Saúde DA Mulher 2 ginecologia e obstetrícia PDF

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partograma, trabalho de parto, parto humanizado, parto durante a pandemia...

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SAÚDE DA MULHER PROBLEMA 1- FECHAMENTO 2

OBJETIVO 1- ANATOMIA DA PELVE E DO CRANIO FETAL  Feto: é necessário conhecer os ossos e as suturas (interfrontal, sagital, coronária, lmabdoide) é importante também conhecer as fontanelas (depressões, ausência de tecido ósseo, formam no encontro das suturas) que são a bregmática (encontro das suturas interfrontal, sagital e cronária) a maior fontanela e a occipital (ponto de encontro entre a sutura sagital e lambidoide). As fontanelas são identificadas no exame pélvico qiando tem uma dilatação cervical.  Diâmetros: a distancia entre o osso frontal e occipital é aproximadamente 11,0cm, entre o occipital e o mento 13,5 e da região inferior do occipital e fontanela bregmatica 9,5cm. E o que é mais importante é a maior circunferência, que pode dificultar ou facilitar a descida do feto pela bacia óssea materna.  Bacia óssea materna: entender a bacia óssea materna é importante para diagnostico feto-pelvica e detrminação da via de parto. A bacia é formada pela união da quinta vértebra lombar e primeira sacra, resultando no promotorio, os ossos ilíacos direito e esquerdo delimitam a bacia e na região posterior tem-se o pube.  Estreito superior: é a entrada da pequena bacia. Tem 3 diametros importantes: diâmetro anteroposterior é a distancia entre o promotório e a sínfise púbica, esse diâmetro tem subdivisões, a conjugata vera que compreende a distancia entre o promotorio e a borda superior da sínfise púbica; e o conjugata obstétrico, distancia entre o promotorio e a região média da sínfise púbica; conjugata diagonalis distancia entre o promotorio e a borda inferior da sínfise púbica (medido clinicalmente, através do toque vaginal). O objetivo de se identificar a conjugata diagonalis é, indiretamente (clinicamente), determinar a conjugata obstétrica, a que realmente interessa na condução do parto. Para isso, basta que do resultado encontrado na determinação da conjugata diagonalis se subtraia l,5 cm e, assim, se encontra o valor da conjugata obstétrica. Conjugata diagonalis igual ou superior a 12 cm equivale à Conjugata obstétrica igual ou maior que I 0,5 cm, portanto, normal. Diâmetro obliquo, o primeiro começa na eminência ileopectínea direita e termina na articulçao sacroilíaca esquerda; o segundo começa na eminência ileopectínea esquerda e termina na articulação sacroilíaca direita, medindo aproximadamente 12,5cm.  Estreito médio: entre as espinhas ciáticas, mede 10cm.  Estreito inferior: saída da bacia, vai da extremidade do cóccix até a borda inferior da sínfise púbica.  Avaliação da bacia óssea: por meio de uma avaliação clínica é possível chegar a conclusão da via de parto, faz-se uma avaliação clínica para determinar as dimensões da bacia. No estreito superior é importante a determinação da conjugata obstétrica por meio da diagonalis, essa medida é feita introduzindo os dedos por trás do colo uterino pelo fundo de saco posterior da vagina acompanhando a cavidade do sacro procura o promotorio. Quando a conjugata diagonalis é normal e o exame é realizado adequadamente, não se alcança o promontório; nas a normais, este é alcançado facilmente; no estreito médio é mais difícil a determinação, se identifica com os dedos a localização das espinhas ciáticas na cavidade vaginal e a distancia entre elas, se menor que 8cm o parto vaginal é impossível; no estreito inferior o que chama a atenção é a bertura do arco púbico, em estado normal o arco púbico é bem aberto e não dificulta o toque, em anormalidade ele é fechado e a sínfise púbica bem baixa.

 Estática fetal: maneira como o feto se posiciona dentro da cavidade uterina, a avaliação é mais importante.  Situação: longitudinal, transversal e oblíqua. O parto transpelvico é possível somente na situação longitudanl, nas outras duas situações se não corrigidas o parto deve ser transabidominal.  Posição: pontos de referencia do feto (dorso, coluna) com pontos de referencia no abdome materno (lado direito, esquerdo, superior e inferior). Na situação longitudinal, as posições possíveis são: direita, dorso fetal voltado para o lado direito do abdome; esquerda, dorso fetal no lado esquerdo do abdome materno. Na situação transversal, as posições possíveis são: anterior, dorso fetal voltado para a região superior do abdome materno; inferior, dorso voltado para a região do pube.  Apresentação: estrutura definida no feto, pólo cefálico, pólo pélvico ou ombro com o estreito superior da bacia óssea materna. Na situação longitudinal ou oblíqua as apresentações possíveis são, cefálica, cabeça junto ou próximo do estreito superior da bacia; ou pélvica se é as nadegas que se posiciona. Na situação transver ai, é o ombro do feto (acrômio) que se posiciona junto da estrutura superior da bacia e recebe o nome de apresentação de acrômio ou córmica. O parto transpélvico é mais fácil na apresentação cefálica e mais difícil na pélvica.  Variedade de apresentação: vértice, o polo cefálico penetra na bacia totalmente fletido - mento próximo do tórax - e no exame pélvico, pode-se sentir entre a bregmática e a occipital, na sutura sagital, uma saliência óssea, o vértice. Bregma, pólo cefálico ligeiramente defletido, referencia é a fontanela bregmática, pode ter uma deflexão de 2 grau, o ponto de referencia é o nariz, deflexão de 3 grau, o ponto de referencia é o mento. O diagnóstico das variedades pode ser feito através do exame pélvico, durante o toque ou através da ultrassonografia.  Variedade de posição: occipito-púbica- a sutura sagital acompanha o sentido do diâmetro ântero-posterior, a fontanela posterior (occipital) e tá junto do pube e a anterior (bregmática) junto do sacro. Occipito-sacra- a sutura continua no mesmo sentido do diâmetro ânteroposterior, porém, agora, a fontanela anterior está junto do pube e a posterior próximo do sacro. Occipito-direito-transversa- : sutura sagital no diâmetro transverso da bacia, fontanela posterior no lado direito da pelve e a anterior no seu lado esquerdo. Occipito-esquerda-transversa- se modifica a localização das fontanelas, a posterior está do lado esquerdo e anterior no direito. Occipito esquerda anterior- sutura sagital situa- e no primeiro diâmetro oblíquo da bacia, com a fontanela posterior próximo da sínfise púbica e do seu lado esquerdo. Occipito-direita-posterior: a sutura sagital continua no primeiro diametro obliquo e agora a fontanela posterior está na região inferior da pelve, próximo do sacro, e à direita. Occipito-direita-anterior: : a sutura sagitai está no segundo diâmetro obliquo, com a fontanela posterior direita da sínfise púbica e a anterior à esquerda do sacro. Occipito esquerdo-posterior: a sutura sagitai situa-se no segundo diâmetro obliquo, fontanela posterior à a esquerda do sacro e a anterior à direita da sínfise púbica.  Mecanismo de parto: o feto, para penetrar no estreito superior, passar pelo estreito médio e sair pelo estreito inferior, se submete a um processo de adaptação e de

acomodação e realiza uma série de movimentos que caracterizam o chamado mecanismo do parto.  Insinuação, encaixamento, flexão: se entende como insinuação o processo em que o pólo cefálico aproxima-se do estreito superior da bacia e como encaixamento o momento em que o ponto mais saliente do pólo cefálico penetra no estreito superior podendo atingir o estreito médio. O contato do pólo cefálico com o estreito superior da bacia obriga-o a fazer o movimento de flexão.  Descida, rotação interna: a descida da cabeça pode atingir o estreito médio e ao mesmo tempo acontece a rotação interna, depois que a cabeça ultrapassa o estreito médio. Nas tranversas, a rotação interna é de 90 graus e nas oblíquos de 45 graus.  Sinclitismo, assinclitismo: pólo cefálico penetra no estreito superior da bacia e inicia sua descida com sua sutura sagital direcionada no sentido do diâmetro tranverso da pelve e a igual distancia da sínfise púbica e do sacro. Com a descida pela pelve e pelas razoes diferentes do sacro e sínfise púbica a sutura sagital se aproxima ou afasta dos dois pontos de referencia da bacia, assinclitismo. O assinclitismo pode ser posterior/Litzman quando a sutura sagital se aproxima da sínfise púbica ou anterior/Nagelle quando a sutura sagital se aproxima do sacro.  Deflexão: quando completa a descida e rotação interna, o pólo cefálico faz um movimento de deflexão, que é necessário para a saída do mento fetal.  Rotação externa: depois da deflexão, o pólo cefálico se exterioriza, sofre um movimento de rotação e o occipital que ta desprendido no diâmetro anteroposterior roda de modo a se colocar do mesmo lad da coluna vertebral.  Desprendimento: tempo fina, depois da saída do pólo cefálico, surge o ombro anterior, posterior e o abdome e membros inferiores do feto.  Planos de Lee: diagnóstico da proporção feto-pelvica. De Lee considerou o estreito médio o limite, ou seja, o plano zero: para cima, até o estreito superior, planos negativos, variando de I a S cm; para baixo, planos positivos, variando também de I a S cm. Planos negativos significam que a grande circunferência ainda não ultrapassou o estreito médio da bacia. OBJETIVO 2- PARTOGRAMA E ASSITENCIA AO TRABALHO DE PARTO  Partograma: gráfico de acompanhamento da evolução clínica do primeiro período de trabalho de parto. Friedman estudou partos e estabeleceu características de normalidades e disfunção do trabalho de parto, ele mostrou a curva de dilatação cervical como um aspecto sigmóide e divide-se em duas fases, a latente e a ativa, há também duas linhas a de alerta e de ação. O partograma utilizado é o modificado pela OMS, apenas a fase ativa. O partograma modificado é composto por duas linhas, a de alerta que tem uma evolução fisiológica de 1cm/hr e a de ação com intervalo de 4hrs da linha de alerta. O acompanhamento é realizado em gestantes com IG maior ou igual a 34sem, com feto único e apresentação cefálica fletida em trabalho de parto. inicia o registro marcando um X que marca dilatação cervical sobre a linha de alerta, o ponto convergente da dilatação e a hora correspondente ao exame, determinando o ponto 0. A altura da apresentação é representada por um circulo, marcado na margem direita do gráfico. A avaliação da dilatação e da descida da apresentação deve ser realizada a cada 2hrs, a dinâmica uterina a cada hora e os batimentos cardíacos fetais a cada 30min. Se na primeira avaliação, 2hrs após a inclusão do partograma a evolução da dilatação for inferior a 1cm/hr, procede-se a amniotomia com o intuito de aumentar a força e freqüência das contrações. Se a curva de dilatação manter-se a direita da linha de alerta nas próximas avaliações é preciso fazer uma cuidadosa reavaliação da

permeabilidade do trajeto pélvico e das características da contratilidade uterina em busca das possíveis causas de disfunção, se não for uma desproporção cefalopélvica inicia com occitocina para correção, com o uso da occitocina as contrações uterinas devem ser avaliadas com Constancia e se houver muito estimulçaõ do trablho de parto deverá ser interrompida. Para detectar um parto disfuncional avaliação ocorre nas 3 hrs após o inicio da fase ativa, quando a curva se afasta mais que 2 hrs a direita da linha de alerta é um parto dusfuncional. Se não houver DCP ou condição fetal não tranqüilizadora é recomendado occitocina, se houver, a indicação é cesariana ASSITENCIA AO TRABALHO DE PARTO  Trabalho de parto é o período que vai desde o início das contrações uterinas regulares associadas ao apagamento e à dilatação cervical até a expulsão do concepto e da placenta. As pacientes com fatores de risco gestacionais (p. ex., restrição de crescimento fetal (RCF), pósdatismo, doença hipertensiva, diabetes melito gestacional, etc.) devem ser admitidas mesmo na fase latente, devido ao risco de insuficiência placentar e comprometimento fetal.  Fases clínicas do trabalho de parto: são 4, os períodos clínicos do parto.  Primeiro período (dilatação): É o intervalo desde o início do TP até a dilatação completa. Esse período compreende as fases latente e ativa de TP. A fase latente apresenta duração variável e caracteriza-se pela dilatação lenta do colo até em torno de 4 cm (velocidade de dilatação menor do que 1 cm/h) e por padrão contrátil irregular. a fase ativa caracteriza-se pela dilatação rápida (velocidade de dilatação ≥ 1 cm/h) dos 4 aos 10 cm e por padrão contrátil regular e doloroso e é subdividida em três fases: aceleracão, aceleração máxima e desaceleração da dilatação. Seus principais distúrbios são os distúrbios de demora (progressão da dilatação ou da descida < 1,2 cm/h) e os distúrbios de parada (parada da progressão da dilatação por pelo menos 2 horas ou da descida por pelo menos 1 hora).  Segundo período (expulsão): Caracteriza-se pela descida da apresentação e expulsão do feto. Compreende o período entre a dilatação completa e o desprendimento do concepto. Divide-se em duas fases, fase inicial ou passiva, com dilatação total do colo do útero, mas sem sensação de puxo e fase ativa, com dilatação total do colo do útero, cabeça fetal visível e presença de puxos ou esforços maternos ativos.  Terceiro período (dequitação): É o período de tempo entre a expulsão do feto e a saída da placenta e das membranas ovulares. Tem relação temporal inversa com a quantidade de perda sanguínea materna.  Quarto período: É a primeira hora após a expulsão da placenta, na qual há grande risco de complicações hemorrágicas.  Diagnostico de trabalho de parto: Na maioria das parturientes, a internação hospitalar deve ser indicada na fase ativa do TP, ou seja, quando houver contratilidade uterina regular a cada 3 a 5 minutos e dilatação cervical igual ou maior do que 4 cm, com colo fino e apagado. Quando persistirem dúvidas quanto ao estabelecimento ou não da fase ativa, pode-se realizar reavaliação da paciente em torno de 2 horas. Se houver progressão da dilatação após esse período, o diagnóstico de TP será confirmado. Em geral, a falha de progressão em um colo uterino com menos de 3 cm de dilatação exclui a fase ativa do TP.  O registro rotineiro dos sinais vitais maternos é um parâmetro importante para o controle contínuo da saúde materna e fetal. Durante a admissão das parturientes, é obrigatório registrar o peso, a pressão arterial, a temperatura corporal e a frequência

cardíaca materna e fetal. Não existe benefício que justifique a realização rotineira de enema e tricotomia perineal.  Acompanhamento do primeiro período do parto: O acompanhamento da parturiente no primeiro período do TP consiste basicamente na monitorização clínica da progressão do TP e na vigilância da saúde fetal. Durante esse período, é importante fornecer à parturiente suporte emocional adequado, visto que com frequência o TP é acompanhado de angústia, medo e dor, muitas vezes alicerçados em fantasias de morte e de destruição dos órgãos genitais. Durante o primeiro período do parto, os sinais vitais maternos devem ser avaliados a cada 60 minutos. A administração de líquidos claros, por via oral, tem sido estimulada por ser benéfica e por evitar a desidratação. A desidratação atrapalha a contratilidade muscular e pode aumentar a duração do TP. 16 Entretanto, nas pacientes com maior risco de aspiração de conteúdo gástrico (p. ex., obesas, diabéticas, com via aérea de difícil intubação) ou com maior chance de necessitar de cesariana, é prudente manter restrição a qualquer ingestão. Em gestantes de risco habitual, deve-se estimular que adotem a posição ou o comportamento mais confortável, seja deambulação ou repouso ao leito. Caso a paciente prefira guardar repouso ao leito, deve-se evitar o decúbito dorsal, que pode provocar compressão aorto-cava pelo útero gravídico, induzindo hipotensão arterial e bradicardia fetal (síndrome da hipotensão supina). A avaliação do feto deve ser feita pela ausculta intermitente do ritmo cardíaco fetal (pelo menos a cada 30 minutos).. O aparecimento de desacelerações suspeitas (desacelerações tardias, desaceleracões variáveis recorrentes) ou bradicardia persistente (FCF abaixo de 100 bpm por tempo ≥ 3 minutos) na ausculta clínica deve ser seguido de avaliação por cardiotocografia (CTG) intraparto.  Assistência ao segundo período do parto: Ao completar a dilatação cervical, iniciam-se os esforços expulsivos ou puxos. O conhecimento preciso do mecanismo do parto é condição necessária para o atendimento adequado dessa etapa da parturição. Nesse momento, deve-se realizar um toque vaginal para avaliar a altura e a variedade da apresentação. As variedades occipitoposteriores estão associadas a períodos expulsivos mais prolongados e à maior necessidade de parto instrumentado. Nas parturientes que estão em uso de analgesia peridural, os esforços expulsivos não acontecem espontaneamente, pois são desencadeados por estímulos dolorosos. A posição mais utilizada para a assistência ao segundo e ao terceiro períodos do parto é a de Laborie Duncan, com decúbito dorsal, mesa de parto com posição verticalizada ao máximo e flexão e abdução máximas das pernas e coxas. Essa posição amplia o estreito inferior e expõe suficientemente o períneo e a fenda vulvar, favorecendo as manobras de episiotomia e a instrumentalização do parto quando necessárias. Após a escolha da posição mais adequada, deve-se fazer antissepsia das mãos e dos antebraços e colocar avental e luvas esterilizadas. Faz-se, a seguir, a antissepsia da região perineal e das coxas da paciente, com colocação dos campos esterilizados. A vitalidade do concepto deve ser rastreada auscultando-se os BCFs a cada 5 minutos imediatamente antes, durante e após as contrações uterinas, pois nessa fase pode haver compressão funicular e consequente diminuição da perfusão fetal. Quando o desprendimento dos ombros não acontece espontaneamente, deve-se realizar episiotomia, e a cabeça fetal é segurada com ambas as mãos e tracionada delicadamente para baixo, juntamente com flexão e abdução máximas dos membros inferiores da parturiente, enquanto um auxiliar exerce pressão suprapúbica contra o ombro impactado (manobra de McRoberts), a fim de liberar o ombro anterior; em seguida, uma leve tração para cima desprenderá o ombro posterior, depois aplicar occitocina para diminuir a perda sanguinea e previnir hemorragia.

Os recém-nascidos se com apgar favoavel devem ser colocados junto com a mãe e já pode ser estimulado a amamentação. A duração media do segundo período é cerca de 45 min.]  Episotomia, cirurgia do assoalho pélvico para facilitar ou encurtar o período expulsivo. Deve ser feita quando a apresentação fetal estiver visível no períneo.  Gasometria do crodão umbilical: coleta de sangue do cordão umbilical, atestado da oxigenação fetal.  Assistência ao terceiro período do parto: Logo após a expulsão do feto, começa o terceiro período do parto ou secundamento, caracterizado por descolamento, descida e desprendimento da placenta e das membranas. Há relação direta entre o tempo de duração do período expulsivo e a quantidade de perda sanguínea. Não há um critério universalmente aceito para a duração normal desse período. A duração média é de 5 a 6 minutos. Partos prematuros tem uma duração do terceiro período. Denomina-se manejo ativo do terceiro período do parto a administração de ocitocina intramuscular (10 UI) logo após o desprendimento do ombro do RN combinada com a tração controlada do cordão umbilical associada à contrapressão no corpo uterino logo acima da sínfise púbica. Após a dequitação, deve ser realizado toque retal para certificar-se de que não ocorreu lesão anal e intestinal. Repete-se a antissepsia do períneo, trocam-se os campos esterilizados e as luvas e inicia-se a revisão do trajeto pélvico, que é obrigatória nos casos de uso de fórcipe, fetos macrossômicos, sangramento aumentado, expulsão distócica ou abrupta, mas opcional no restante dos casos.  Assistência ao quarto período do parto: A primeira hora após a saída da placenta é considerada o quarto período do parto. Nesse período, a paciente deve ser encaminhada para um local onde seja possível manter observação atenta por pessoal de enfermagem, pois há risco significativo de complicações hemorrágicas. Nesse local, além dos sinais vitais, deve-se observar o grau de contratura uterina e a presença ou não de hemorragia. ANALGESIA  Fisiopatologia da dor e do trabalho de parto: a dor do trabalho de parto é comlplexa e envolve vários fatores, algumas pessoas tendem a se...