Resumo de trauma ABCDE PDF

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Atendimento inicial ao politraumatizado O ABCDE: O seu tratamento deve consistir em uma avaliação primária rápida, reanimação das funções vitais, uma avaliação secundária mais pormenorizada e, finalmente, o início do tratamento definitivo. Esse processo constitui o ABCDE dos cuidados do doente traumatizado e identifica as condições que implicam risco à vida através da seguinte sequência: A: Via aérea com proteção da coluna cervical B: Ventilação e respiração C: Circulação com controle da hemorragia D: Disfunção, estado neurológico E: Exposição/controle do ambiente: despir completamente o doente, mas prevenindo a hipotermia A sequência de prioridades é baseada no grau de ameaça à vida; assim, a maior anormalidade que ameaça a vida é manejada primeiro. O POLITRAUMATIZADO: Existem escalas de grande utilidade no atendimento ao politraumatizado e esse escalonamento é um método bastante útil por possibilitar um tipo mais rígido de observação e terapia. 1) ECG: escala de coma de Glasgow

2) Escala de gravidade da lesão (injury severity score- ISS) tenta qualificar a extensão de lesões múltiplas dando notas pra cada lesão pior em cada região. Assim, o ISS é a soma dos quadrados de cada uma das três lesões mais graves que o paciente apresentar. Os valores variam de 0-75, ou seja, o máximo em nota seria 5 pra cada lesão (5*5=25*3=75). O problema é que a nota de 0-5 é a mesma independentemente da localidade da lesão. Quanto maior o escore, maior a mortalidade. 3) Escala politrauma-schlussel (PTS) se compara ao ISS em termos de prognostico, é bem parecida com a ISS, tão parecida que o erazo nem detalha ela justamente por alegar isso. 4) Escala de trauma (trauma score) e escala de trauma revisada (revised trauma score- RTS) se baseia na ecg e no estado dos aparelhos cardiovascular e respiratório. Valores de 1-16. A escala de trauma revisada é a tabela abaixo, pois a escala de trauma subestimava a importância dos traumas cranianos, portanto, criou-se a revisada

5) Escala CRAMS (circulação, respiração, abdome, motricidade, speech -ops não fica igual traduzindo tudo-). Pode ser utilizada para rápida avaliação pelos paramédicos no local de um acidente, teve alguma aceitação regional nos EUA e quanto menor o CRAMS, maior a necessidade de terapia intensiva.

6) Escala APACHE III (acute physiology, age, chronic health evaluation). Tem como objetivo estimar o risco de um paciente morrer e consiste de duas opções, uma escala e uma serie de equações preditivas. O erazo não escreve em detalhes, só dis que são 17 variãveis fisiológicas utilizadas, e ainda uma escala de coma, a

idade e apresenca de outras condições de morbidade. É principalmente utilizada em terapia intensiva, tem menor aplicação na fase aguda do trauma. Preparo para o paciente traumatizado Se divide em pre hospitalar e hospitalar. Pré-hospitalar: ênfase na manutenção das vias aéreas, controle de sangramentos externos, imobilização do paciente e transporte imediato . Obter dados referentes à ora do trauma, eventos relacionados ao acidente e história pregressa do paciente. Hospitalar: deve ser feito um preparo para a chegada do doente (material de intubação, soluções salinas aquecidas, preparo dos monitores, comunicar a adiologia para que esta se prepare etc). quem recebe este tipo de paciente deve encontrar-se paramentado p proteção contra hepatite, hiv etc. PRIORIDADES NA AVALIAÇÃO E RESSUSCITAÇÃO DO PCT POLITRAUMATIZADO: a identificação e abordagem do politraumatizado constitui o abc do trauma já citado. Airway Breathing Circulation Disability Exposure Condições rapidamente fatais para politraumatizado: 1) Ventilação inadequada: normalmente, a hipoxemia por mais de 4 mins irá produzir lesões irreversíveis no cérebro. Dados os agravantes da diminuição do debito cardíaco, devido a perda sanguínea, com instabilidade hemodinâmica, os efeitos de hipoxemia podem ser ainda mais severos. Portanto, é indispensável a manutenção de vias aéreas permeáveis e ventilação adequada. Deve-se retirar corpos estranhos e próteses dentarias do indivíduo inconsciente, como procedimento inicial. Sangue, vomito, muco, são aspirados ou limpos com um pano, desobstruindo a orofaringe. A mandíbula deve ser retificada qd a língua estiver caída obstruindo a traqueia, a língua tracionada, havendo uma canula orofaríngea, ajuda bastante impedindo a queda da língua em indivíduos inconscientes.

Assim, se houver melhora do quadro respiratório e o paciente voltar a respirar espontaneamente, a ventilação pode ser mantida simplesmente pela canula. Quando isso não acontecer, sendo necessária manutenção da ventilação por mais tempo, deve-se realizar a intubação endotraqueal. Intubação: o material inclui laringoscópio (lamina reta ou curva), tubos endotraqueais com balonete, aspirador e sondas para aspiração, luvas, seringa para insuflar o balonete, fonta de oxigênio e ambu. 1) paciente em decúbito dorsal, com hiperextensão cervical e mandíbula retificada. 2) Abrir a boca do paciente e com a mão esquerda segurar o laringoscópio, introduzindo-o, enquanto a mão direita mantem a hiperextensão 3) Sendo o instrumento curvo, este empurrará a língua para esquerda até que você possa ver a base da epiglote 4) Levante a epiglote com a ponta da lamina expondo a glote e podendo avistar as cordas vocais 5) Passe o tubo entre as cordas vocais com a mão direita Obs: pressionar o pomo-de-adao pode melhorar a exposição da glote e a visualização em casos de necessidade. 6) Depois, insufla-se o seu balonete, ventila-se o paciente com ambu e auscultam-se os dois pulmões para verificar a posição adequada do tubo na traqueia e não no esôfago ou no brônquio principal direito. Também pode-se pressionar o tórax com as mãos, para verificar a presença de ar saindo pelo orifício do tubo, o que confirma que este está na traqueia e não no esôfago. A passagem de SNG antes de intubar reduz riscos de refluxo gástrico e aspiração, mas nem sempre é possível. Não sendo possível realizar uma intubação numa situação de urgência, ou quando há lesão de traqueia, pode-se realizar uma cricotomia, que posteriormente no hospital e após estabilizar o paciente, será substituída por traqueostomia eletiva.

Outras possíveis causas de dificuldade respiratória a serem pesquisadas incluem pneumotórax, hemotórax, hemopneumotórax, corpos estranhos intrabrônquicos e queimaduras de vias aéreas superiores. Quando há insuficiência respiratória aguda, com timpanismo à percussão torácica, ausência de murmúrio vesicular, expansibilidade assimétrica, secundários a pneumotórax hipertensivo, deve-se realizar punção torácica com agulha de grosso calibre imediatamente. Em caso de pneumotórax aberto, com ferida torácica, a prioridade é ocluir o ferimento com qualquer material disponível. Depois de transforma-lo em fechado, deve-se realizar a drenagem torácica em selo dagua, em outro local, sem ser o ferimento.

2) Circulação inadequada: hipovolemia aguda ou restrição diastólica aguda ao coração (tamponamento cardíaco) a) Hipovolemia aguda: um paciente com sangramento externo visível deve ter o controle do sangramento simultâneo à reposição volêmica. No sangramento interno, a reposição precede a hemostasia. 1) Pulso: maneira simples de controle da volemia, porém pouco confiável 2) PA: um quadro de hipotensão poderá estar presente no chamado choque neurogênico, devido a descarga vagal se tem bradicardia inicial e hipotensão. De maneira geral, pos-trauma, PA baixa indica hipovolemia ou mesmo

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choque hipovolêmico. Uma PA alta indica geralmente hipertensão já existente ou lesão do SNC. Diurese: a diurese mínima aceitável no pct traumatizado é de 40ml por hora, valores inferiores, ou anúria, podem indicar lesão de uretra, de bexiga, ou mesmo de artéria renal, ou podem ser compatíveis com quadro de choque hipovolêmico instalado. Palidez cutaneomucosa: pode existir no choque hemorrágico e no choque neurogênico, a diferença é que se o choque for neurogênico, essa palidez desaparece rapidamente com a infusão de solução salina, enquanto na hipovolemia severa a palidez é bastante persistente. Sudorese: sudorese fria aparece em todos os pacientes chocados. Pressão venosa central (PVC): PVC fornece dados importantes sobre o estado volêmico. Para ser fidedigno, a ponta do cateter deverá ser posicionada na junção da veia cava superior com o átrio direito, pois, um cateter mal posicionado irá falsear totalmente a medida. Deve-se utilizar um mesmo ponto de leitura da PVC no paciente p ex linha axilar media. Precisa-se de um equipamento chamado ípsilon pra lê-la. Uma PVC superior a 15cm de agua (medida no nível exemplificado), pode ser sinal de hiper-hidratacao, falência da bomba cardíaca ou tamponamento cardíaco. Já uma pvc baixa, menor que 5cm de agua, é sinal de hipovolemia severa. A pvc deve ser bem monitorada durante a fase de reposição volêmica, para averiguar a resposta ao tratamento. A pvc pode ser medida em cm de agua ou mmHg, para converter basta dividir o cm da agua por 1,36. Pressão da artéria pulmonar: gera informações sobre as pressões de enchimento do coração esquerdo, permitindo a medida do debito cardíaco. O cateter de Swan-Ganz, que permite a medida da pressão em cunha da artéria pulmonar é passado sem radioscopia, a partir de punção da subclávia ou da jugular interna. A passagem desse cateter não é rotineira, mas é valiosa se o paciente já se estabilizou e está indo para uma cirurgia ou no pos-operatório imediato em UTI. A PCWP (pulmonar capilar wedge pressure) é um indicador preciso da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. A PCWP será menor que a pressão do átrio esquerdo se o paciente estiver hipovolêmico.

Após o paciente dar entrada na sala de traumatizados, realiza-se punção venosa de imediato. Deve-se estar atento para não puncionar uma veia central caso exista traumatismo torácico próximo (ex. não puncionar a subclávia direita em caso de trauma no HT direito). No caso de crianças, ou mesmo casos onde as punções são mais complicadas (FALA NO ATLS 9 EDIÇÃO PAG 86, embora o erazo especifique mais, o atls é superior eu acho), pode-se ter como opção uma punção intra-ossea percutânea da tíbia (ai que dor jesus). Essa é uma exceção e não pode passar de 24h de duração. Logo após a punção, deve-se retirar sangue para exames e tipagem, solicitando sangue ou concentrado de hemácias para reposição. Imediatamente se inicia infusão de Ringer lactato (soluções isotônicas ao plasma sanguíneo, formadas por eletrólitos ou moléculas de pequenas dimensões sem carga formal. Podem conter sódio, potássio, cálcio, magnésio, cloreto, glicose e tampões, como acetato ou citrato, para manter as condições mais próximas as do sangue. É diferente do Ringer Simples (SF, potássio e cálcio). Seu uso principal é diluir o sangue, em casos onde há perda deste, de modo a evitar o choque hipovolêmico. Como dilui o sangue, vai apenas facilitar a circulação das hemácias existentes quando o paciente está hipovolêmico/ hipotenso e, assim, melhora a oxigenação. Isso fará com que o hematócrito diminua, mas não quer dizer que o quadro do paciente piora, o que é um erro comum. Quando se faz necessário o aumento de hemáceas,ou seja, no paciente com elevados níveis de lactato e hipóxia, é recomendado transfusão sanguínea. É utilizado também como principal diluidor do sangue, em casos de hematomas sérios, em vez do sangramento cirúrgico dos mesmos. Demonstra-se extremamente eficaz reduzindo o hematoma, normalmente em 10% a cada 24 horas, dependendo do tipo de fisionomia do paciente) podendo-se chegar até mesmo a infusão de 2 litros em 20 mins. O ringer-lactato é o mais utilizado devido aos seus eletrólitos e ao fato do lactato ser convertido em bicarbonato, melhorando o quadro de acidose dos pacientes chocados.

No caso do uso de sangue total, deve-se considerar a possibilidade de reposição de cálcio e bicarbonato de sódio. b) Tamponamento cardíaco: a circulação inadequada que surge no tamponamento cardíaco, se deve a rapidez com que o espaço virtual que normalmente existe entre o pericárdio visceral e parietal, se enche de sangue, impedindo a máxima expansão cardíaca que ocorre na diástole. Assim, o volume de sangue nesse saco aumenta progressivamente levando até a restrição completa e parada cardíaca. O diagnóstico é basicamente clínico e deve ser feito rápido. O tratamento consiste em punção pericárdica, preferencialmente subxifoideana. A aspiração de 20 a 30ml pode já ser suficiente para aliviar o tamponamento, até dar tempo de encaminhar pro bloco e fazer toracotomia.

Outras lesões em pacientes politraumatizado Nesse grupo podemos incluir lesões que não apresentam risco imediato mas que podem levar a morte caso passem despercebidas, estas são: TCEs, fraturas de ossos longos, traumas torácicos ou abdominais fechados, lesões vasculares, lesões do trato urinário, lesões de pelve, lesões dos ossos da face lesões medulares, contusão miocárdica (¿), traumatismo de aorta torácica (sem ruptura imediata). Assim, após a estabilização, deverá se examinar minuciosamente o paciente buscando lesões associadas e tratando especificamente cada uma delas. Orifícios de entrada e saída de projeteis, escoriações, hematomas, otorragia, hematúria, sangramento de aspecto arterial e outros mais são sinais que devem ser valorizados. Exames complementares Todo politraumatizado deve ser submetido a exames radiológicos na admissão, desde que apreente estabilidade hemodinâmica mínima para o seu deslocamento, ou se houver tempo para tal. As radiografias básicas realizadas obrigatoriamente são: rx de crânio em AP e lateral, rx de coluna cervical, torácica, lombar, rx de tórax em PA, se possível em ortostatismo, rx de bacia, rx de abdômen em ortatismo tb qd possível, em decúbito dorsal e lateral esquerdo (dentre estas radiografias a de abd é a que menos ajuda no traumatismo agudo) A punção abdominal com lavado peritoneal é um exame muito realizado, sendo obrigatório nos pacientes politraumatizado inconscientes. Outros exames muito uteis são a ultrassom abdominal, a tc (de crânio e segmentos do corpo), arteriografias seletivas, urografia exfretora, exocardiografia, exames contrastados so tubo digestivo, ecocardiografia, videolaparoscopia e cintilografias das vísceras maciças....