Apostila de Ginecologia e Obstertrícia PDF

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Resumo realizado de acordo com assuntos da aula de GO,...

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Ginecologia e Obstetrícia - Bruno Marcacini, Cristian Weber e Mariana Menegon de Souza

A CONSULTA GINECOLÓGICA #ANAMNESE: ID, QP, antecedentes gineco-obstétricos (desenvolvimento dos caracteres secundários: 1 º surgem as

manas; os pelos pubianos aparecem depois), duração do período menstrual (normalmente de 3 a 7 dias), intensidade do fluxo (normal trocar absorvente a cada 3h mais ou menos), intervalo entre os ciclos menstruais (normal entre 24 e 32 dias), DUM, menarca, menopausa, TPM, dismenorreia, anticoncepção, cirurgias prévias, DSTs, Gesta/Para/Ab, relações sexuais (nº de parceiros, dispareunia, orgasmos e sangramentos), histórico familiar (oncologia e osteoporose), revisão dos sistemas (TGI, TGU e endócrino) e outras doenças relatadas pela paciente.

EXAME GINECOLÓGICO: MAMAS E GENITÁLIA. # EXAME DAS MAMAS: paciente sentada com os braços ao lado do corpo (elevação lateral dos braços até a cabeça; mão na cintura fazendo força nas mãos; tronco inclinado). Avaliar abaulamentos, retrações e inversões mamilares. Após estas inspeções estáticas e dinâmicas, realizar a palpação dos linfonodos axilares, cervicais, supra e infraclaviculares. Paciente em decúbito dorsal, iniciar palpação da mama com o braço elevado, palpar todos os quadrantes bimanualmente. Por fim, verificar se existe secreção mamilar. Registrar forma, local, consistência, aderência e dor a palpação. # EXAME GINECOLÓGICO: paciente deve permanecer em posição de litotomia.

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Genital externo: inspeção na vulva. Procura-se alteração na vulva e realiza-se a palpação da glândula de Bartolin. Solicitar manobra de valsalva para investigar prolapsos. Exame especular: existem 4 tamanhos de espéculo (mínimo, 1, 2 e 3) e deve-se escolher o menor possível para cada paciente. O espéculo é introduzido com a mão esquerda para trás e para baixo, em direção ao cóccix. No meio do caminho, deve ser rodado. Abrir para avaliar a parede vaginal e o colo do útero (nulíparas tem colo puntiforme/ com parto vaginal prévio tem colo como em fenda). Coleta do conteúdo vaginal (se houver): colocar sobre a lâmina e pingar 3 gotas de soro fisiológico e também KOH 10% e levar ao microscópio. Bom para diagnóstico de vulvovaginites (odor de peixe = bacteriana). Coleta do CP: deve conter a JEC (junção escamocolunar). Realizado com a espátula de Ayre e a escova endocervical (citobrush).

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Teste de Schiller: colocar lugol (iodo) no colo do útero. As células normais do colo ficam coradas de amarelo escuro. O iodo cora-se fracamente em região de epitélio atrófico e não cora com a mucosa glandular. As zonas patológicas não adquirem coloração usual (iodo-, Schiller+). O colo saudável corase uniformemente (iodo+, Schiller-). Colposcopia: usa-se ácido acético a 2%. As regiões com lesões ficarão brancas, possibilitando coleta para biopsia + solução de lugol. Toque vaginal: sempre realizado após o exame especular e CP. Com os dedos lubrificados, apoiar o braço direito na perna esquerda, para que o peso do examinador não seja transferido à vagina da paciente. Realizar movimentação do colo látero-lateralmente, ântero-posterior e superiormente, verificar se causa dor. Palpar bimanualmente útero e ovário que nem sempre conseguirão ser palpados.

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Toque retal: reservado para pacientes com hímen íntegro ou para avaliação dos paramétrios (tecido fibroso e frouxo que cerca parcialmente o útero).

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Ginecologia e Obstetrícia - Bruno Marcacini, Cristian Weber e Mariana Menegon de Souza ALTERAÇÕES BENIGNAS DA MAMA 1. MASTOPATIA FUNCIONAL    

Também conhecida como alteração funcional/fibrocística benigna da mama. É uma queixa frequente (70% das pacientes), acometendo principalmente pacientes jovens. Apresenta dor mamária (mastalgia ou mastodínea). Pode ser causado por:  Micro e/ou macrocístos, benignos, que podem desaparecer espontaneamente.  Espessamento do parênquima mamário que causa dor durante o período menstrual.

1.1 Causas:  

Prolactina. Ácidos graxos essenciais.

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Estradiol. Uso de xantinas. Tensão emocional. Maior proliferação ductal. Retenção hídrica.

B) Mastalgia     

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Constitui 47% das queixas em mastologia. É importante determinar se está relacionada a mudanças hormonais do ciclo menstrual ou a algum processo patológico da glândula mamária. A maior preocupação das portadoras de mastalgia é a associação com o câncer de mama, sendo que a prevalência de câncer de mama é a mesma nas pacientes com ou sem dor mamária. Mastalgia cíclica: associada a mudanças hormonais do ciclo menstrual. O desequilíbrio entre estrogênio e progesterona provoca a proliferação do tecido glandular (ductal e estromal), resultando em dor. Exames complementares:  Ecografia  Mamografia: apenas se a paciente apresentar massa palpável ou idade >40 anos.  RNM: se mama está tão espessa que não é possível visualizar na Eco/Mamografia.  PBA  AP  Rx de coluna torácica e arcos costais.  Utilizados para exclusão de processo neoplásico associado. Tratamento:  Não-medicamentoso (medida inicial SEMPRE): evitar uso rotineiro de medicações, explicar que a condição tem resolutividade espontânea em 20 a 30% dos casos e orientar sobre benignidade da condição. Avaliar uso de TRH e anticoncepção hormonal, considerar sua diminuição ou troca.  Medicamentoso: em casos persistentes e refratários: a) Ácido gamalinolênico: dose de 240 mg/dia, 3 x ao dia por 3 a 6 meses. É amplamente usado de forma empírica, não há evidências científicas de eficácia. É isento de efeitos colaterais. b) AINES tópicos (diclofenaco): diminui a mastalgia, deve ser utilizado 3x ao dia por 3 a 6 meses. c) Bromocriptina: dose de 5mg/dia por 3 a 6 meses. Efeitos colaterais: náusea, cefaleia, hipotensão, constipação -> por isso são pouco utilizados.

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Ginecologia e Obstetrícia - Bruno Marcacini, Cristian Weber e Mariana Menegon de Souza d) Tamoxifeno: dose de 10mg/dia por 3 a 6 meses. Tem eficácia de 72 a 90% com efeito duradouro. É a droga com melhor resposta; contudo, causa efeitos colaterais como distúrbios menstruais e fogachos e é altamente teratogênico, devendo ser usado com cautela. e) Danazol: dose de 100 a 200 mg/dia. f) Análogos de GnRH: dose de 3,6mg (mensal) ou 9,8mg (trimestral). Apresenta uma boa eficácia e um maior índice de efeitos colaterais. É uma medicação de alto custo e deve ser usada por tempo limitado. g) Tratamento cirúrgico: apenas quando for encontrado algo passível de ser ressecado. 

Mastalgia acíclica:  Buscar e tratar a causa.  Lesões não-mamárias: bursite, tendinites, costocondrite, neurite intercostal, tromboflebite, angina.  Causar psicoterápicas: cancerofobia e depressão.

C) Cistos         

São divididos em microcistos (3mm). Podem ser macios ou elásticos. Forma mais comum de apresentação nodular na mama (10% das mulheres). É um tumor móvel, fibroelástico, mais frequente na região central da mama. Podem ser múltiplos e bilaterais. Típico da pré-menopausa (média 44 anos). Fisiopatologia: nesse período da vida ocorre involução do lóbulo mamário (perda do estroma especializado) podendo causar obstrução dos ductos terminais e gerar uma dilatação acinar (formação do cisto). Cistos simples: paredes lisas e conteúdo anecóico. A maior importância é diferencias cistos simples de cistos complexos. As características que indicam cistos complexos são:  Espessamento parietal (hiperplasia);  Multiloculação e septos grosseiros (abscessos);  Nódulos intramurais (carcinoma intracísticos);  Papila;  Calcificações;  Vegetações;  Borramento de limites;  Conteúdo hiperecóico (sangue);  Neovascularização avaliada pela Eco doppler.

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Tratamento: observação (autoexame + exame de imagem de rotina) ou punção (em casos de cistos dolorosos ou volumosos). A exérese é rara. Fazer AP quando nódulo residual após aspiração ou conteúdo aspirado hemorrágico.

D) Adensamento mamário 

São achados que se manifestam como uma área de endurecimento localizado, acompanhado ou não de dor e modularidade.

2. DESCARGA PAPILAR    

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Saída de secreção da papila não associada à gravidez ou lactação. Excluir a possibilidade de gravidez. Necessita de produção anormal de secreção e transporte da mesma para exteriorizar. Pode ser indício de papilomas, adenomas, hiperplasias, infecções intraductais, neoplasia ductal, neoplasia maligna, infecção, rotura ductal, adenoma hipofisário, uso de drogas, câncer de pulmão e de rim. Sinal de importância -> COR:  Amarelo/verde: fisiológico.  Sanguinolento ou sangue vivo: papilomas intraductais.  Água de rocha/cristalino: carcinoma intraducal. Características suspeitas de malignidade:  Descarga espontânea;  Unilateral;  Uniductal;  Hemorrágica ou cristalina (“água de rocha”);  Persistente; Características não-suspeitas:  Provocada;  Bilateral (principalmente se for poliductal e com as mesmas características em todos os ductos);  Sintomas associados como dor local, edema e calor. Investigação através de:  Biópsia com retirada do setor ou de todos os ductos (se não precisar mais amamentar) em casos suspeitos.  Ductografia;  Endoscopia.  OBS: mamografia e ecografia não encontram os nódulos intraductais.

A) Galactorreia   

Descartar gravidez e prolactinemia. Investigar e tratar possíveis causas como adenoma produtor de prolactina e uso de drogas. Evitar a estimulação mamária.

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Ginecologia e Obstetrícia - Bruno Marcacini, Cristian Weber e Mariana Menegon de Souza B) Ectasia ductal:   

Dilatação dos ductos terminais com acúmulo de detritos celulares. Pode estar associado a descarga papilar amarelada ou esverdeada. Acomete pacientes geralmente com mais de 40 anos e tabagistas.

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Principal conduta é cessar o tabagismo. A principal complicação e a mastite de repetição, principalmente em pacientes fumantes.

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Em caso de muito incômodo, pode-se realizar cirurgia.

3. NÓDULOS 

Características ultrassonográficas: SUGERE BENIGNIDADE Homogêneos Lobulados (macro) Hipoecóicos Sem distorção ao redor

SUGERE MALIGNIDADE Lisos Ovalados Com reforço acústico posterior (nódulo sólido) Circunscritos

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Investigação:  Mamografia;  Ecografia;  Suspeitas ecográficas (BIRADS 4)  PAAF se: a) Nódulo palpável; b) Programação de gravidez, puncionar antes de engravidar; c) Antecedentes familiares de câncer de mama;

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Tratamento:  Cirúrgico: se pacientes com mais de 40 anos, tumores > 2,5cm, crescimento de mais de 30% durante o acompanhamento ou mudança das características;  Acompanhamento: se paciente jovem e desejo/disponibilidade da paciente.

A) Fibroadenoma mamário      

É um tumor misto causado pela proliferação de tecido epitelial e conjuntivo. É o tumor benigno mais comum. Geralmente em mulheres de 30 anos. Depois dessa idade, o fibroadenoma entra em degeneração e calcifica, tornando-se um achado comum nas mamografias. É um tumor móvel, elástico e bem circunscrito. O crescimento é lento e raramente ultrapassa 4cm. Apresenta uma pseudocápsula e não recidiva.

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B) Tumor filoide     

Tumor misto (epitelial e estromal). Acomete idade superior ao fibroadenoma (média 45 anos). Podem evoluir rapidamente e atingir dimensões gigantes. Podem causar alterações de pele sobrejacente por causa da compressão (hiperemia, aumento da vascularização e úlceras). Após ser ressecado, pode recidivar.

4. GINECOMASTIA       

É a patologia de maior incidência na mama masculina. Tem pico de incidência entre 13 e 14 anos (geralmente com regressão em 2 anos) e entre 50-80 anos. Diferenciar de pseudoginecomastia ou lipomastia da ginecomastia verdadeira. A mamografia é capaz de fazer essa diferenciação. Aumento de secreção de estrogênios ou diminuição androgênios pode causar ginecomastia. Assim como Sd Klinefelter, Tu testiculares, Tu suprarrenais, cirrose hepática. Alguns medicamentos podem causar ginecomastia: cimetidine, digitálicos, hidantoínas, metildopa, reserpina, espironolactona. Mamografia deve ser realizada. Sem a regressão espontânea = cirurgia plástica.

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Ginecologia e Obstetrícia - Bruno Marcacini, Cristian Weber e Mariana Menegon de Souza 5. MASTITES:       

Pode acometer qualquer idade. Podem ser agudas ou crônicas. Mastite puerperal é mais incidente (ao redor da terceira semana), assim como nos casos de ectasia ductal em fumantes. Normalmente há história de fissura no mamilo ou quebra da barreira cutânea. Manifestações clínicas: inicia-se com estase láctea evoluindo para dor, tumor, rubor, calor. Pode estar associado a sintomas sistêmicos como febre e mal-estar. No exame físico, adenopatia axilar é comum. Pode evoluir para abscesso -> drenar (se infecção persistir após 48-72h do ATB, suspeitar de abscesso). Tratar com antibióticos (cefalexina 500mg 6/6h VO por 7 dias) + analgésico.

6. MASSA PALPÁVEL X MASSA NÃO PALPÁVEL Pequeno: observar CISTICO Grande: aspiração/cirurgia Nódulo

Eco

CP -: observar SÓLIDO CP +: cirurgia para retirar

Mamografia: para avaliar nódulos sólidos e diferenciar de benignos e malignos

Se nódulo palpável, PAAF por visão. Se não palpável, PAAF orientado por ECO.

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Ginecologia e Obstetrícia - Bruno Marcacini, Cristian Weber e Mariana Menegon de Souza AMENORREIA 1. DEFINIÇÃO   

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A ausência prolongada de menstruações caracteriza a amenorreia. A amenorréia corresponde a um sinal clínico comum a múltiplas patologias que podem se localizar em todos os níveis do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano-genital. Primária:  Ausência de menstruação aos 14 anos sem crescimento ou desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.  Ausência de menstruação aos 16 anos com crescimento normal e desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.  Se a primeira menstruação for provocada por fármacos, continuará sendo uma amenorreia primária. Secundária: ausência de menstruação em mulheres anteriormente regradas por um período equivalente ao intervalo total de 3 ciclos menstruais ou 6 meses. Amenorreia é um sinal clínico de várias afecções.

2. CICLO HORMONAL

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O ciclo menstrual é consequência da interação entre três entidades anatômicas: hipotálamo – hipófise – ovário e secundariamente o útero. O hipotálamo libera o Hormônio Liberador das Gonadotrofinas e desempenha um papel central na iniciação do ciclo menstrual, enquanto a ciclicidade endócrina é conseqüência da relação de feedback ou retroação entre a secreção ovariana e o eixo hipotálamo-hipófise. O ÚTERO desempenha um papel eminentemente passivo, apesar de sua crucial importância na concepção. Os neurônios hipotalâmicos dos núcleos pré-ópticos e arqueado, sob controle de norepinifrina, serotonina e hormônio liberador da corticotrofina, opioides e outros neurotransmissores secretam GnRH no sistema porta hipofisário de forma pulsátil. Norepinefrina estimula a secreção de GnRH e corticotrofina. Corticosteroides e corticotrofina inibem a secreção de GnRH. A liberação pulsátil é obrigatória, pois a secreção contínua de GnRH não estimula a hipófise, inibindo também a função ovariana. Pulsos de alta frequência e baixa amplitude favorecem a síntese de FSH e baixa frequência e alta amplitude a síntese de LH. Na fase folicular do ciclo, os pulsos ocorrem a cada intervalos de 1 a 2 horas. Mudanças episódicas no padrão de secreção do LH, durante o ciclo menstrual, refletem os efeitos da progesterona sobre o padrão de secreção do GnRH hipotalâmico e os efeitos dos estrogênios e progesterona

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na secreção de gonadotrofina hipofisária. Na fase lutea do ciclo, a secreção progesterona, pelo corpo lúteo, diminuiu progressivamente a frequência da secreção pulsátil de gonadotrofinas, que praticamente cessam antes da menstruação. Nos homens, os níveis de hormônio gonadotróficos e esteroides são estáveis ao longo do tempo, mas, em mulheres, o ciclo menstrual requer uma sequência cuidadosamente coordenada de alterações. Assim, pode ser mais facilmente interrompido por erros sutis que não são facilmente caracterizados como o hipogonadismo.

3. CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DA AMENORREIA

Causas hipotalâmicas/SNC

Anorexia nervosa, baixo peso (perda de peso rápido), exercícios (atletas de alto nível e bailarinas), estresse, amenorreia pós-pílula, doenças crônicas, síndrome de Kallmann

Causas hipofisárias

Hiperprolactinemia/prolactinoma, tumores hipofisários, síndrome de Sheehan, pan-hipopituitarismo

Causas gonadais

Estados intersexuais, insuficiência ovariana, síndrome de Savage, tumores funcionantes

Causas canaliculares

Anomalias/agenesia mülleriana; sinéquia intrauterina

Outras causas

Anovulação crônica, disfunções/tumores adrenais, alterações tireoidianas, síndrome dos ovários policísticos.

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Ginecologia e Obstetrícia - Bruno Marcacini, Cristian Weber e Mariana Menegon de Souza Etiologia

Prevalência (%)

Alterações cromossômicas – Disgenesias gonadais

50

Hipogonadismo Hipotalâmica – Causa central

20

Ausência do útero, cérvix e/ou vagina,agenesia Muller

15

Septo transverso vaginal ou Hímen imperfurado

5

Doença pituitária

5

Outros ( HAC, SOP, Insensibilidade receptor androgênico)

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4. AMENORREIA PRIMÁRIA 

Realizar cariótipo nas pacientes com menos de 30 anos, pois 50% tem como causa alguma alteração cromossômica.

A) Compartimento IV: SNC e hipotálamo. 

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A síndrome de Kallmann, doença genética em que a deficiência do GnRH resulta de defeito anatômico causado pela falha da migração de neurônios secretores de GnRH e axônios olfatórios para o hipotálamo, manifesta-se como puberdade tardia e amenorreia primária (com hipogonadismo hipogonadotrófico), com baixos níveis de gonadotrofinas, cariótipo normal (46XX), fenótipo feminino (sem mamas, mas com pelos, pela conversão periférica de androgênios) e dificuldade de perceber odores (anosmia). Associado a mutações no KAL-1, FGFR 1, NELF, PROKR 2 e PROK 2. Exercícios vigorosos: a amenorreia induzida pelo exercício físico excessivo em geral é secundária e ocorre com frequência variada: de 5% a 20% nas mulheres que praticam exercícios vigorosos, até 40% a 50% nas atletas de elite e profissionais do esporte. Ela é causada pelo aumento da secreção de endorfinas, que diminuem a liberação de GnRH. Perda de peso/desnutrição: diferentes síndromes ligadas à perda de peso podem causar amenorreia hipotalâmica. Alguns autores sugerem a hipótese de que exista um peso crítico, com determinada porcentagem de gordura, necessária para a atividade da aromatase, enzima que converte outros hormônios, sobretudo androgênios, em estrogênio, que induzem o amadurecimento do sistema para que se inicie e mantenha a função menstrual. Mulheres com índice de massa corpórea menor que 17 têm alto risco de anovulação e amenorreia. Anorexia nervosa, distúrbio psiquiátrico caracterizado pela autoindução e...