COLO DE Útero - Saúde da mulher - Ginecologia - UFPE PDF

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Saúde da mulher - Ginecologia - UFPE...

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CÂNCER DE COLO DE ÚTERO (Marcelo Palmares -141) O câncer de colo acomete mulheres muito jovens, aparece em média aos 45 anos. - Se liga: Colo (45 anos), Mama (50 anos), Endométrio (55 anos), Ovário (60 anos), Vulva (70 anos) são as idades média de surgimento. - É uma neoplasia maligna que pode ser prevenida.

1. BIOLOGIA MOLECULAR DO CÂNCER CERVICAL Dois genes tem papel fundamental no controle da formação do câncer. São eles os protooncogenes que estimulam a divisão celular, e os genes supressores de tumor (p53, Rb) que inibem a divisão celular. As duas classes podem sofre mutação e elevar o potencial de carcinogênese. No caso do proto-oncogene, ao sofrer mutação vira um oncogene e induz divisão celular excessiva produzindo oncoproteínas. Fases de formação de um câncer: 1. Iniciação: Fase em que genes começam a ser alterados por agentes cancerígenos. Célula geneticamente alterada mas fenotipicamente normal. Ação de um agente iniciador que altere o gene. 2. Promoção: A célula iniciada agora precisa do contato longo com o agente oncopromotor para estimular os oncogenes e passar de célula normal até célula maligna. Ao cessar o estímulo promotor, muitas vezes, o mecanismo de carcinogênese para. (muitos hormônios tem a capacidade de serem oncopromotores) 3. Progressão: Multiplicação descontrolada e irreversível das células alteradas. Nessa fase o câncer já existe e ela passa a aumentar e desenvolver seus primeiros sintomas. OBS: Agentes que agem numa dessas três fases, ou mais, são chamados de carcinógenos. O fumo é um carcinógeno completo pois age nas três. O HPV age nas duas primeiras fases, iniciação e promoção. PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) – Presente em + de 90% dos tu malignos de colo. - Grupo baixo risco (6, 11, 42, 43, 44)  Causam verrugas genitais e outras lesões benignas. - Grupo de alto risco (16,18, 31 e 33)  causadores da carcinogênese. - O HPV chega às células basais do colo, por fissuras, e lá se integram ao núcleo, a medida que essas células se desenvolvem e se dividem promovem a multiplicação do DNA viral e a produção de vírions, à medida que se exteriorizam eles saem e vão reinfectar o hospedeiro ou a parceria sexual. - Os vírus de alto risco ficam com o DNA viral integrado no do hospedeiro por mais tempo, o que promove o upload de oncogenes virais como E6 e E7 nas células cervicais. (iniciação). - Os oncogenes com o estímulo da infecção crônica pelo HVP, expressarão suas oncoproteínas, assim: - A oncoproteína E6 se liga à p53 e a inativa, inibindo a apoptose desta célula - A oncoproteína E7 se liga à Rb e a inativa, induzindo a divisão celular descontrolada.

OBS1: O tempo médio de infecção com um HPV é de 2 a 3 anos, se pessoa imunodeprimida esse tempo aumenta muito. E facilita a formação de tumores malignos. OBS2: Quando, no colo, com a coloração de iodo deram áreas não coradas (teste de iodo negativo de Schiller positivo) quer dizer que há sugestão de tumor. Por quê? - O iodo reage com o glicogênio e deixa o tecido bem escurão. Mas quando a célula tá se dividindo muito (sugestivo de neoplasia), consome todo o glicogênio e por isso o iodo não cora.

2. A LESÃO INTRAEPITELIAL NO COLO UTERINO Fatores de Risco para câncer de colo: - Baixo nível sócio-econômico - Múltiplos parceiros (associada a ausência de preservativos) - Início precoce da vida sexual - Multíparas - Parceiro passado de múltiplas parceiras (parceiro de risco) - Tabagismo - Anticoncepcionais hormonais orais - Infecções associadas crônicas – Chlamydia - Imunossupressão (HIV, congênita, transplantados ou doenças autoimunes). O SIGNIFICADO DA LESÃO INTRAEPITELIAL - NIC e CIN é mesma coisa, que quer dizer neoplasia intraepitelial cervical. Termos usados nos exames histopatológicos e graduados de 1 a 3 - LSIL e LIE BG é a mesma coisa (lesão intraepitelial de baixo grau), e HSIL é a mesma coisa de LIE AG (lesão intraepitelial de alto grau). Termo usado na citologia. - LIE AG engloba NIC II e NIC III.

Na histologia e até mesmo na citologia da região cervical é comum encontrar umas atipias chamadas de coilocitose, que é um halo claro em volta do núcleo da célula infectada, e

corresponde ao acúmulo de víriuns do HVP sendo fabricados. Lesão típica da infecção por papiloma vírus humano.

1. Lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL em inglês, e em portuquês é LIE BG) - Baixo potencial oncogênico (1%) - É um termo mais usado pela citologia que corresponde ao NIC I (ou CIN I em inglês) da histologia. - Interpretar apenas como uma lesão pelo HPV  conduta pouco agressiva. - Só 10-15% das LIE-BG progridem para LIE AG. 2. Lesão intraepitelial de alto grau (HSIL em inglês, e em portuquês é LIE AG) - Emgloba NIC II e NIC III, se ligar que uma é citológica e outra histológica. - Somente 10% dos LIE AG progridem para câncer invasor. - Conduta já um pouco mais agressiva. - O carcinoma in sito, é quase a mesma coisa do NIC III, porém apresenta mais atipias e mitoses, mas ainda não invadiu o tecido. O rastreio das lesões - Colposcopia (ácido acético e iodo)  se observa o colo. Na imagem abaixo se verifica o colo acetobranco devido desnaturação de proteínas atípicas criadas provavelmente pela infecção do HPV. - Exame citológico (raspado do canal cervical, ectocervice e fundo de saco da vagiana). - Quando começar a fazer citologia? Mulher com 25 anos se faz o primeiro e se faz anualmente, se duas seguidas derem normais só se faz de 3 em 3 anos. Diagnóstico e tratamento - (pela literatura inglesa) conização é mandatória toda vez que houver NIC II ou NIC III, ou seja LIE de alto grau. - No Brasil, só se faz conização com NIC III, pois muitos NIC II regridem. Prevenção do CA de colo de útero Prevenção primária: Orientação da população quanto aos fatores de risco (tabagismo, multiparidade, e sexo desprotegido) vacinação: que pode ser a bivalente (contra os subtipos 16 e 18) e a quadrivalente (contra 16, 18, 6 e 11). A vacinação é indicada entre os 9 aos 14 anos anos (pelo SUS) OBS: a vacina não protege o indivíduo já infectado pelo subtipo viral em questão. Prevenção secundária: (rastreamento) Diagnóstico das lesões precursoras para evitar o surgimento do CA invasivo.

Prevenção terciária: Identificar o CA em suas fases iniciais, a fim de aumentar a sobrevida da paciente.

3. CARCINOMA DE COLO UTERINO (CCU) - É o único câncer genital feminino que pode ser realmente prevenido. - O colo de útero é um órgão importante ao obstetra e ao ginecologista, um câncer nessa região poderá afetar as duas especialidades. - É o segundo câncer mais comum em mulheres, no mundo. - Nos países em desenvolvimento, é o que mais mata e o que mais mata na juventude. Fatores de risco (novamente pois sempre é bom saber) - Baixo nível socioeconômico, - início precoce das atividades sexuais, - aumento do número de parceiros sexuais, - gravidez precoce, - multíparas e prostitutas. - número total de parceiros durante a vida e ao número de parceiras sexuais do próprio cônjuge ou parceiro mulheres de baixo nível socioeconômico. (outros fatores acima) PATOLOGIA DO CCU - Carcinoma de células escamosas (escamoide) que se origina da JEC (junção escamocolunar) onde a camada escamosa é mais fina. - No geral o NIC I, vira II para depois ser III, as vezes já aparece como NIC III. - Tumor pode ser exofítico (mais comum) ou endofítico (este mais perigoso por tomar regiões internas). - Dissemina-se por extensão direta (contiguidade) aos tecidos adjacentes: paracervical, vagina, e ao endométrio. Podendo chegar às paredes pélvicas, a bexiga e ao reto (promovendo sintomas específicos dessas áreas). Via linfática é a principal mecanismo de metástase. - O CCU é epidermoide (de células escamosas) de 75-90% dos casos, e subdivide-se em: - Carcinoma de grandes células não queratinizado (mais comum), - De grandes células queratinizado, - Pequenas células não queratinizado. - Não podemos nos esquecer dos adenocarcinomas: 15-25% dos casos. Originados das células colunares endocervicais.  tem pior prognóstico. - Fatores prognósticos: - Diferenciação tumoral (bem diferenciado, moderadamente e pobremente) - Profundidade da extensão da invasão - Invasão dos espaços linfovasculares. ACHADOS CLÍNICOS - No início assintomático. - Depois invade vagina, tecidos paracervicais e paramétrios. E depois ureteres, bexiga e

reto. - A disseminação linfática (a principal) ocorre por Lnn. Pélvicos, depois chegando aos para-aórticos. - A sintomatologia depende de onde o câncer está invadindo. - Se acomete reto há apresentações intestinais, dor em baixo ventre, constipação ou fezes com raios de sangue. - Se acomete sistema urinário: hematúria, oligúria, retenção urinária grave, insuficiência renal pós renal. - Se se expande pelos órgãos sexuais, dores em cólica, dispareunia, sangramento pós coital, lombalgia e muitos outros. OBS: Na pelve não existe linfonodo sentinela (segundo o prof) mas segundo o livro existe sim, na verdade vários, e se faz biopsia para avaliar necessidade de esvaziar toda a cadeia pélvica e para-aórticas. DIANGÓSTICO - Se lesão visível a olho nu: conização é contraindicada, fazer apenas biópsia. - Tríade diagnóstica: citologia, colposcopia e histologia. - Na citologia: é preciso ter fragmentos do endocérvice (cytobrush), ectocérvice (espátula) e do fundo de saco vaginal posterior. Sempre fazer após tratamento da infecção e após 2 dias da menstruação. - O teste de Schiller (feito em ambulatório) é muito útil. Se der positivo (iodo negativo) é sugestivo de neoplasia cervical. Dando Schiller positivo, encaminhar para colposcopia (imagem) para vasculhar melhor as lesões. - Histologia (padrão-ouro): Biópsia (lesões endocervicais), curetagem ou conização. Indicações de conização: - Quando ainda suspeitar de câncer após biópsia ou colposcopia, - Quando houver LIE AG (HSIL)  No Brasil só de o LIE AG por NIC III - Para diferenciar NIC III de Carcinoma in situ. - Em caso de não concordância dos métodos diagnósticos. ESTADIAMENTO - É o método da FIGO - Em caso de suspeita de acometimento de reto ou bexiga antes de operação, indicar biópsia dirigida por retossigmoidoscopia e uretrocistografia. - Realizar tomografia de abdome total se suspeita de acometimento e obstrução do ureter e para avaliação linfonodal (até 1cm os lnn são considerados normais). - Segundo o prof, o toque retal é método padrão ouro para verificar acometimento tumoral nos ligamentos paramétricos (paramétrio) melhor até que Ressonância.

Estadiamento (estar na ponta da língua para a prova) - Perceber que a diferença do 0 ao 1 é que o primeiro é in situ (NIC III) e o outro já é invasivo (invade estroma) mas ainda confinado ao colo de útero.

Figurinhas top para memorizar o estadiamento, do jeito que o prof fez em sala.

CONDUTA a) Cirurgia: As indicações cirúrgicas ocorrem de I A1 até II A. São variações da cirurgia de histerectomia chamadas de Piver I, II e III.

-Para o estágio I A1 (< ou = 3mm de invasão e até 7 mm de extensão) indica-se a cirurgia de Piver I (histerectomia simples), pesar se mulher quer ou não ter filhos. É possível método conservador (conização a frio) se quiserem manter fertilidade. Avaliar espaços linfovasculares, se tiver acometido radicalizar a cirurgia. - Para o estágio I A2 indica-se a cirurgia Piver II + linfadenectomia pélvica (já que é grande a chance de acometimento dos linfonodos). Pode- se segundo o condutas fazer a cirurgia a seguir.

- Para os estágios I B1, I B2 e II A o tratamento de escolha é a cirurgia de WertheimMeigs (histerectomia total ampliada – Piver III). Se tumor escamoso é possível deixar os ovários. Se adenocarcinoma se retira o ovário, pois é mais agressivo nesses tecidos.

No caso do I B2 o Condutas indica só fazer rádio e quimioterapia e não fazer a cirurgia radical. - Se durante histologia de congelação encontrar linfonodos pélvicos com metástase e preferível interromper a cirurgia e utilizar a radioterapia (provoca menos destruição linfática e evita linfedema em comparação com esvaziamento cirúrgico). OBS1 : Para I A2, I B1 e II A tem se indicado a traquelectomia radiacal, cirurgia com grau semelhante de cura à histerectomia radical e mantem a fertilidade em 50% dos casos. OBS2: O principal fator prognóstico pós cirúrgico é o acometimento dos linfonodos pélvicos e para-aórticos. OBS 3: em uma cirurgia oncológica o melhor é sempre deixar no mínimo 8 mm de margem livre sem tumor (quando der claro). b) Radioterapia: Terapia mais radical que a cirurgia que não preserva a função sexual e hormonal da paciente. Pode ser utilizada nos casos acima nos casos de comorbidades, idade avançada e contraindicações para cirurgia. - Normalmente é precedida da quimioterapia, pois sensibiliza as células tumorais aos efeitos da radiação. Na doença avançada: Estágios II B, III e IV A é indicado fazer rádio e quimioterapia, com cisplatina como quimioterápico é o mecanismo de escolha nesses casos. - Verifica-se aumento do tempo de sobrevida> - Cirurgia nesses estágios só ajuda a disseminar o tumor para regiões mais distântes

- Estágio IV B: O tratamento é só paliativo. Prezar pela qualidade de vida e efeitos colaterais e não o aumento do tempo de sobrevida. SEGUIMENTO - Importante para avaliar precocemente recidivas curáveis, e a toxicidade do tratamento. - A maioria das recorrências ocorrem nos 2 primeiros anos. - Exame completo - 3/3 meses no primeiro ano, de 4/4 meses no segundo, de 6/6 meses até o quinto. E depois anualmente ou se surgir algum sintomas (dor e sangramento) suspeitos. - A recorrência do CCU é quase sempre incurável, e menos de 50% estão vivas em cinco anos. - Se fez de início Radio quimioterapia, fazer cirurgia e vice-versa.

4. QUESTÕES PARA RELEMBRAR (Do titio Petrus) 1) Paciente, de 32 anos, convive com José há 4 anos, ele é mestre de obras, 40 anos, sem filhos. Ele deseja um filho, e refere ter aproximadamente 20 parceiras e antecedentes de verrugas na genitália. Ela já teve 8 parceiros, é fumante fez uso de anticoncepcional hormonal oral por 10 anos e trocou para DIU, há dois anos. Ela teve dois filhos do primeiro relacionamento, dois do segundo e dois do terceiro, todos de parto normal. Sendo os últimos dois domiciliares, com peso de aproximadamente, 4000g. Coitarca da paciente foi aos 14 anos e primeiro parto ao 15 anos. Realizou a primeira citologia aos 26 anos , com ASCUS no resultado e segunda feita recentemente, com laudo de HPV + NIC II. A paciente vem com sangramento ao coito há seis meses. A colposcopia revelou lesões acetobrancas grosseiras em 2/3 da ectocervice as quais penetram no canal, sem visualizar seus limites. O resultado

da biópsia ectocervical revelou NIC III + HPV. Foi indicado uma conização cervical. a) Quais os fatores de risco para câncer de colo de útero essa paciente apresenta? b) Como é a conduta para realização do exame citológico de colo e vagina? A paciente realizou corretamente? c) Quais as indicações para realização da conização? 2) Paciente 25 anos, foi atendida na UBS onde foi coletado material para citologia oncótica cervical. Ao término da consulta o acadêmico perguntou se a paciente era de alto risco para câncer de colo. Assinale os fatores de risco para essa neoplasia: a) Parceiro de risco, consumo de álcool, DIU parto à Forceps; b) Tabagismo, parceiro de risco, consumo de álcool, DIU; c) Coito precoce, tabagismo, múltiplos parceiros, anticoncepcional hormonal oral (AHO); d) AHO, múltiplos parceiros, diabetes e consumo de álcool. 3) Paciente de 30 anos, com vida sexual ativa há 16 anos, G3P3, prole definida, realizou três citologias nesse período, sendo a última recentemente com achado de NIC I + HPV. A conduta para esta paciente é: a) Repetir citologia após seis meses b) Indicar biópsia dirigida c) Realizar conização d) Histerectomia total 4) Paciente de 29 anos, casada há três anos, nulípara, desejando engravidar. Apresentou laudo citológico compatível com NIC II + HPV. Na colposcopia visualizou-se imagem acetobranca extensa penetrando no canal, com limites visíveis (+2). A biópsia na JEC revelou NIC III + HPV. Foi submetida a uma conização. Assinale o resultado anatomopatológico do cone que permite uma conduta conservadora: a) Invasão < 4 mm de extensão horizontal < 8 mm; b) Invasão < 6 mm e extensão horizontal < 8 mm; c) Invasão...