Resumo de terapêutica medicamentosa em Odontologia PDF

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Nesse resumo você vai encontrar: Princípios gerais do correto tratamento da inflamação; Antiinflamatórios Não Esteroidais (AINES); Antiinflamatórios Esteroidais (Corticóides); Antibioticoterapia; Infecção Viral e Infecção Fúngica....

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO RESUMO DE TERAPÊUTICA – II MÓDULO GABRIELE GONÇALVES DE LIMA

PRINCÍPIOS GERAIS DO CORRETO TRATAMENTO DA INFLAMAÇÃO A resposta inflamatória é dividida em três fases: 1. Fase Aguda – caracterizada pela vasodilatação arteriolar e venular local, com aumento da permeabilidade vascular, e também a fuga de líquido intersticial (edema) 2. Fase Subaguda – caracterizada pela migração de leucócitos e fagócitos (quimiotaxia). 3. Fase Crônica proliferativa – instalada 36 a 48 horas após o estímulo, em que ocorrem sinais de regeneração e reconstrução de matriz conjuntiva. Nessa ase origina-se degeneração tecidual e fibrose. Várias citocinas (IL-8, IL-1, TNF) são mediadores do processo inflamatório, especificamente TNF-alfa e IL-6 são marcadores da doença periodontal. Nos processos periodontais observa-se a presença de prostaglandinas e outros mediadores da inflamação em líquido crevicular/subgengival e em tecido gengival doente. O fator de crescimento tumoral (TNF-alfa) e a citocina quimiotática têm papel importante na reabsorção óssea por estimular a proliferaçãi de progenitores de osteoclastos. Nos processos inflamatórios crônicos com eolução de meses, ou, anos, envolvendo destruição tecidual, proliferação local de tecido conjuntivo, neoformação vascular e ativação de fibroblastos que induzem a fibrose. E de acordo com esses princípios iremos escolher os antiinflamatórios mais indicados: AINES Os AINES possuem atividade analgésica, antitérmica, antiinflamatória e antitrombótica. Nas cirurgias orais (ex. exodontia de terceiro molar) os antiinflamatórios diminuem a intensidade e duração do processo inflamatório, aliviando a dor, edema, hipertemia local e trismo. Os AINEs devem ser administrados precocemente porque a resposta edematosa máxima ocorre em 48-72 horas. Todos os AINEs têm eficácia antiinflamatória similar, nenhum deles ultrapassa a eficácia do AAS, sendo assim a escolha baseia-se em critérios como toxicidade relativa, conveniência de administração, custo e experiência de emprego. 

Inibidores seletivos de COX-2: Inibem a produção de prostaciclinas pelas células endoteliais (pois a COX-2 seria responsável pela produção de prostaciclina no endotélio vascular), reduzem a defesa preliminar do endotélio a hipertensão, reduzem

a defesa preliminar a aterosclerose, reduzem a defesa preliminar a agregação plaquetária, além de promover um desequilíbrio a favor da vasocontricção.  Celecoxibe – gastropatia e hemorragia petéquias  Relecoxibe – efeitos adversos cardiovasculares (o que determinou a retirada do mercado)  Nimesulida – outro indicador seletivo de COX-2 foi removido do mercado espanhol e finlandês em função da hepatotoxidade grave. Obs: salicilemia (presença de salicilato no sangue) necessária a resposta terapêutica é de 15 a 30 mg para 100 ml de plasma, obtida com prró-doses de 1g repetidos a cada 4 ou 6 horas. Efeitos adversos: o

o

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Distúrbios gastrointestinais- eritema e erosão gástrica, ulceração gástrica e duodenal, dispepsia, dor epigástrica, náuseas e vômitos, anorexia, flatulência, diarréia e sangue no tubo digestivo. Obs: a administração conjunta com antiácidos e outros antiulcerosos diminuem os danos. A associação de AINEs e agentes anti-hipertensivos tem efeitos antagônicos, os AINEs retêm líquidoa e Na+ enquanto os anti-hipertensivos aumentam a diurese e diminuem a retenção de Na+. Discrasias sanguíneas (RARO), os derivados pirazolônicos (dipirona, metamizol) podem causar agranulocitose (neutrófilos, basófilos), anemia aplástica, especialmente em idosos.

Obs: A duração do antiinflamatório devi evitar exceder 3 dias. Se o paciente é alérgico a AAS ele também será alérgico a qualquer AINE.

Efeitos fetais: o o o o

Aumento da mortalidade perinatal; Hemorragia pós-parto; Gestação prolongada e complicações no parto causada por prostaglandina responsável pela contração uterina; Administração dos AINEs a gestante podem causar fechamento prematuro do ducto arterial.

ANTIINFLAMATÓRIOS ESTERÓIDES (CORTICÓIDES) Glicocorticóides são hormônios sintéticos que mimetizam as ações do cortisol endógeno, secretado pela zona cortical da glândula adrenal. Há risco de potenciais efeitos adversos, na dependência das doses empregadas, sobretudo do tempo de tratamento. O corticóide após certo tempo promove alterações de expressão gênica e síntese proteica, dentre as proteínas corticóide-induzidas estão vasocortina (macrocortina) e lipocortina (lipomodulina). Que inibem respectivamente a liberação de substâncias vasoativas

e fatores quimiotáticos (responsáveis por edema). Em altas concentrações teciduais, os corticóides estabilizam lisossomos, impedindo a liberaçãode enzimas lipolíticas e proteolíticas, também mantém a integridade capilar, interferindo com a migração de complexos imunes através das membranas basais. Inibem a resposta de acúmulo de macrófagos induzida pelo fator de inibição de migração (MIF), liberado pelos linfócitos durante a interação antígenoanticorpo, com isso, diminui a fagocitose e digestão de antígenos. Ainda ocorre a inibição de IL-1 e 2 a partir dos macrófagos, impedindo a replicação de linfócitos T que se segue ao estímulo antigênico. Os corticóides como moduladores da reação imunitária alteram as subpopulações de linfócitos. Os corticóides podem ser classificados quanto a duração:   

Curta duração (8 a 12 horas) – Hidrocortisona e cortisona; Duração intermediária (12 a 36 horas) – Prednisona, prednisolona, metilprednisolona e triancinolona; Longa duração (36 a 72 horas) – betametasona, dexametasona.

Para uso sistêmico agudo (duração inferior a sete dias), qualquer representante pode ser administrado, em doses fracionadas, pois não se observam efeitos indesejáveis nem supressãodo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Obs: A hidrocortisona injetável só é indicada em casos de tratamento emergencial como por exemplo reaçãoalérgica grave. O uso sistêmico de corticóides em procedimentos cirúrgicos é indicado após a manipulação de tecidos moles ou duros, em decorrência de trauma mecânico, são comuns dor e edema acentuado, bem como hiperemia local e trismo. Em procedimentos endodônticos, a inflamação dos tecidos periapicais é considerada a fonte da dor pós-tratamento endodôntico. Obs: Dor sem edema acentuado, pode ser tratado com analgésico opióide ou AINEs.

Em doenças alérgicas corticóide intravenoso ou intramuscular constituem terapia coadjuvante de epinefrina (0,5 ml de solução a 1:1000, por via SC a cada 15 minutos), tratamento emergencial da anafilaxia. Uso tópico de corticóide:  Em afecção da mucosa jugal  Em afeccção endodôntica (intracanal)  Em processo inflamatório da ATM Os riscos de administração intracanal e periarticular incluem indução de infeccção por assepsia inadequada, atrofia de tecido mole, ruptura do tendão e artrite pós infeccção por depósito intra-articular de microcristais de corticóides tipo éster. Não se recomenda mais de três infiltrações por ano em uma mesma articulação.

Outras utilizações dos corticóides: Edema pós-trauma Artrite temporomandibular Pênfigo oral Líquen plano Alergia aguda Dor endodôntica

Aftas e úlceras

5mg de prednisona VO 6/6h por 3 dias 5mg de prednisona VO 6/6h por 3 dias 5mg de prednisona VO 6/6h por 3 dias, ou, triancinolona orobase 3 aplicações/dia 5mg de prednisona VO 6/6h por 3 dias, ou, triancinolona orobase 3 aplicações/dia Hidrocortisona 100mg IV 8/8h por 24h Dexametasona 4mg IM 8/8h por 24h, ou, betametasona 3 gotas de solução intracanal. Triancinolona orobase 3 aplicações/dia

Efeitos adversos: 1) Metabólicos: a) Glicídios- hiperglicemia, glisocúria; b) Lipídios - hiperlipidemia total (triglicerídeo, colesterol e lipoproteína de baixa intensidade), distribuição anômala das gorduras, com acúmulo na face (face cushingóide, região escapular e abdômen); c) Protêicos- inibição da síntese e aumento do catabolismo de proteínas, redução de massa muscular e de matriz óssea (osteoporose, fraturas patológicas, desaparecimento de vértebras e costelas), afinamento da pele e retardo da cicatrização. d) Metabolismo hidroelétrico- retenção de sódio e água, hipocalemia e desmineralização óssea 2) Efeitos oculares: a) Aumento da pressão ocular b) Catarata 3) Efeitos sobre o feto e lactante: a) Insuficiência adrenal reversível no recém-nascido mediante altas doses dadas a gestante; 4) Predisposição a infecção, afeta a cicatrização, permite disseminação da infeccção.

INDICAÇÕES DOS ANTIINFLAMATÓRIOS: Idosos – dor de intensidade leve a moderada = PARACETAMOL ou DIPIRONA, tempo máx. de 24 horas. Caso seja uma intervenção mais invasiva, utilizar corticosteróides no ligar de AINEs. Crianças – dor de intensidade leve a moderada = PARACETAMOL ou DIPIRONA no tempo máximo de 24h. Caso seja uma intervenção mais invasiva a primeira opção são corticosteróides 1 gota/2kg, pode-se optar tmbém por nimesulida ou AINE 1gota/kg. Gestante – PARACETAMOL é a droga de escolha para qualquer período gestacional, dose de 500 a 750mg de 6/6h por no máximo 3 doses.

Obs: Deve-se evitar aspirina e AINEs no último mês de gestação. Nesses casos, empregar betametasona ou dexametasona dose única de 2 a 4mg. A dipirona sódica deve ser considerada quando o benefício superar os riscos, contra-indicada durante os 3 últimos meses de gravidez segundo o fabricante. Asmático- O uso de corticóides deve ser utilizado como alternativa aos AINEs.

ANTIBIÓTICOS São substâncias químicas, obtidas de microorganismos vivos, ou, por meio de processos semi-sintéticos, que tem propriedade de inibir o crescimento de microorganismos patogênicos (bacteriostáticos), ou, matar o microorganismo patogênico (bactericidas) Espectro de ação dos antibióticos:    

Ação contra Gram+: Penicilina G e V, macrolídeos, lincosamidas, rifamicinas e vancomicinas. Ação contra Gram-: Aminoglicosídeos, Ação contra Gram+ e Gram-: Penicilina, amoxicilina, cefalosporina, tetraciclina, cloranfenicol. Contra espiroquetas: penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas. Mecanismo de ação:

1) Antibióticos que agem na parede celular: Vale lembrar que a parede celular é uma estrutura que reforça externamente a membrana citoplasmática, cuja função é proteção, forma e é útil na divisão binária. Betalactâmicos (Penicilinas e cefalosporinas – são a primeira escolha para os tratamentos das infecções orofaciais): Para que elas exerçam sua ação necessitam que as bactérias se encontrem no processo de divisão celular, porque esses fármacos impedem a síntese completa da parede celular, enfraquecendo-a e fazendo com que a célula sofra lise. A morte osmótica ocorre facilmente nas bactérias Gram+, porém, nas Gram- é mais demorada, ou, pode nem ocorrer caso se empregue penicilinas ou cefalosporinas por curto tempo (isso ocorre porque as Gram- possuem uma menor pressão osmótica interna – 5atm- enquanto as Gram+ a pressão pode chegar a 20atm), e essa baixa pressão se deve ao fato das GRAM- possuírem sua parede celular com mais lipoproteínas e lipopolissacarídeos. Os antibióticos betalactâmicos (Penicilinas e cefalosporinas) atuam na parede celular, como as células dos mamíferos não tem parede celular esses fármacos são praticamente atóxicos, exceto nas reações de hiperssensibilidade. 2) Antibióticos que atuam na síntese proteica: Dificultam a tradução da informação genética, que permite a síntese proteica. Tetraciclinas impedem a ligação do ácido ribonucleico-

transportador à subunidade menor dos ribossomos, seja ela 30s ou 40s. Tanto as licosaminas (clindamicinas, lincomicinas) quanto os macrolídeos (eritromicina, espiramicina, azitromicina, claritromicina e roxitromicina) inibem a síntese proteica fixando-se à subunidade 50s, impedindo o alargamento da cadeia peptídica e o movimento dos ribossomos ao longo da cadeia RNAm. Já os aminoglicosídeos provocam a produção de proteínas defeituosas. Ligam-se a subunidade 30s do ribossomo, são bactericidas, nefrotóxicos e ototóxicos.

CARACTERÍSTICAS DOS ANTIBIÓTICOS EMPREGADOS NA ODONTOLOGIA I.

Penicilinas: São compostos naturais ou semi-sintético, com ação bactericida. Na odontologia é a 1ª opção como coadjuvante no tratamento de infecções leve a moderada, em alguns casos são associadas ao metronidazol ou a inibidores de betalactamases.

Efeitos adversos: Diarréia (que pode ser minimizada quando repovoamos a flora intestinal através da utilização de lactobacilos vivos presentes em ipgurtes naturais), fome, dor abdominal, enxaqueca. Em alguns casos faz-se necessário a utilização de metronidazol ou inibidores de betalactamases, porque algumas penicilas são sensíveis a uma proteína produzida pelas basctérias (beta-lactamases) e quando em contato com essa ptns as penicilinas são inibidas. O metronidazol é anaerobicida e por isso aumentam o espectro de ação quando associados as penicilinas. Classificação das penicilinas: - Penicilinas naturais: São produzidas por fungos, são elas as penicilinas G (potássicas, procaína ou benzatina). *Farmacocinética – São mal absorvidas pelo tubo digestivo, por isso são administradas por via parenteral (IM ou IV). A meia vida plasmática da penicilina G potássica é muito curta (20 minutos), a administração deve ser contínua e em altas doses para se manter com nível sérico constante. *Espectro de ação – curto, atuando principalmente em cocos de Gram+, podendo ter espectro estendido para anaeróbios Gram- (bactérias das doenças periodontais). Obs: Não agem sobre as bactérias produtoras de beta-lactamases.

As penicilinas naturais são a primeira escolha em infecção bacteriana de origem bucodental. - Penicilinas semi-sintéticas: Fenoximetil penicilina potássica (penicilina V), tem espectro de ação reduzido idêntico ao da penicilina G, também é inativada pela beta-lactamase. O comprimido tem 500.000U (350mg), frasco com pó para solução oral, após reconstituição em água o frasco irá conter 60ml, 5ml da solução correspondem a 400.000U que equivale a 250mg. Obs: Penicilinas resistentes a beta-lactameses = oxaciclina e dicloxacilina.

A falha clínica das penicilinas na presença de bactérias Gram- produtoras de penicilinases resultam em aumento do uso de clindamicina ou amoxicilina. ubstâncias inibidoras da beta-lactamase: Sulbactam, tavobactam e ácido o. *Clavulanato de potássio – é um sal potássio do ácido clavulâmico. Apresentação: Amoxicilina mais clavulanato de potássio = comprimido (500mg de amoxicilina + 125mg de clavulanato).

II.

Cefalosporina: Assim como as penicilinas fazem parte do grupo dos betalactâmicos e formam o grupo de primeira escolha no tratamento das infecções orofaciais.

Efeitos adversos – Nefrotoxicidade em altas doses e por período de tempo prolongado. As cefalosporinas de terceira geração utilizadas em hospitais estão associadas ao aparecimento de colite pseudomembranosas (causada pelo Clorstridium difficile e suas toxinas). Cerca de 10 a 15% dos pacientes que são alérgicos as penicilinas podem apresentar alergia à cefalosporinas. Apresentação - *Cefalexina drágeas 500mg (suspensão, ou seja, dose para criança 250mg/5ml) *Cefalotina: frasco ampola de 1g *Cefazolna: frasco ampola 500mg (IM), ou, 1g (IM ou IV) *Ceftriaxona

III.

Macrolídeos: São úteis no tratamento de infecções orofaciais de leve a moderada em pacientes alérgicos a penicilinas. Os macrolídeos têm ótima absorção por via oral, distribuição em todos os tecidos. O mecanismo de ação consiste na inibição da síntese proteica bacteriana na subunidade 5os do ribossomo. A ação dos macrolídeos é BACTERIOSTÁTICA.

Eritromicina – Estolato de eritromicina causa alta hepatotoxicidade e por isso não é recomendada para hepatopatas, e é responsável também por icterícia colestática. Recomenda-se a utilização de Estereato de de eritromicina.

IV.

Azitromicina: Pertence aos azalídeos, considerados com “parentes próximos” dos macrolídeos, difere pela inserção em neutrófilos permitindo maior concentração nos tecidos infectados.

A azitromicina é administrada de 24 em 24 horas, por 3 a 5 dias em cápsulas de 250mg. É utilizada em pacientes alérgicos a penicilinas (mas não é a primeira escolha para os pacientes alérgicos a penicilina). Alimentos diminuem a absorção da azitromicina em 50%, por isso deve ser administrado 1 hora antes pu 1 hora depois das refeições. Obs: Posologia para crianças = 5 a 10mg/kg/dia. V.

Licosamidas: Clindamicina e lincomicina constituem o grupo de antibióticos abaerobicidas, inibem síntese proteica bacteriana ligando-se a unidade 50s do

ribossomo (mecanismo similar aos macrolídeos). A lincomicina é um antibiótico natural, obtido através de cultura. Clindamicina – Tem espectro de ação ativo contra a maioria dos microorganismos aeróbios cocos Gram+. A atividade antimicrobiana dela persiste no intestino por até uma semana após suspensão do tratamento oral. A clindamicina não ultrapassa a membrana hematoencefálica, e a reação adversa mais frequente é a diarréia. *Apresentação: 300mg 12/12h | Profilaxia da endocardite – Dose única de 600mg em adulto, por VO 1H antes do procedimento. Em criança a dose é de 20mg/kg VO 1h antes do procedimento. Alguns autores consideram a clindamicina como primeira opção para infecções odontogênicas graves que se disseminam para mandíbula, maxila e outras regiões da cabeça e pescoço, nesses casos faz-se um esquema intravenoso de 600mg a cada 6 horas. A clindamicina é a primeira opção para os alérgicos a penicilina nas infecções graves ou profilaxia da endocardite porque penetra no interior de macrófagos e leucócitos polimorfonucleares, atinge altas doses em abscessos, penetra em tecido ósseo, distribui-se na saliva e tem ação em bactérias produtoras de penicilinases.

VI.

Metronidazol: Bactericida e antiprotozoário é indicado inicialmente no tratamento de vaginite e giardíase. Em 1962 observou-se que mulheres que utilizavam metronidazol no tratamento da vaginite apresentaram melhora em quadro de GUN. O metronidazol exerce seu efeito citotóxico pela produção de radicais livres que interrompem a síntese de DNA. Tem espectro de ação em bacilos anaeróbios Gram-. *Posologia: 250mg ou 400mg de 8 em 8 horas.

Obs: bactérias aeróbias e microaerófilas são normalmente resistentes. Álcool associado a metronidazol causam efeitos dissulfiram (aumento no nível de sulfito no sangue, gera taquicardia, sensação de morte) Anticoagulante associado a metronidazol potencializa o efeito do anticoagulante. Prescrição - *Criança a dose é de 15 a 35mg/kg/dia *Adulto a dose é de 250mg de 8 em 8 horas nos casos de DPU *500mmg também de 8 em 8 horas nos casos de periodontite refratária ou agressiva mais amoxicilina *Tempo de terapia 7 a 10 dias. GUNA envolve a presença de Prevoleta intermedia, Bacteroides sp, Fusobacterium sp, Espiroquetas e por isso utiliza-se 500mg DE 8 em 8 horas. VII.

Tetraciclinas: É um grupo de antibióticos naturais ou semi-sintéticos usados no tratamento de infecções de bactérias Gram+ e Gram- e ainda podem ser utilizadas para alguns protozoários e fungos. As tetraciclinas impedem a ligação do ácido ribonucleico-transportador à subunidade menor dos ribossomos, seja ela 30s.

Efeitos adversos – As tetraciclinas se depositam sob a forma de ortofosfato complexo nos ossos e dentes durante o desnvolvimento, proocando o machamento do dente, hipoplasia do esmalte. Atingem a primeira dentição quando administrados a neonatos e bebês. Apresentação – Doxiciclina drágeas 100mg ou 200mg comprimido solúvel 100mg é administrado em intervalo de 12 a 24 horas. Atualmente a doxiciclina tem sido indicada no tratamento das periodontites, sendo indicada principalmente para periodontite agressiva.

INFECÇÃO VIRAL Aftas: São úlceras espontâneas recorrentes localizadas na cavidade oral. Fatores predisponentes da afta – trauma local (causado por exemplo por aparelho ortodôntico ou prótese mal adaptada), estresse, tabaco, período menstrual (níveis de progesterona diminuem), deficiência do complexo B, reação de hiperssensibilidade (ex. chocolate, frutas cítricas), histórico famili...