Exame físico da mulher - Resumo de Ginecologia PDF

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Conteúdo referente ao exame físico da mulher. Envolvendo todos os passos: Inspeção, palpação, expressão....

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Danilo Jun Kadosaki – UEPA EXAME FÍSICO DA MULHER É exame físico da mulher é dividido em: 1) Exame da Mama; 2) Exame Genital; 3) Colpocitologia oncótica ou Papanicolau ou preventivo; 4) Toque vaginal EXAME DAS MAMAS No que tange ao exame físico das mamas, vamos fazer a divisão dele por meio de 4 etapas:

2. INSPEÇÃO ESTÁTICA A paciente deve se encontrar sentada, tórax desnudo e com iluminação adequada no local. Assim temos que avaliar os seguintes aspectos:

1. DIVISÃO DA MAMA Primeiramente, é muito importante saber fazer a divisão da mama feminina por meio de quadrantes, uma vez que por essa divisão que ocorre, de uma forma mais precisa, prescreve-se a localização de um tumor, cisto ou lesão em um prontuário. Logo, temos:

a) b) c) d) e) f)

Superior lateral; Superior medial; Inferior lateral; Inferior medial; Quadrante centra ou retro-areolar; Cauda de Spencer: prolongamento de tecido mamário em direção axilar.

a) O número de mamas; b) Tamanho/volume (pequenas, médias, grandes, hipertróficas); c) Simetria (Geralmente em adolescentes se encontra assimétrico); d) Pigmento aureolar; e) Mamilo (papila protusas, semi-protusas, planas, invertidas ou retraídas); f) Abaulamentos; g) Pele (Cicatrizes, eritema, edema, escabiose); h) Circulação colateral; i) Retrações (Pode indicar carcinoma); j) Ulcerações ou tumores satélites. 3. INSPEÇÃO DINÂMICA O paciente deve se encontrar sentado, com o tórax desnudo e disposta a realizar manobras que promovam o estiramento ou a contração dos músculos peitorais com o objetivo de verificar o aparecimento de tumores ou retrações, ou a acentuação daqueles já verificados na inspeção estática. A partir dos movimentos temos que analisar os seguintes achados que podem aparecer de acordo com a movimentação, os quais são:

Danilo Jun Kadosaki – UEPA a) b) c) d)

Abaulamentos; Retrações; Retração de mamilo; Mobilidade a mama.

A manobra é composta por 3 movimentos: 1º movimento: pede-se à paciente que eleve os membros superiores, lentamente, ao longo do tronco até acima da cabeça 4. PALPAÇÃO Paciente deve se encontrar deitada com os braços abertos atrás da cabeça. O examinador precisa passar por todas as áreas e AMBAS AS MAMAS.

2º movimento: pede-se à paciente que estenda os membros para frente, abaixo da mama, segurando uma mão na outra em garra e inclinando o tronco, de modo que as mamas fiquem pêndulas, perdendo todo o apoio da musculatura peitoral. Então se pede que tracione as mãos em frente ao corpo

A palpação deve iniciar de maneira superficial seguindo um sentido circular vindo da região externa para a região interna da mama e abordando todos os quadrantes, até o central com a papila e aréola O que precisa ser analisado:

3º movimento: pede-se que a paciente apoie as mãos sobre a cintura, pressionando as asas do ilíaco, e pede para que ela mova seus ombros para frente, bilateralmente com força, sem deixar de segurar na cintura.

a) Consistência do parêquima (homogêneo ou granuloso); b) Temperatura; c) Volume do panículo adiposo; d) Presença ou não de nódulos.

Danilo Jun Kadosaki – UEPA 4.1 MANOBRAS

4.1.1 Técnica de Velpeau (Mão espalmada)

amarelado/purulento, leitoso (galactorréia), acastanhado ou esverdeado (possível sinal de neoplasia benigna, como a mastopatia fibrocística). d) Localização em que ocorreu; e) Se coincide com a menstruação ou sinal de gestação;

4.1.2 Técnica de Blood good: Dedilhados. (Não achei imagem) OBSERVAÇÃO: Lembrar sempre de passar em todos os quadrantes da mama, da periferia ao centro. 5. EXPRESSÃO OU DESCARGA PAPILAR Esse exame é deitado e serve para analisar se há descarga papilar. O examinar precisa realizar uma leve pressão iniciada desde a base da mama e segue até o mamilo.

O exame tem como finalidade observar se tem a liberação de serosidade, pus, leite, ou sangue. a) Ela é espontânea, recorrente ou intermitente; b) Se é bilateral ou unilateral; c) Aspecto da secreção: avermelhado/sanguíneo (possível sinal de tumor maligno como o papiloma intraductal), seroso, claro,

6. PALPAÇÃO DOS LINFONODOS

Região axilar e supraclavicular. Caso tenha algum linfonodo, tem que avaliar a localização, número, diâmetro, consistência, fixação a estrutura vizinhas, nível doloroso.

Danilo Jun Kadosaki – UEPA 7. RESUMO DO EXAME DE MAMAS

A partir disso, temos que avaliar:

Gente, achei esse vídeo de exame físico das mamas muito bom. https://www.youtube.com/watch?v=AT19FfOq 4aw Deixei os minutos de cada parte do exame: 1) 2) 3) 4) 5)

Inspeção Estática (1:31 – 3:06) Inspeção Dinâmica (3:07 – 3:45) Palpação dos linfonodos (3:46 – 4:20) Palpação das mamas (4:21 – 7:00) Descarga Papilar (7:00 – 7:18) EXAME GENITAL 1. INSPEÇÃO ESTÁTICA

A inspeção dos órgãos genitais externos requer a utilização das luvas e com a paciente em posição de litotomia/ginecologica.

1. Forma do períneo é a região entre a vulva e o ânus, possui consistência fibrosa. Observar possíveis cirurgias (episiorrafias, perineoplastias) ou até mesmo roturas (neste caso deve ser classificada); 2. Disposição dos pelos do monte púbis (triangular, tipo ginecóide); 3. Conformação externa da vulva (grandes lábios): ver se estão normais ou atróficos, que é característico do climatério; Após observar esses 3 itens, o examinar pega os grandes lábios com o polegar e o indicar, puxandoos ligeiramente para frente. Assim, faz a avaliação da: 1. Fenda vulvar (fechada, entreaberta, aberta), presença de secreções, hiperemias; 2. Pequenos lábios, se há hipertrofia ou assimetria de pequenos lábios; 3. Vestíbulo vulvar, observar o orifício das glândulas de skene (parauretrais) e orifício da uretra, clitóris, meato uretral; 4. Glândulas de Bartholin na região da vulva. Caso palpáveis pode ter o cisto de glândula de bartholin ou se dolorido a bartholinite; 5. Tipo de hímen, se elástico, intacto, carúnculas himenais (após relação sexual) ou carúnculas mirtiformes (após parto). 2. INSPEÇÃO DINÂMICA O examinador, ainda afastando os grandes e pequenos lábios, observar a parede vaginal e solicitar ao paciente que realize força abdominal como se

Danilo Jun Kadosaki – UEPA fosse evacuar ou para que sopre em sua mão sem deixar sair o ar (manobra de Valsalva), para pesquisar procedência de paredes vaginais: prolapso vaginal anterior (cistocele) ou prolapso vaginal posterior (retocele). 3. PALPAÇÃO O examinador palpa toda a extensão da vulva tentando identificar tumores, cistos (de Bartholin) e linfonodos de vulva. E, também, palpar o períneo com a finalidade de avaliar a integridade perineal.

EXAME ESPECULAR 1. INTRUMENTOS Primeiramente, temos que saber os instrumentos que são realizados durante o exame: 1. Espéculo vaginal (Collins): objetivo permitir ao examinador visualizar através do orifício vaginal o colo do útero. O espéculo possui quatro tamanhos: 0 (virgem) ,1 (pequeno), 2 (médio) e 3 (grande), que devem ser escolhidos levando em consideração os seguintes critérios: a) Idade: Quanto mais avançada a idade menor deve ser o especulo, pois com o avanço da idade a estrutura vaginal perde elasticidade e sofre hipotrofia. A idade é o fator principal, sendo levado em consideração mais que a paridade e obesidade. b) Paridade: Quanto maior o número de filhos (parto normal) maior deve ser o espéculo; c) Obesidade: Quanto maior a circunferência abdominal maior o espéculo.

4. EXPRESSÃO O examinador afasta os grandes e pequenos lábios com os dedos de uma das mãos e introduz apenas um dedo da outra mão. A expressão consiste em trazer o dedo contra a região da uretra, como se quisesse trazê-la em sua direção, observando se sai alguma secreção. (Geralmente faz essa parte no exame de toque, na parte final quando se está finalizando o procedimento, mas alguns autores dizem que podem ser feito nesse momento caso não seja realizado o toque vaginal).

2. Pinça de Cherron: (‘’limpeza’’) do local.

usada

na

assepsia

3. Álcool (alguns falos 95% e outros 70%): para assepsia local. 3. Algodão: Para aplicação de soro ou limpeza do local examinado.

Danilo Jun Kadosaki – UEPA 4. Luvas: podem ser de procedimentos 9. Soro Fisiológico: com ação mucolítica para limpeza de colo e vagina. 10. Lugol: solução de iodo iodetada, com propriedades de reagir na presença de polissacarídeos como Amido, glicogênio ou Dextrina. É usado no Teste de Schiller ou Teste do Iodo. 11. Solução fixadora 5. Espátula de Ayre: é um instrumento utilizado para a obtenção do material cérvico-vaginal (colo do útero e vagina). O formato da espátula é ideal para a amostragem da superfície ectocervical e da porção mais externa do canal endocervical e vagina (na coleta tríplice)

2. PROCEDIMENTO Visto isso, o exame especular ocorre com os seguintes passos: 1. Abertura dos lábios vaginais; 6. Escovinha endocervical: escova alongada usada no canal do colo uterino para obter amostragem de material da endocérvice.

2. Introdução do espéculo de collins. Este se encontra obliquo, fechado e com o cabo para baixo; 3. Na medida em que vai introduzindo, rotaciona-o para que ele seja aberto verticalmente e com o pino para baixo;

7. Lamina de vidro de borda fosca: placa usada na coleta e pesquisa das amostras, sendo obrigatória a identificação da paciente.

Danilo Jun Kadosaki – UEPA

3. INSPEÇÃO DO COLO UTERINO E PAREDE VAGINAL Após a introdução do espéculo, tem que ser avaliado e descrito: 1.Parades vaginais: presença de rugosidade ou lisa, presençaa de secreções, seu comprimento e sua elasticidade; 2.Caso tenha corrimento: verificar a quantidade, cor, odor, bolhas e sinais inflamatórios associados

fenda transversa em multíparas) sangramento por alguma lesão no colo;

e

COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA, PAPANICOLAU OU PREVENTIVO Tem como objetivo na prevenção e no diagnóstico do câncer de colo de útero. Os materiais utilizados são: Estátula de Ayre (Utilizado na ectocérvice), escovinha endocervical, lâmina de vidro com borda fosca, e um pote contendo álcool 95%. Tais materiais são utilizados após o exame especular

Tipos de corrimento Corrimento fisiológico: Costuma ser branco, leitoso ou transparente, espesso e com odor fraco, não acompanha sinais ou sintomas. Corrimento marrom: o corrimento de cor marrom geralmente é aquele que contém sangue coagulado. Pode ser causado por restos da menstruação, traumas, infecções, corpo estranho, câncer ginecológico, implantação do embrião no útero nos primeiros dias de gravidez , atrofia vaginal ou gravidez ectópica. Corrimento amarelado: o corrimento amarelado é geralmente sinal de infecção ginecológica, principalmente se acompanhado de mau cheiro, ardência ou coceira vaginal. A tricomoníase é talvez a principal causa deste tipo de corrimento, mas outras infecções também podem provocá-la, como gonorreia e clamídia. Corrimento branco: o corrimento brancacento pode ser normal, principalmente se for fino e em pequena quantidade. Corrimento mais espesso e acinzentado, geralmente associado a sintomas irritativos, como coceira e dor vaginal, pode ser candidíase. Se houver cheiro forte, a vaginose é uma possibilidade. Corrimento com cheiro: a vaginose e a tricomoníase são as principais causas de corrimento com cheiro forte.

3. Características do colo: como seu volume (se é cilíndrico ou se é plano, sendo que plano é característica do climatério), coloração, se é epitelizado ou com mácula rubra (ectopia); posição (anteversoflexão ou retroversoflexão), presença de corrimento endocervical, ulcerações, lesões verrucosas ou vegetantes, massas, sinais flogísticos (edema, rubor), aspecto da superfície e forma do orifício externo (habitualmente puntiforme em nulíparas e em

1. PROCEDIMENTO

1. A espátula de Ayre na ectocérvice (área externa da abertura do colo), fazendo um giro total dessa parte da espátula sobre a parte externa do colo.

Danilo Jun Kadosaki – UEPA 2. Após isso, é fundamental ser feito a confecção do esfregaço da ectocérvice: O material deve ser distendido de maneira uniforme, no sentido transversal, na metade superior da lâmina (próximo da área fosca)

2.TESTE DO IODO (SCHILLER): Serve para auxiliar o médico a encontrar áreas com lesões suspeitas no colo do útero. 1) Jogar soro fisiológico no colo uterino com o intuito de limpar; 2) Limpar com algodão em uma pinça de Cherron, pressionando delicadamente. 3) Realizar o teste do iodo, aplicando a solução de iodo iodetada (Lugol); 4) Pegar outra pinça de Cherron com algodão e espalhar a solução do lugol pela região do colo uterino;

3. Depois disso, pegue a escovinha endocervical e introduza-a na endocérvice (dentro do orifício do colo), delicadamente e gira-la.

5) Observar logo em seguida o resultado; OBSERVAÇÃO: A solução de iodo iodetada (Lugol) reage com o glicogênio (polissacarídeos ricamente presente no citoplasma das células superficiais e intermediárias do colo) dando a coloração marrom escura. A coloração é proporcional à quantidade de glicogênio, corando fortemente as células da camada superficial e intermediárias do colo e de maneira mais clara as células basais (epitélio atrófico) e colunares (glandulares). Resultado do teste:

4. Pegar a lâmina e a escovinha endocervical, girando-a no decorrer da lâmina;

5. O esfregaço obtido deve ser imediatamente fixado para evitar o ressecamento do material a ser estudado. 6. Colocar a lâmina em um pote que contém o álcool e já está pronto para ser mandado para o laboratório.

a) Teste do iodo positivo (Schiller Negativo), É quando o colo torna-se completamente corado de cor acastanhado escuro, sendo a normalidade.

b) Teste do iodo negativo (Schiller Positivo) ocorre quando o colo não se cora ou apresenta partes que não foram coradas (aspecto malhado), assim o teste pode ser indicativo de lesões atípicas (Mosaico, epitélio branco, leucoplasia) ou representar infiltração de células carcinomatosas. Para caracterizar o

Danilo Jun Kadosaki – UEPA problema deve-se realizar colposcopia e biópsia da área.

TOQUE GINECOLÓGICO Para este exame o examinador necessita ficar de pé. Retira-se uma das luvas e com a mão que está com a luva afastar os grandes e pequenos lábios da vulva com o polegar e o 4º dedos, dando a abertura suficiente para que o 2º e 3º dedos entrem na vagina (pode ser apenas com um dedo, fica a critério do examinador). Tem que fazer o toque no(a): 1. COM UMA MÃO 1) Paredes vaginais;

 Para fixação: SCHILLER É REFERENTE À PATOLOGIA (positivo quando presente e negativo quando ausente) e IODO É REFERENTE AO TESTE (positivo quando foi corado/sem alterações e negativo quando não foi corado/com alterações) Após o término do exame especular, retirar o especulo. Na retirada do espéculo tem-se o cuidado de puxar um pouco para trás, para liberar o colo, e retirar fechando lentamente e deixando ele em posição levemente oblíqua e observando as paredes da vagina.

2) Fórnices (Procurar tumorações); 3) Colo de útero (Tentar mobilizar e verificar se tem dor); 4) Posição do colo uterino (anterior, posterior e lateralizado); 5) Mobilidade do colo: mobilizado láterolateralmente, ântero-posteriormente e superiormente. Além disso, procurar saber se sentiu dor 2. BIMANUAL

Obs:A junção escamo-colunar (JEC) apresentase como uma área de transição bem delimitada devido à diferença de altura dos epitélios escamoso estratificado e colunar. Normalmente a localização da JEC é no orifício externo do colo uterino, sendo que o epitélio escamoso estratificado geralmente está mais na ectocérvice e vagina, enquanto que o epitélio cilíndrico encontra-se mais na endocérvice. Porém, devido a diversos fatores (idade, estado hormonal, uso de anticoncepcionais) a JEC pode variar. Essa variação é detectada no teste do iodo, pois a área de epitélio escamoestratificado é iodo positivo, já a área de epitélio colunar demonstra iodo claro. Caso a JEC esteja na ectocérvice é denominada negativa ( -1, -2 -3) caso esteja na endocérvice será positiva ( +1,+2,+3) , caso esteja bem delimitada no orifício do colo uterino será 0.

Deve-se pressionar o colo e com a outra mão, na região do hipogástrio, fazendo o toque combinado, avaliar: 1) Posição do útero (anteverso flexão, médio verso-flexão ou retroverso-flexão); 2) Tamanho do útero; 3) Os dedos da vagina pressionam os fórnices laterais e a outra mão as fossas ilíacas para perceber tumoração ou dor no anexos (tubas e ovários).

Danilo Jun Kadosaki – UEPA

Gente, esse vídeo é sobre o exame especular, preventivo e toque. Pode ter alguns procedimentos e manobras que a professora ensinou de outro jeito. Logo, sempre faça como ela ensinou. O vídeo é mais para guiar e espero que ajude vocês https://www.youtube.com/watch?v=NNkkRclP5kQ

1. Exame especular (5:25min) 2. Colpocitologia oncótica (6:35min) 3. Toque (9:57min) O próximo video também pode ajudar https://www.youtube.com/watch?v=WlNoQw-tqq8...