Diagnóstico de Gravidez - Ginecologia PDF

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Resumo sobre Diagnóstico Gestacional, seus principais sinas e epônimos....

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Pré-natal - Diagnóstico de gravidez Sinais Clínicos Da Gravidez A gravidez inicia com a nidação, quando o blastocisto se implanta no útero. Antes disso, o embrião ou zigoto de multiplica até chegar na fase para implantação (zigoto ⇒ 2 células ⇒ 4 células ⇒ 8 células ⇒ mórula - 16 células ⇒ blastocisto). Os sinais de gestação são divididos em presunção (queixas), probabilidade (alterações locais) e certeza (ouvir ou sentir). São utilizados para diagnóstico clínico, mas na maioria das vezes devem complementados com exames, como dosagem de gonadotrofina corionica humana (b-hCG) ou ultrassonografia (USG).

SINAIS DE PRESUNÇÃO Representam os sinais ou sintomas, sistêmicos ou mamários, sentidos e referidos pela paciente. A amenorreia ou atraso menstrual é o sinal cardinal da gestação inicial. A suspeita aumenta quando houver relato de relação sexual desprotegida ou método anticoncepcional inconsistente. Entretanto, devemos lembrar que nenhum método é 100% efetivo, podendo ocorrer gestação mesmo em uso perfeito do método. Outros sinais de presunção são inclui náuseas, polaciúria, mastalgia. Nas mamas podem ser visualizados os tubérculos de Montgomery (hipertrofia de glandulas sebáceas mamárias), rede de Haller (trama vascular evidente) e sinal de Hunter (surgimento da aréola secundária), além do aumento e sensibilidade das mamas. Pode surgir o cloasma, uma mancha acastanhada na face por estímulo luminoso e hormonal. Os sinais ocorrem devido às alterações hormonais e adaptação fisiológica à gestação e 90% das mulheres são sintomáticas em torno de 8 semanas. Confira mais no resumo “Modificações locais e sistêmicas na gestação”. SINAIS DE PROBABILIDADE São as alterações no útero, vagina e vulva. São encontrados: ● ● ● ● ● ● ●

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Hegar: amolecimento do istmo uterino ao toque vaginal. Godel: amolecimento cervical. Piskacek: assimetria uterina. Nobile-Budin: utero globoso, que preenche o fundo de saco vaginal. Jacquemier: coloração violácea da vulva. Kluge: coloração violácea da vagina. Osiander: percepção do pulso vaginal ao toque bimanual.

Obs.: O útero cresce cerca de 1 cm/semana, localizado na pelve e palpável com 12 semanas. Com 16 semanas, é palpado entre a sínfise púbica e cicatriz umbilical. SINAIS DE CERTEZA

Quando conseguimos ouvir ou sentir a gestação. Devem ser observados pelo médico. Os pulsos são perceptíveis a partir da 14ª semana e os movimentos fetais a partir da 18-20ª semana, quando o útero alcança a cicatriz umbilical. O sinal de Puzos está presente a partir da 14ª semana e representa o rechaço uterino (ao empurrar o útero, ele sobe e desce). A ausculta dos BCF é possível após 10-12 semanas com o sonar e após 18 a 20 semanas com o estetoscópio de Pinard. Exames Complementares Diagnósticos: Em quase todos os casos, a gestação é confirmada com exames complementares. O diagnóstico de gravidez pode ser dado na presença de qualquer um dos parâmetros: ● Detecção de b-hCG no sangue ou urina ● Identificação de gestação no ultrassom ● Identificação de atividade cardíaca fetal pelo USG doppler. 1) Dosagem de B - HCG O b-hCG tem pico em torno da 8-10ª semana (60.000 a 90.000 mUI/mL), pois sustenta o corpo lúteo até o crescimento placentário para produção de progesterona. A concentração dobra a cada 48h em média nos primeiros 30 dias, sugerindo uma gestação viável. Após esse período, começa a declinar e estabiliza em 12.000 mUI/mL com 20 semanas. Dosagem urinária O teste urinário detecta o hCG por ensaio imunológico e é método mais comum, embora sua sensibilidade seja mais baixa. Pode ser falso-positivo pois alguns testes não diferenciam a subunidade beta da alfa (comum ao LH, FSH e TSH) ou falso-negativo se a urina estiver com baixa densidade. Dosagem sérica O teste sanguíneo por método ELISA detecta a subunidade beta-hCG, logo é mais específico e pode quantificar o nível. Níveis > 1000 tem sensibilidade de 95% para diagnóstico de gestação. Logo, a dosagem sérica é capaz de detectar gestação muito mais precoce do que o teste urinário, sendo considerado o parâmetro mais sensível para diagnóstico. Níveis > 100.000 devem levantar suspeita de gestação múltipla ou doença trofoblástica gestacional, e indica a realização de USG. Os níveis séricos são muito variáveis entre as mulheres com mesma idade gestacional e não é recomendável para datar a gestação. ULTRASSONOGRAFIA Na USG transvaginal (USGTV) o saco gestacional (SG) é visualizado com 4 semanas. Com 5 semanas, podemos visualizar a vesícula vitelínica e, com 6-7 semanas, o embrião com batimentos cardíacos. Obs: se realizarmos o USG abdominal, a visualização das estruturas atrasa em 1 semana em relação ao transvaginal. O USG, quando precoce, é um ótimo parâmetro para estimar a idade gestacional, baseado em medidas biométricas (comprimento cabeça-nádega, diâmetro biparietal) Apenas a visualização do SG é diagnóstico de gestação, mesmo que anembrionária. Um SG > 25 mm (6 semanas) possibilita a visualização do embrião. Se não aparecer embrião após 8

semanas, há probabilidade de gestação anembrionária. Então, se com 6 semanas não visualizamos o embrião, devemos repetir o USGTV após 2 semanas. A USG realizada no primeiro trimestre, idealmente entre 6-12 semanas, é mais fidedigna para avaliar a idade gestacional, através do comprimento cabeça-nádega (CCN). No primeiro trimestre a margem de erro é de apenas 5 dias. No 2º trimestre a margem aumenta para 2 semanas, e no terceiro, é de 3 semanas. Viabilidade da Gestação: Após a confirmação de gravidez é importante avaliarmos sua viabilidade, através de 3 perguntas: ● É intra ou extra-uterina ? ● Se intrauterina, é viável ? ● Quais são os sentimentos e preocupações da mulher em relação à gestação ? Sinais de alerta ● Dor em hipogástrio ou anexial ● Sangramento vaginal ● Interrupção dos sintomas da gestação ● História prévia de gestação ectópica ● História de cirurgia tubária ou laqueadura ● Uso atual de dispositivo intra-uterino Na presença desses sintomas ou sinais, devemos avaliar a paciente com USG transvaginal. Obs.: uma gestação incipiente é uma gestação inicial, quando ainda não é possível uma análise pormenorizada da gestação. Além disso, após o diagnóstico da gestação, fazemos o cálculo da idade gestacional e da data provável do parto. Esses assuntos são abordados no resumo “Assistência Pré-Natal”....