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Trauma de hombro...

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ENFOQUE DEL PACIENTE CON TRAUMA DE HOMBRO Anatomía normal La cintura escapular está formada por la clavícula, la escápula y el húmero proximal, y los músculos y ligamentos asociados.

1. Clavícula: - Es una viga irregular en forma de S que mantiene la escápula y la articulación del hombro en posición funcional separada de la pared torácica - Articulaciones:  Con el manubrio esternal en el extremo interno (articulación esternoclavicular, AEC)  Con el acromion en el extremo externo (articulación acromioclavicular, AAC) - Ligamentos:  Coracoclaviculares (CC), se insertan en la apófisis coracoides.  Conoide  Trapezoide 2. Escapula:

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Formada por:  Cuerpo (o lámina): región triangular aplanada que se articula con el tórax. La cara anterior (profunda) está cubierta por el músculo subescapular, uno de los cuatro músculos que forman el manguito rotador.

 Espina: es una proyección horizontal a través de la cara posterior del cuerpo, formando dos fosas donde se originan el supraespinoso (arriba) y el infraespinoso y el redondo menor (abajo), los otros tres músculos del manguito rotador. Se continúa con el acromion.  Acromion: es una continuación de la espina escapular que se extiende al punto más alto y más externo del hombro. Es el origen del músculo deltoides y sirve para proteger la articulación glenohumeral y los músculos del manguito  Apófisis coracoides: es una expansión anterior en la que se origina la cabeza corta del músculo bíceps y el músculo coracobraquial y se insertan los ligamentos coracoclaviculares.  Glenoides: proyección plana en forma de plato en la cara externa de la escápula, profundizada por un rodete fibrocartilaginoso (labrum), que se articula con la cabeza humeral. La glenoides tiene una orientación anterior de aproximadamente 30° 3. Humero proximal:

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El húmero proximal tiene cuatro partes principales (que se corresponden con los cuatro centros de osificación)  Cabeza anatómica: contiene la superficie articular humeral proximal, que se articula con la glenoides. Para reconstruir las fracturas humerales proximales es importante conocer bien la orientación precisa de la cabeza anatómica. Aunque la cabeza tiene una posición predominantemente medial, tiene una orientación superior de 130° y anterior de 30°. En posición lateral a la cabeza anatómica están las tuberosidades (troquíter y troquín), separadas por el surco bicipital.  Troquíter (tuberosidad mayor): está en la cara externa y es donde se insertan tres de los cuatro músculos del manguito rotador: supraespinoso, infraespinoso y redondo menor  Troquín (tuberosidad menor): está situado más anterior y es donde se inserta el músculo subescapular, el cuarto componente del manguito de los rotadores  Diafisis La cabeza anatómica y las tuberosidades forman la cabeza quirúrgica del húmero. El cuello quirúrgico del húmero está en la unión entre la cabeza quirúrgica y la diáfisis.

4. Músculos: - Músculos intrínsecos: son los músculos del manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor), su función principal es mantener la estabilidad de la articulación glenohumeral. Son estabilizadores activos y producen «compresión de concavidad» durante los movimientos del hombro. Cuando se fracturan las tuberosidades suelen desplazarse con retracción y atrofia de los músculos del manguito rotador insertados. En efecto, una fractura desplazada de las tuberosidades es equivalente a una rotura masiva del manguito rotador. - Músculos extrínsecos: son más voluminosos producen los movimientos potentes del hombro.  Deltoides: se origina en la escápula y en la clavícula, y se inserta en la tuberosidad deltoidea.  Pectoral mayor y redondo mayor se insertan en los bordes externo e interno del surco bicipital, respectivamente  Dorsal ancho se inserta en el suelo del surco bicipital.

5. Vascularización de la cabeza humeral: - La vascularización del húmero proximal procede de las arterias humerales circunflejas anterior y posterior, ambas ramas de la arteria axilar. Existe una vascularización adicional desde las inserciones tendinosas en las dos tuberosidades y en el periostio, en especial en el cálcar de la región medial del cuello. La necrosis avascular es una complicación de una fractura humeral proximal desplazada que afecta a la cabeza anatómica sobre todo en las fracturas en cuatro partes desplazadas en las que pierde todas sus inserciones vascularizadas.

6. Nervios alrededor del húmero proximal: - El plexo braquial, que rodea la arteria axilar, está situado justo medial a la apófisis coracoides y al tendón conjunto (formado por el coracobraquial y la cabeza corta del bíceps). En cirugía SIEMPRE mantenerse lateral al coracoides para evitar lesión nerviosa. - El plexo emite varios nervios que descienden muy cerca de los huesos del hombro.  En concreto, el nervio circunflejo sale del cordón posterior del plexo, atraviesa el espacio cuadrilátero (delimitado por el redondo menor arriba, el redondo mayor abajo, la cabeza larga del tríceps medial y el húmero lateral) para llegar al cuello quirúrgico del húmero, acompañado por la arteria humeral circunfleja. En este punto, el nervio y la arteria están en profundidad al deltoides y el nervio emite ramas terminales para inervar el deltoides (y el redondo menor) y recoger la sensibilidad de la piel en la región del «escudo» en el brazo. El nervio circunflejo puede lesionarse en las luxaciones o fracturas de hombro y al realizar una vía de abordaje con división del deltoides. 7. Complejo suspensorio superior del hombro: El complejo suspensorio superior del hombro (CSSH) es un anillo osteoligamentoso formado por la glenoides, la coracoides, el acromion y la clavícula distal, con sus estabilizadores ligamentosos, los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares. Se apoya en las «vigas» de la clavícula y del cuerpo de la escápula, y mantiene la relación estable normal entre la extremidad superior y el tórax. Valoración clínica: 1. Valoración primaria ABCDE 2. Valoración secundaria: - Anamnesis:  Una lesión de hombro localizada suele estar causada por una caída simple sobre la mano o la extremidad superior extendida, o por un golpe directo en el extremo del hombro.  Un traumatismo con rotación externa y abducción excesiva del hombro hace sospechar una luxación anterior de hombro

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 Una crisis epiléptica o una descarga eléctrica hace sospechar una luxación posterior de hombro Exploración:  Posibles lesiones diferenciales:  Hueso: fractura de húmero proximal, escápula o clavícula. Produce deformidad ósea localizada, dolor a la palpación y crepitación, y la fractura es visible en las radiografías.  Articulación: luxación glenohumeral. Forma cuadrada y anomalía radiográfica.  Músculo: rotura del manguito de los rotadores. Dolor y debilidad con disminución solo de la movilidad activa.  Nervio: lesión del plexo braquial. Debilidad y disminución de la movilidad activa, así como anomalías en la sensibilidad y en los reflejos.  Inspección: Se observan los hombros y las extremidades superiores del paciente de frente y de espaldas, fijándose en:  Simetría: un contorno asimétrico indica una lesión importante, la mayoría de las veces una luxación glenohumeral. La atrofia muscular alrededor del hombro indica una anomalía previa.  Equimosis: suele estar ausente al principio después de un traumatismo, pero en las primeras 12 horas puede aparecer una equimosis bastante llamativa. Los pacientes pueden preocuparse de manera innecesaria a menos que se les avise con antelación.  Abrasiones: son frecuentes después de un traumatismo. Hay que explorar con atención para asegurarse de que la dermis no está dañada, lo que implica una fractura abierta.  Palpación: Se palpa toda la cintura escapular de manera sistemática.  Se empieza en la articulación esternoclavicular (a) y se sigue en sentido lateral a lo largo de la clavícula (b) hasta la articulación acromioclavicular (c), después alrededor del acromion (d) y a lo largo de la espina de la escápula (e). Luego se baja a la cabeza humeral (f), a la diáfisis y después al tendón del bíceps (g). Hay que apreciar el dolor localizado a la palpación ósea y las anomalías del contorno.

 Movilidad:  Movilidad activa: al principio el paciente hace movimientos de cribado con las dos extremidades superiores al unísono. En primer lugar, se explora la abducción y la rotación externa: con las palmas de las manos hacia delante, el paciente realiza un arco completo de abducción y después flexiona los codos para tocar la región interescapular con la punta de los dedos. Se compara qué nivel vertebral cervical o dorsal puede tocar con cada mano. Si tiene limitación, se explora la capacidad para tocar la boca, el oído y el occipucio. Después se explora la aducción y la rotación interna: el paciente lleva los pulgares a la región interescapular lo más alto posible. Se compara el nivel vertebral dorsal alcanzado con cada mano. Si hay limitación, se explora la capacidad para tocar el trocánter, el sacro o el nivel lumbar.

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Movilidad pasiva: si hay alguna limitación en estos arcos de movilidad de cribado se mide con atención la movilidad pasiva de cada extremidad superior por separado, registrando el arco de abducción, rotación externa y rotación interna de cada hombro. Movilidad contra resistencia: se explora la fuerza de cada uno de los músculos intrínsecos (manguito rotador).  Supraespinoso – prueba de Jobe: se pide al paciente que haga abducción a 90° en el plano de la escápula (flexión de 30°). Después se le pide que haga rotación interna de las extremidades. superiores con los pulgares apuntando al suelo. El explorador coloca las manos sobre los codos del paciente y empuja hacia abajo, comparando la resistencia con la extremidad superior sana y la lesionada. La incapacidad del paciente para adoptar esta posición o la presencia de debilidad indican una lesión del supraespinoso. El dolor en la región anterosuperior del hombro en esta posición, que mejora con la rotación externa de las extremidades superiores (pulgares hacia arriba), es indicativo de tenopatía del supraespinoso (también denominada bursitis subacromial)  Infraespinoso y redondo menor – rotación externa contra resistencia: se pide al paciente que ponga los codos a los lados del tronco, mantenga los antebrazos paralelos al suelo y ofrezca resistencia al intento del explorador de juntarle las manos. La debilidad indica patología del infraespinoso y/o del redondo menor  Subescapular – prueba de separación de Gerber o prueba de compresión abdominal: para la prueba de separación de Gerber se pide al paciente que coloque el dorso de las manos sobre las nalgas, que las separe 10 cm hacia atrás alejándolas de las nalgas y después que oponga resistencia al intento del explorador de desplazarlas hacia delante. En los pacientes que no pueden adoptar esta posición por dolor o rigidez puede emplearse la prueba de compresión abdominal. El paciente pone las manos sobre el ombligo y empuja los codos hacia delante mediante rotación interna de los hombros. Se valora la capacidad para mantener esta posición contra resistencia mientras el explorador empuja los codos hacia atrás. La debilidad en estas posiciones indica una patología del subescapular.

 Valoración vasculonerviosa:  Exploración neurológica de sensibilidad y motora.  Valoración de pulso radial, cubital y llenado capilar. Evaluación radiográfica: Serie de trauma de hombro: -

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Proyección AP de hombro: el haz radiográfico se orienta en el plano sagital. Se ve la clavícula, la articulación acromioclavicular, el acromion y el húmero proximal. Sin embargo, la proyección de la glenoides es oblicua. La versión AP verdadera se hace de manera que el haz radiográfico quede en el plano de la glenoides para obtener una visión AP verdadera de esta articulación. Esto permite valorar mejor la integridad de la glenoides y la congruencia de la articulación del hombro. Proyección axilar o axilar modificada: la axilar es una visión de «arriba-abajo» a través del hombro y ofrece una imagen clara de la cabeza humeral y la glenoides, así como de la relación entre ambas. Para hacer este tipo de proyección el paciente debe ser capaz de abducir la extremidad superior a 45° aproximadamente, algo difícil en la fase aguda de un traumatismo. En estas circunstancias puede emplearse la proyección axial

modificada, en la cual el paciente apoya la extremidad superior en un cabestrillo. Se inclina hacia atrás 30° sobre el chasis radiográfico mientras el haz radiográfico se dirige desde arriba.

Análisis de la proyección AP: realizarse 5 preguntas: 1. ¿Se encuentra la cabeza humeral directamente bajo la apófisis coracoides? - SI: LUXACIÓN ANTERIOR 2. ¿Tiene la cabeza humeral una forma de bastón de caminar y está su superficie articular en paralelo con el reborde glenoideo? - NO: usar la segunda proyección para descartar LUXACIÓN POSTERIOR 3. ¿Es normal la articulación acromioclavicular (es decir, están alineadas las corticales inferiores de la clavícula y el acromion)? - NO: SUBLUXACIÓN O LUXACION de la articulación acromioclavicular 4. ¿Es la distancia coracoclavicular mayor de 1,3 cm? - SI: ELONGACIÓN O ROTURA de los ligamentos coracoclaviculares 5. ¿Hay una fractura en la cabeza o el cuello del húmero, el reborde glenoideo, la clavícula, el cuerpo o el cuello de la escápula, o una fractura costal? Análisis por estructura anatómica: Clavícula: Las fracturas de la clavícula son frecuentes y están causadas por un golpe directo o, con frecuencia, por transmisión de fuerzas durante una caída sobre el hombro. La deformidad es notoria normalmente, con acortamiento y hundimiento inferior del fragmento externo (por el peso de la extremidad superior) y desplazamiento proximal del fragmento interno. 

Clasificación: CLASIFICACIÓN DE ROBINSON (EDIMBURGO)

Clasifica las fracturas según 3 aspectos: -

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Localización de la fractura: 1. Quinto interno (medial o proximal) (5% de las fracturas de clavícula). 2. Tres quintos centrales (80%). 3. Quinto externo (lateral o distal) (15%). Grado de desplazamiento: A. No desplazada. B. Desplazada. Afectación de articulaciones adyacentes y grado de conminución: 1. Simple/no desplazada/extraarticular. 2. Conminuta/segmentaria/angulada/ intraarticular.

Atención en urgencias: o Características clínicas:  Antecedente de caída sobre el hombro  Dolor y a menudo crepitación en el foco de fractura y suele sujetarse el codo con la otra mano.  Puede haber una deformidad clara de la clavícula. Se comprueba si la piel sobre un fragmento óseo puntiagudo está en tensión o se ha desgarrado. La piel hundida o fruncida sobre el fragmento puntiagudo tiene más riesgo. Si está a tensión en tienda de campaña, se intenta mover con delicadeza la piel sobre el foco de fractura. Si se mueve, es menos probable que sufra una lesión grave.  Se compara el lado afectado con el lado sano. El acortamiento se manifiesta por una disminución de la distancia entre las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular en el lado afectado  Es probable que el paciente no quiera mover el hombro, pero hay que comprobar que puede realizar una abducción activa de 45° grados como mínimo (para descartar una rotura grave del manguito rotador).  Hay que descartar una lesión de las articulaciones proximales (esternoclavicular y columna cervical) y distales (hombro y codo).  Hay que descartar lesiones del plexo braquial (especialmente del tronco del nervio cubital) y de la arteria subclavia. o Radiografia:  RX AP de clavícula  Proyección con 20° de inclinación superior (Zanca view) o NO INTENTAR REDUCCIÓN CERRADA, NO ES UTIL COLOCAR VENDAJES o Inmovilización: colocar cabestrillo y verificar de nuevo estado vasculonervioso Tratamiento: o Indicaciones de tratamiento quirúrgico:  Fracturas abiertas.  Dehiscencia/tensión en tienda de campaña de la piel inminente.  Acortamiento notable.  Conminución considerable.  Seudoartrosis sintomática (tardía)  Consolidación desalineada sintomática (tardía) o Tratamiento según tipo:  Grupo 1 desplazadas: requieren usualmente cirugía  Grupo 1 no desplazadas: puede manejarse de manera conservadora si no hay lesión neurovascular asociada  Grupo 2: el tratamiento se efectuará con un cabestrillo durante 21 días en las poco desplazadas. Manejo sintomático con hielo y analgésicos. Comenzar a hacer ejercicios de movilidad según el dolor permita

Grupo 3 no desplazadas: manejo conservador, analgesia y cabestrillo Grupo 3 desplazadas: usualmente requieren manejo quirúrgico al ser inestables Grupo 3 que involucren superficie articular: generalmente causan seudoartrosis y requieren cirugía Los pacientes con tratamiento no quirúrgico deben movilizar el hombro sin restricciones tan pronto como se encuentren cómodos, mientras que los pacientes con tratamiento quirúrgico deben mantener 6 semanas las restricciones postoperatorias. Complicaciones: o Tempranas:  Complicaciones de la herida: hay mala cobertura de partes blandas de la placa de clavícula y la herida es propensa a dehiscencia e infección  Parestesia: la sección o la lesión de los nervios supraclaviculares provoca a menudo una zona de parestesia en la cara anterior del tórax o Tardías:  Seudoartrosis: en el 10% de las fracturas de clavícula con tratamiento no quirúrgico. Por lo general en pacientes con fracturas del tercio medio muy conminutas, así como en fumadores y en ancianos. Si el dolor es persistente, está indicada la cirugía  Consolidación desalineada: los pacientes con una espícula ósea pueden optar por la extirpación. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico de un acortamiento de la clavícula son imprecisas    

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Articulación acromioclavicular: Las luxaciones de la articulación acromioclavicular y las fracturas muy distales de la clavícula están causadas habitualmente por un golpe en la cara externa del hombro. Clasificación: CLASIFICACIÓN DE ROCKWOOD:

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i.

Esguince de la articulación acromioclavicular sin desplazamiento. Las radiografías son normales.

ii. iii. iv. v. vi. 

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Rotura de los ligamentos acromioclaviculares pero con ligamentos coracoclaviculares indemnes. El desplazamiento es menor que la anchura de la clavícula. Rotura de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares. El desplazamiento es mayor que la anchura de la clavícula. Rotura de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares con desplazamiento posterior de la clavícula a través del trapecio. Rotura de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares con desplazamiento amplio de la articulación acromioclavicular y desinserción del trapecio y del deltoides Desplazamiento subcoracoideo de la clavícula

Asistencia en urgencias: o Características clínicas:  Es habitual la prominencia del extremo externo de la clavícula y el descenso de la cintura escapular.  Hay dolor localizado a la palpación de la articulación acromioclavicular y la prominencia puede reducirse parcialmente mediante presión firme.  Debe confirmarse la abducción activa a 45° (para descartar una rotura masiva del manguito rotador) y hay que explorar el cuello y el codo o Características radiográficas:  Proyección AP de clavícula con 20° de inclinación superior: esta proyección permite una evaluación adecuada de la articulación acromioclavicular. Se sigue la cortical inferior de la clavícula para asegurarse de que está en línea con la cara inferior del acromion. Si se ha perdido esta relación, existe una lesión de la articulación acromioclavicular.  Proyección axilar: esta proyección confirma la presencia de un desplazamiento posterior de la clavícula (Rockwood tipo IV). o NO REALIZAR REDUCCIÓN CERRADA o PONER CABESTRILLO Tratamiento: o No quirúrgico:  Lesiones tipo I y II: cicatrizan siempre sin intervención quirúrgica y normalmente con resultados funcionales excelentes. Una proporción pequeña de pacientes presentan más adelante artrosis o inestabilidad sintomática de la articulación acromioc...