Resumos Ginecologia - Resumo Obstetrics and Gynecology (clinical practice) PDF

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GINECOLOGIAÍndice AULA 1 – REVISÃO DA ANATOMIA E FISIOLOGIA DO APARELHO GENITAL FEMININO ....................................................................................................................................................... 1 AULA 2 – PLANEAMENTO FAMILIAR ..............................

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GINECOLOGIA Índice AULA 1 – REVISÃO DA ANATOMIA E FISIOLOGIA DO APARELHO GENITAL FEMININO ....................................................................................................................................................... 1 AULA 2 – PLANEAMENTO FAMILIAR .......................................................................................................................................................................................................................... 5 AULA 3 – PATOLOGIA BENIGNA DO APARELHO GENITAL FEMININO.............................................................................................................................................................................. 16 AULA 4 – PREVENÇÃO E DIAGNÓSTICO PRECOCE DO CANCRO GINECOLÓGICO ............................................................................................................................................................... 24 AULA 5 – INFERTILIDADE........................................................................................................................................................................................................................................ 33 AULA 6 – MENOPAUSA ......................................................................................................................................................................................................................................... 39 AULA 7 – INCONTINÊNCIA URINÁRIA ....................................................................................................................................................................................................................... 43 AULA 8 – AMENORREIA ......................................................................................................................................................................................................................................... 49 AULA 9 – INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS ............................................................................................................................................................................................... 55 AULA 10 – DOR PÉLVICA ....................................................................................................................................................................................................................................... 63 AULA 11 – PATOLOGIA DA MAMA........................................................................................................................................................................................................................... 67

AULA 1 – REVISÃO DA ANATOMIA E FISIOLOGIA DO APARELHO GENITAL FEMININO Anatomia  Pelve/bacia óssea o

o

o

Anel esquelético formado por:  Sacro  Cóccix  Ossos ilíacos  Sínfise púbica A divisão entre grande e pequena bacia é marcada por um plano oblíquo que passa:  Promontório do sacro  Linha arqueada do íleon  Linha pectínea do púbis  Bordo superior da sínfise púbica Avaliação da compatibilidade feto-pélvica

 Músculos da pelve o

o

Parede lateral  Piriforme  Obturador interno  Ilíaco  Psoas major Pavimento  Elevador do ânus  Coccígeo  Diafragma urogenital

1

o

Prolapsos

 Períneo o

Estruturas genitais externas – vulva  Monte do púbis/Vénus  Grandes lábios  Pequenos lábios

 Vagina o o o

o

Canal fibromuscular de 8-10 cm Desde o vestíbulo vulvar ao útero Vascularização  Artérias  Derivadas dos ramos vaginal, uterino, pudendo interno, rectal médio da artéria ilíaca interna  Veias  Plexos laterais que drenam através das veias vaginais para a veia ilíaca interna Inervação  Porção superior da vagina – plexo uterovaginal  Porção inferior – nervo pudendo

 Útero o o

o

o

Órgão fibromuscular 8x5 cm Corpo  Corno uterino  Fundo uterino  Istmo Colo  Cilindro 2-3 cm  Canal endocervical  Exocolo Situação e relações  Escavação pélvica  Abaixo do estreito superior da bacia óssea  Anteriormente  Face posterior e superior da bexiga  Posteriormente  Cólon sigmoide, ansas terminais do íleon 2

Lateralmente  Trompa de falópio  Ligamento redondo  Ligamento próprio do ovário  Artéria e veia uterina  Ureter (paralelamente ao colo) Sustentação  Ligamentos  Fáscia endopélvica  Músculos do pavimento pélvico  Órgãos pélvicos Vascularização  Artéria uterina – ramo terminal da ilíaca interna 

o

o

 Trompas de Falópio o o

o o

Estruturas cilíndricas ocas Abrem no ângulo superior da cavidade uterina  Istmo  Ampola  Infundíbulo (fímbrias) 7-12 cm Vascularização  Artéria uterina (porção média)  Artéria ovárica (parte lateral)

 Ovários o

o

o

De cada lado do útero  Por baixo da bifurcação da artéria ilíaca comum  Pólo superior – fímbrias  Pólo inferior – útero – ligamento útero-ovárico  Face lateral – peritoneu parietal  Bordo anterior – hilo ovárico Vascularização  Artéria ovárica – ramo directo da aorta (por vezes nasce da artéria renal esquerda)  Veia ovárica esquerda – veia renal esquerda  Veia ovárica direita – veia cava inferior Inervação  Plexo ovárico  Cadeia simpática toraco-lombar  Gânglios mesentéricos superiores

Fisiologia  Eixo neuroendócrino o Hipotálamo o Hipófise anterior o Ovário o Sistema vascular portal – transporta factores hipotalâmicos até à hipófise  Hipotálamo 3

Parte do diencéfalo situado na base do cérebro – formando a base e paredes laterais do 3º ventrículo. o Responsável pela descodificação de informação entre o sistema cerebral e endócrino, através de células capazes de responder a estímulos glandulares e neuronais. o Produtor de GnRH – hormona libertadora de gonadotropinas FSH e LH de forma pulsátil  Hipófise o Glândula de secreção interna  Situada por baixo do hipotálamo, alojada na sela turca o Hipófise posterior (neurohipófise) sem relação com hipotálamo  Vasopressina  Oxitocina o Hipófise anterior (adenohipófise) – células epiteliais e fina rede vascular  FSH  LH  Prolactina o

 Ovário o Receptores hormonais  Células da granulosa – FSH  Células da teca – LH o As células da granulosa têm capacidade de sintetizar estrogénios, progesterona e androgénios. Por acção da FSH, produzem preferencialmente substancias estrogénicas que convertem dos androgénios por acção enzimática. o As células da teca por acção da LH produzem androgénios, testosterona e androstenediona.

4

o

Sob estímulo continuado de FSH e estradiol – selecção de um folículo dominante

o o

A presença de estrogénios e FSH é fundamental para o crescimento e maturação folicular O aumento do nível de estrogénios circulantes vai condicionar uma queda na produção de FSH pela hipófise, condicionando atresia dos folículos menos desenvolvidos. Localmente há luteinização das células da granulosa, e consequente produção de progesterona. O aumento continuado de LH desencadeia a ovulação, formando-se o corpo amarelo que continuará a produzir estrogénios e progesterona. O crescimento de outros folículos é inibido e centralmente inibida a libertação de gonadotrofinas.

o o o

Estrogénios

Progesterona

•Vulva – promovem troficidade e morfologia normal •Vagina – crescimento e maturação do epitélio malpighiano; aumentam produção de glicogénio •Colo útero – aumento de secreção de muco cervical •Endométrio – proliferação de glândulas e vascularização •Miométrio – aumento da vascularização das fibras musculares •Trompas – aumento do volume e peristaltismo •Mama – proliferação dos canais galactóforos

•Vagina – descamação celular •Colo do útero – aumento muco cervical (mais espesso, sem filância) “rolhão mucoso” •Endométrio – aumento da actividade secretora glandular e espiralização das arteríolas •Miométrio – diminui contractilidade fibras musculares •Trompas – diminuição da motilidade •Mama – desenvolvimento dos ácinos glandulares e hiperémia e espessamento do tecido conjuntivo

AULA 2 – PLANEAMENTO FAMILIAR Introdução “Os direitos em matéria de reprodução são direitos do Homem já consagrados em legislações nacionais e internacionais. Têm como fundamental o reconhecimento aos casais e ao indivíduo da capacidade de decisão, livre e 5

responsável, do número de filhos desejado e programar o seu intervalo. Os casais devem ser informados sobre os métodos para prevenir a gravidez, assim como devem ter direito às melhores condições de saúde possíveis.” (OMS)

Planeamento familiar Em Portugal, segundo o 4º Inquérito Nacional de Saúde (2009), 85,4% da população feminina em idade fértil usa um método contraceptivo e 23% das mulheres utilizadoras de contracepção não fazem vigilância em consulta de planeamento familiar. Método

1997 (%)

Pílula Preservativo DIU

2005-2006 (%)

62,3 14,6 9,7

65,9 13,4 8,8

 Muitos factores determinam a escolha de um contraceptivo;  O aconselhamento é fundamental para uma boa adesão a um método de contracepção;  As utentes devem ser informadas correctamente e de forma clara sobre os métodos disponíveis e devem escolher livremente de acordo com a sua condição médicas, as suas necessidades e as suas expectativas;  Os profissionais de saúde devem ser competentes na informação prestada sobre: o Forma correcta de utilização; o Eficácia; o Vantagens e desvantagens; o Efeitos secundários; o Riscos e benefícios não contraceptivos dos vários métodos; o Contracepção de emergência; o Prevenção de infecções sexualmente transmissíveis.

Método

% de mulheres que tem uma gravidez não planeada ao fim de um ano de utilização de um método Uso correto

% de mulheres que mantém o método ao fim de 1 ano

Uso habitual

•Sem método

85

85

NA

•Métodos naturais: Coito interrompido Calendário Muco cervical •Espermicida

4 5 3 18

27

43 51

29

42

•Preservativo: Masculino Feminino

2 5

15 21

53 49

•CHC(1) Oral Transdérmico Anel vaginal •PO(2)

0,3 0,3 0,3 0,3

8 8 8 8

68 68 68 68

•Implante

0,05

0,05

84

•Prog. Injetável

0,3

3

56 6

•DIU Cobre Progestativo •Cont. Definitiva Laqueação tubar Vasectomia

0,6 0,2

0,8 0,2

78 80

0,5 0,10

0,5 0,15

100 100

(1)- Contraceptivo hormonal combinado (2)- Contraceptivo oral só com progestativo

Contracepção  Contracepção oral combinada o Composição  Estrogénios  Etinilestradiol (EE)  Valerato de estradiol  Progestativos  Usados em CHC Derivados da 17-OHNovos progestativos progesterona

Derivados da 19-nortestosterona Estranos

Gonanos 2ª geração

3ª geração

Noretinodrel

Levonorgestrel

Gestodeno

Ac. de ciproterona

Drosperinona

Noretisterona

Norgestimato

Desogestrel

Ac. de cloromadinona

Dienogest

o Efeitos dos progestativos nos receptores hormonais Progestativo

Estrogénios Androgénicos

Antiandrogénicos

Antimineralocorticoides

Levonorgestrel

(+)

(+)

-

-

Gestodeno

-

(+)

-

(+)

Desogestrel

-

(+)

-

-

Ac. de ciproterona

-

-

+++

-

Ac. de cloromadinona

-

-

+

-

Dienogest

-

-

++

-

drosperinona

-

-

+

+

+ efeito; (+) não clinicamente significativo; - nenhum efeito

o Vias e regras de administração  Oral  Em geral são iniciados no 1º dia do ciclo  Deverá ser respeitada a hora da toma 7





 Esquemas de administração contínua Transdérmica  O adesivo é aplicado semanalmente durante 3 semanas, seguidas de uma semana sem aplicação Vaginal  O anel vaginal é utilizado durante 3 semanas, seguidas de uma semana de intervalo

o A contracepção hormonal combinada é indicada:  Em todas as mulheres que pretendam um método contraceptivo reversível, seguro e independente do coito;  Nas situações em que os benefícios não contraceptivos possam resultar em vantagens terapêuticas.

Benefícios não contraceptivos Relacionados com o ciclo menstrual Prevenção do cancro Regularização dos ciclos menstruais Redução da dismenorreia Redução do síndrome pré menstrual Redução do fluxo menstrual Diminuição dos quistos funcionais Eventual melhoria de algumas doenças sistémicas com exacerbação menstrual

Diminuição do risco do cancro do ovário Diminuição do risco do cancro do endométrio Diminuição do risco de cancro colorretal

Prevenção de outra patologia ginecológica Possível redução de doença benigna da mama DIP Endometriose Gravidez ectópica Redução da incidência e gravidade de sintomas de fibromioma uterino Melhoria dos sintomas vasomotores da perimenopausa Aumento da densidade mineral óssea na perimenopausa

Tratamento do hiperandrogenismo Acne Hirsutismo

o Contra-indicações absolutas e relativas: Situação clínica

Absoluta

Mulher que não amamenta < 21 dias após o parto Mulher que amamenta < 4 semanas após o parto

Pós-parto

Hemorragia genital de etiologia não esclarecida

Relativa

Se existe suspeita de gravidez ou de patologia orgânica maligna

Hipertensão arterial

Sistólica ≥ 160 ou diastólica ≥ 90 mmhg Com doença vascular associada

Sistólica > 140-159 mmhg ou diastólica > 90 a 94 mmhg HTA controlada com terapêutica

Tabagismo

Idade > 35 anos e ≥ 15 cigarros por dia

Idade> 35 anos e < 15 cigarros por dia Idade > 35 anos, suspendeu tabaco há < de 1 ano

8

Obesidade

Índice de massa corporal (IMC) ≥ 40 kg/m2

Índice de massa corporal (IMC) ≥ 35 kg/m2 História de TV em familiar de 1º grau com idade ≤ 45 anos Imobilidade (cadeira de rodas, debilidade fisica)

Tromboembolismo venoso

Episódio agudo de TV História pessoal de TV Cirurgia major com imobilização prolongada Trombofilias (fator V de Leiden, mutação da protrombina, défices de proteina C, S e antitrombina

Doença cardiovascular

Doença coronária História de EM Patologia valvular cardíaca complicada Associação de múltiplos fatores de risco CV

Doença cereberovascular

História pessoal de AVC ou AIT

Outras doenças vasculares

Doença de Raynaud com anticoagulante lúpico positivo Lúpos eritematoso sistémico com anticorpos antifosfolipídos

Associação de múltiplos fatores de risco CV, em menor número e de menor gravidade

Formas mais severas e/ou associadas a outros factores de risco CV

Hiperlipidémias

Diabetes

Associada a nefropatia, retinopatia ou neuropatia Outras complicações vasculares

Associada a nefropatia, retinopatia ou neuropatia Outras complicações vasculares

Doenças hepato-biliares

Hepatite viral aguda Cirrose hepática descompensada Adenoma hepático Carcinoma hepático

Doença hepato-biliar sintomática ou sob tratamento médico História pessoal de colestase associada a CHC

Doenças neurológicas

Enxaqueca com aura, independente da idade Enxaqueca sem aura em mulheres com mais de 35 anos

Enxaqueca sem aura independentemente da idade História pessoal de enxaqueca com aura há ≥ 5 anos Epilepsia em tratamento médico com alguns anticonvulsivantes

Patologia da mama

Cancro da mama

História pessoal de cancro de mama sem evidência de doença há 5 anos Nódulo mamário de etiologia não esclarecida Portadoras de mutações genéticas associadas ao cancro da mama (BRCA 1)

9

HIV com algumas terapêuticas anti-retrovirais Tuberculose com algumas terapêuticas antiinfeciosas

Doenças infeciosas

o Efeitos indesejáveis  Podem ser atribuídos aos estrogénios, aos progestativos ou a ambos;  Geralmente são de fraca intensidade e surgem com maior frequência nos primeiros meses de toma e geralmente regridem espontaneamente;  Constituem uma das principais razões para o abandono da CHC;  Hemorragias intercíclicas, “metrorragia” ou “spotting”;  Ausência de hemorragia de privação;  Náuseas e vómitos;  Mastodinia;  Cefaleias;  Alterações do peso corporal;  Alterações do humor/depressão;  Veias varicosas;  Reações cutaneas;  Corrimento vaginal. o Interacções medicamentosas Diminuem a eficácia contraceptiva

Aumentam a atividade do CHC

CHC aumenta a concentração

Carbamazepina

Acetominofeno

Amitriptilina

Griseofluvina

Eritromicina

Cafeína

Oxcarbazepina

Fluxetina

Ciclosporina

Etosuximida

Fluconazol

Corticoesteróides

Fenobarbital

Fluvoxamina

Clordiazepóxido

Fenitoína

Sumo de uva

Diazepam

Pirimidona

Nefazadona

Alprazolam

Lamotrigine

Vitamina C

Nitrazepam

Rifampicina

Triazolam

Ritonavir

Propanolol

Erva-São-João

Imipramida

Topiramato

Fenitoína Selegilina

10

Teofilina

 Contracepção progestativa (CP) o Tipos de contracepção progestativa

Tipo

Dose

Posologia

Nome®

Oral

75 μg desogestrel

1 cp por dia de forma contínua

Cerazette®

Injectável

150 mg acetato de medroxiprogesterona

De 12 em 12 semanas

Depo-Provera®

Subcutânea

68 mg etonogestrel cujo metabolito ativo é o desogestrel

De 3 em 3 anos

Implanon NTX®

SIU

Levonorgestrel 20μg/dia

De 5 em 5 anos

Mirena®

o Efeitos dos progestativos usados na CP nos receptores hormonais Tipo

Estrogénicos

Androgénicos

Desogestrel Etonogestrel

-

(+)

-

-

Acetato de medroxiprogesterona

-

-

(+)

-

(+)

(+)

-

-

Levonorgestrel

Antiandrogénicos Antimineralocorticoide

+ efeito; (+) não clinicamente significativo; - nenhum efeito

o Contracepção progestativa oral  Indicações para uso  Intolerância ao uso de estrogénios  Antecedentes pessoais ou familiares de tromboembolismo  Após trombose venosa superficial  Fumadoras, independentemente da idade  Situações de hiperestrogenismo endógeno  Síndrome pré-menstrual e cefaleias catameniais  Nas situações de hipertensão controlada  Outras situações clinicas (me...