa e demorada

● Contínuas: simples ou ancoradas Vantagens: mais rápida e hemostática Desvantagens: afrouxamento de um nó elimina a força da sutura e isquêmico

● Grampeadores

Aula 4 - Acessos cirúrgicos e Nomenclaturas

- Procedimento eletivo: cirurgia com data e hora a marcada; com exames realizados para a maior segurança do paciente. - Procedimento de urgência: realização entre 24h e 48h, podendo levar paciente ao óbito. Dá tempo de realizar alguns exames para diagnóstico. (ex: apendicite) - Procedimento de emergência: independe das comorbidades. Precisa ser feito o quanto antes para evitar o óbito. (ex: acidente de carro) Ânus

Procto

Baço

Espleno

Bexiga

Cisto

Coração

Cardio/Cordi

Dedo

Digito/Dactilo

Estômago

Gastro

Fígado

Hepato

Glândula

Adeno

Gordura

Lipo

Intestino

Entero

Lábio

Queilo

Língua

Glosso

Músculo

Mio

Nariz

Rino

Olho

Oftalmo

Omento

Epliplo

Orelha

Auriculo

Osso

Osteo

Ovário

Ooforo

Pálpebra

Blefaro

Pênis

Falo

Rim

Nefro

Sangue

Hemato

Tendão

Tino

Testículo

Orquido

Trompa

Salpingo

Umbigo

Onfalo

Útero

Histero

Vagina

Colpo

Vaso

Angio

Veia

Flebo

Vesícula Biliar

Colecisto

Compor, unir

-síntese

Esmagar

-tripsia

Exteriorizar na pele

-stomia

Fixar

-pexia

Imobilizar, fundir

-dese

Incisar, seccionar

-tomia

Lavar

-clise

Liberar, dissolver

-lise

Moldar, reconstruir

-plastia

Puncionar

-centese

Ressecar

-ectomia

Romper

-clasia

Suturar

-rafia

Unir 2 órgãos

-anastomose

Visualizar

-scopia

Parede abdominal: Pele - subcutâneo - fáscia superficial - fáscia profunda - músculo reto abdominal - músculo oblíquo externo - músculo oblíquo interno - músculo transverso - fáscia transversa - peritônio vascularização sanguínea - inervação

Incisão - Incisão IDEAL: rápido acesso à cavidade, boa amplitude de movimentos, reconstituição perfeita da parede, permitir ampliação - Tipos: ● Longitudinal: rápidas e universais. Respeitam a inervação da parede. ➢ Mediana: rápidas com menos sangramento ➢ Paramediana (transrretal, pararretal interna e pararretal externa): melhor distribuição da tensão. ● Transversa: inestética, demorada, exposição limitada, maior sangramento. MAS, boa reconstituição da parede, menor tensão e acessos específicos. ● Oblíqua

Aula 5 - Cuidados pré e pós-operatórios Avaliação pré operatória - Evitar a ocorrência de complicações - Parâmetros: risco x benefício - Fatores que afetam o risco ● ● ● ● ●

Idade > 70 anos Condições físicas globais Eletiva x emergência Extensão do procedimento Doenças associadas

- Avaliação: doença atual, comorbidades, antecedentes pessoais, diversos sistemas, estados nutricionais, hábitos, uso de medicações, estado psicológico, estrutura para cirurgia, cuidados pré operatórios, planejamento da operação e medidas gerais na véspera

- Exigências da cirurgia moderna: ● Diagnóstico: preciso e estadiamento das neoplasias ● Cuidados pré operatórios: avaliação clínica e laboratorial e exames complementares ● Conhecimento fisiopatológico: condutas e atenção

- Avaliação pré anestésica -> classificação do risco anestésico (ASA) ASA 1 - indivíduo normal ---> Até 40 anos: hemograma e coagulograma/ Após 40 anos: + ECG, RX tórax, ureia, creatinina e glicemia ASA 2 - doença sistêmica controlada ASA 3 - doença sistêmica acentuada não incapacitante ASA 4 - doença sistêmica incapacitante com risco de morte

ASA 5 - doença grave, prognóstico fechado ASA 6 - morte cerebral (doador cadáver) E - cirurgia de emergência -----> solicitar exames específicos

1. Sistema respiratório - Cirurgia de tórax ou abdome superior - História de DPOC/tabagismo - Tosse produtiva - Tempo de anestesia > 3 horas - Cirurgia videolaparoscópica - Idade > 60 anos - Obesidade EXAMES: gasometria, RX tórax e espirometria

2. Sistema cardiovascular Principal causa de morte no período peri-operatório EXAMES: teste de esforço, holter, ecocardiograma - Classificação de Goldman/ASA/DETSKI

3. Sistema renal - Risco de doença isquêmica - Disfunção bioquímica: hipercalcemia e hipocalemia - Acidose metabólica - Anemia - Distúrbio de coagulação EXAMES: ureia, creatinina, sódio, potássio, clearance de creatinina, urina 1 e urocultura

4. Doenças sistêmicas 4.1. HAS - Controle ambulatorial pré operatório - Uso de medicamentos rigorosos ATÉ O DIA DA CIRURGIA - Avaliação cardiovascular

4.2. DM - Controle glicêmico/curva glicêmica - Suspensão de hipoglicemiantes 72 horas antes do procedimento -> transferência para insulina até o dia da cirurgia para evitar hipoglicemia durante operação - Avaliação pré operatória de lesões em órgãos alvo

5. Sistema hepato-biliar - Classificação de CHILD: encefalopatia, ascite, bilirrubina, albumina, TP, INR - Classificação de MELD: RNI, bilirrubina e creatinina

6. Estado nutricional - Desnutrição: infecções frequentes, dificuldade de cicatrização, intolerância às alterações de volemia - Obesidade: diabetes mais incidente, tendência a tromboembolismo, menor capacidade de ventilação

7. 8. Doenças consuptivas e/ou crônicas: câncer, pancreatites, alcoolismo - Compensação nutricional melhora o prognóstico EXAMES: proteínas totais e frações, avaliação física, IMC, tempo de evolução

9. Problemas próprios da idade

- Crianças: facilidade de desidratação, termorregulação imatura, menor expansão da caixa torácica - Idosos: doenças degenerativas, intolerância às alterações hemodinâmicas - Imunodepressão: dificuldade para anestesia, instabilidade hemodinâmica, dificuldade ventilatória, hipocoagulação, maior risco de infecção

10. Riscos de medicações em uso - Hipoglicemiantes orais, hipotensores, inibidores de monoaminoxidase (interfere nos anestésicos), ácido acetilsalicílico, anticoagulantes, corticosteróides, cardiotônicos

CIRURGIA ELETIVA: avaliação clínica pré anestésica, preparo do estado físico, correção nutricional, cuidados e adequação das medicações em uso, suspensão do tabaco, suporte psicológico e orientação para o pós operatório o

o o o

Dia anterior: conferir prontuário, checar exames laboratoriais, exame físico minucioso, termo de consentimento, orientar paciente e familiares, prescrever jejum e preparo no intestino (se necessário) Dia da cirurgia: conferir jejum, realizar tricotomia, colocar meias elásticas, acesso venoso, ATB, medicações pré anestésicas Pós operatório: prevenir dor, náusea, vômito, infecção, t...