Saúde da Mulher Completo - Nathalia Braga PDF

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Resumo completo do módulo de saúde da mulher...

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MÓDULO DE

NATHALIA BRAGA PEREIRA MEDICINA UNIMONTES – TURMA 71

PROBLEMA 1 

ANATOMIA DO SISTEMA GENITAL FEMININO Órgãos genitais externos o Monte do púbis: Rica em tecido adiposo (aumenta na puberdade e diminui na menopausa), anterior à sínfise púbica. o Lábios maiores: Proporcionam proteção indireta para o clitóris, óstio da uretra e vagina. Situam-se nas laterais de uma fenda estreita quando as coxas são aduzidas – rima do pudendo, no interior dela estão os lábios menores e o vestíbulo da vagina. São mais espessos anteriormente para formar a comissura anterior. Posteriormente, em mulheres que nunca tiveram filhos por parto vaginal, fundem-se para formar a comissura posterior. o Lábios menores: Circundam e fecham o vestíbulo da vagina, no qual se abrem os óstios da uretra e da vagina. Anteriormente formam duas lâminas mediais que se unem e formam o frênulo do clitóris. As lâminas laterais unem-se formando a glande do clitóris e formam o prepúcio do clitóris. o Clitóris: é um órgão erétil, formado por raiz, corpo cilíndrico, dois corpos cavernosos, e a glande. O corpo é recoberto pelo prepúcio. o Vestíbulo da vagina: Ocluído total ou parcialmente pelo hímen. Local de abertura das 2 glândulas de Bartholin que podem ser parcialmente superpostas posteriormente pelos bulbos do vestíbulo (glândulas vestibulares maiores), que secretam muco durante a excitação sexual. O tamanho e aparência do óstio da vagina depende da condição do hímen (prega anular fina de mucosa), que proporciona oclusão parcial ou total do óstio vaginal. Após a sua ruptura são visualizadas as carúnculas himenais (remanescentes) o O óstio externo da uretra está localizado 2 a 3 cm posteroinferiormente à glande do clitóris e anteriormente ao óstio da vagina. De cada lado do óstio externo da uretra há a abertura dos ductos das glândulas de Skene. o Bulbos do vestíbulo: São duas massas de tecido erétil alongadas que situam-se lateralmente ao óstio da vagina. o As glândulas vestibulares menores estão de cada lado do vestíbulo da vagina e se abrem entre os óstios da vagina e da uretra. Secretam muco para o vestíbulo da vagina o que umedece os lábios do pudendo e o vestíbulo da vagina. Irrigação o Artérias pudenda externa (origina as artérias labiais e do clitóris) e pudenda interna (irriga a maior parte da pele, os órgãos genitais externos e os músculos do períneo). Veias o As veias labiais são tributárias das veias pudendas internas. o O ingurgitamento venoso durante a excitação sexual causa aumento do tamanho e da consistência do clitóris e dos bulbos do vestíbulo. Inervação o A face anterior do pudendo (monte do púbis, face anterior dos lábios do pudendo) são inervadas por derivados do plexo lombar: nervos labiais anteriores  derivados do nervo ilioinguinal, ramo genital do nervo genitofemoral. o A face posterior do pudendo é inervada por ramos do plexo sacral: o ramo perineal do nervo cutâneo femoral posterior lateralmente e o nervo pudendo centralmente. Os nervos labiais posteriores suprem os lábios do pudendo. Os ramos profundos e musculares do nervo perineal suprem o óstio da vagina e os músculos superficiais do períneo. O nervo dorsal do clitóris supre os músculos profundos do períneo e são responsáveis pela sensibilidade do clitóris. o O bulbo do vestíbulo e os corpos eréteis do clitóris recebem fibras parassimpáticas via nervos cavernosos do plexo nervoso uterovaginal. A estimulação parassimpática provoca aumento das secreções vaginais, ereção do clitóris e ingurgitamento do tecido erétil nos bulbos do vestíbulo. Drenagem linfática o A linfa da pele do períneo e da parte inferior da vagina, óstio da vagina e vestíbulo, drena inicialmente para os linfonodos inguinais superficiais. o A linfa do clitóris, do bulbo do vestíbulo e da parte anterior dos lábios menores do pudendo, drena para os linfonodos inguinais profundos ou diretamente para os linfonodos ilíacos internos, e a linfa da uretra drena para os linfonodos ilíacos internos ou sacrais.

Vagina o Se estende do meio do colo do útero até o óstio da vagina. o O óstio da vagina, o óstio externo da uretra e os ductos da glândula vestibular maior e as glândulas vestibulares menores abrem-se no vestíbulo da vagina, a fenda entre os lábios menores do pudendo. o A vagina geralmente se encontra colapsada, e seu óstio colapsado em direção mediana. o Ela se situa posteriormente à bexiga e à uretra. o Fórnice da vagina: Recesso ao redor do colo do útero, mais profundo posteriormente tendo relação com o fundo do saco de Douglas (escavação retouterina). o Irrigação: Ramos das artérias uterinas, ramos da artéria vaginal e pudenda interna (média e inferior) o Drenagem: veias uterinas, que formam o plexo venoso vaginal, que se une ao plexo venoso uterino formando o plexo venoso uterovaginal, que drena para as veias ilíacas internas. Irrigação o As artérias que irrigam a parte superior da vagina são ramos das artérias uterinas. o As partes média e inferior são irrigadas por ramos das artérias vaginal e pudenda interna. Drenagem o As veias vaginais formam plexos venosos vaginais, sendo contínuas com o plexo venoso uterino. Isso forma o plexo venoso uterovaginal, que drena para as ilíacas internas através da veia uterina. Ele também se comunica com o plexo venoso retal e vesical. Inervação o Apenas o quinto ou quarto inferior da vagina tem inervação somática, que é realizada pelo nervo perineal profundo (ramo do nervo pudendo). A maior parte da vagina (3/4) tem inervação visceral, que são derivados do plexo nervoso uterovaginal. o A inervação simpática origina-se nos segmentos torácicos inferiores da medula espinal e atravessa os nervos esplâncnicos lombares e a série de plexos intermesentérico-hipogástrico-pélvicos. A inervação parassimpática originase nos segmentos S2–S4 da medula espinal e atravessa os nervos esplâncnicos pélvicos até o plexo hipogástrico inferioruterovaginal.

As fibras aferentes que conduzem impulsos de dor do colo do útero e da vagina (abaixo da linha de dor pélvica) subperitoneais seguem as fibras parassimpáticas retrogradamente através dos plexos uterovaginal e hipogástrico inferior e dos nervos esplâncnicos pélvicos para chegar aos corpos celulares nos gânglios sensitivos dos nervos espinais S2–S4. As duas diferentes vias seguidas por fibras de dor visceral são clinicamente importantes porque propiciam às mães vários tipos de anestesia durante o parto.

Colo do útero o Terço inferior do útero. Tem comprimento aproximado de 2,5cm em mulher adulta não grávida. o Dividido em porção supravaginal (entre o istmo e a vagina) e porção vaginal, cuja parte arredondada circunda o óstio uterino.

 VULVOVAGINITES As alterações de fluxo vaginal correspondem a uma das principais causas de consulta ginecológica. As principais queixas são: o Aumento do fluxo vaginal (leucorreia). o Prurido e irritação. o Cheiro desagradável e desconforto intenso. Geralmente os agentes causadores de uma vulvovaginites são diagnosticados pela anamnese, exame pélvico e exame macroscópico do fluxo vaginal. O exame microscópico apenas confirma o diagnóstico. Elas incluem infecções de vagina, cérvice, trato genital superior, e causas não infecciosas como agentes químicos ou irritantes, deficiência hormonal e doenças sistêmicas. As 3 principais são: bacteriana, candidíase, tricomoníase. São responsáveis por cerca de 46, 23 e 20% das leucorreias. Secreção fisiológica: Secreção sebácea, esfoliação vaginal e cervical, secreção das glândulas de Bartholin e Skene, com predomínio de aeróbios e menos de 1% de anaeróbios. O aspecto da secreção varia com a fase do ciclo menstrual e a presença de glicogênio relacionada com a concentração de estrogênio e utilização de hormônios. Portanto, é uma secreção variável de acordo com influências psíquicas, orgânicas e hormonais.

A coloração normal da mucosa vaginal apresenta aspecto rosa-pálido, tornando-se mais clara e adelgaçada em mulheres pósmenopáusicas, e vinhosa durante a gestação. O Ph normal é abaixo de 4,5. Na microscopia observa-se menor de 1 leucócito por campo. A principal característica de pacientes com vulvovaginites é o desequilíbrio da flora vaginal, principalmente em relação ao número de lactobacilos. Flora normal: Há predominância de lactobacilos com algumas bactérias. Flora da vulvovaginite: Redução do número de lactobacilos, que podem se tornar inexistentes, aumento de leucócitos e bactérias. Cerca de 5 a 10% das mulheres apresentam mucorreia (secreção vaginal acima do normal) sendo que o exame especular mostra ausência de inflamação vaginal e áreas do epitélio endocervical secretando muco claro e límpido. O exame microscópico revela células sem alterações inflamatórias, número normal de leucócitos e abundantes lactobacilos. O pH vaginal encontra-se normal. Em outras causas de fluxo anormal como as vaginites atrófica (deficiência de estrogênio), química, irritativa, alérgica, há quadro de vulvovaginite mas não se identifica o agente causador.  VAGINOSE BACTERIANA É caracterizada pela ausência de lactobacilos e crescimento excessivo de organismos anaeróbios facultativos. Há proliferação de: Peptostreptococcus, Prevotella sp., Bacterioides sp., Mobiluncus sp., bactérias anaeróbias e, predominantemente, Gardnerella vaginalis. Em alguns casos pode estar presente a Mycoplasma hominis. Os germes patogênicos presentes na VB se multiplicam e aderem às células epiteliais das mucosas genitais. Deve ser considerada fator de risco para salpingites, peritonites, infecções após procedimentos cirúrgicos ginecológicos e endometrites pós-parto e cesariana. Está relacionada à multiplicidade de parceiros e às duchas vaginais que podem facilitar a aquisição de DSTs. o Cerca de 50 a 70% das pacientes com vulvinose bacteriana são assintomáticas. Na sintomáticas, as queixas são referidas logo após a menstruação ou relações sexuais. Diagnóstico São utilizados os critérios de Amsel. São necessários 3 sintomas para o diagnóstico. o Ph vaginal > 4,5 o Leucorreia cremosa, homogênea, cinzenta e aderida às paredes vaginais e ao colo. o Whiff-test: Adiciona-se 1 a 2 gotas de KOH na secreção vaginal depositando-a em uma lâmina. Há surgimento de odor desagradável causado pela volatilização das bases aminadas. o Microscopia: Presença de clue cells, que são células epiteliais vaginais recobertas por Gardnerella vaginalis tornando seu contorno granuloso e impreciso. Também pode ser realizado pelo gram da secreção vaginal e do citopatológico, que é suficiente para o diagnóstico, em que visualizam-se as clue cells. Tratamento As pacientes sintomáticas devem ser tratadas, enquanto as assintomáticas só devem ser tratadas se forem submetidas a procedimentos ginecológicos. O tratamento da VB ajuda na resolução de cervicites mucopurulentas concomitantes. O metronidazol VO ou tópico por 5 a 7 dias é a principal droga. Ele tem interação com o warfarin potencializando o efeito anticoagulante. Nas pacientes impossibilitadas de usar metronidazol pode-se receitar a clindamicina. Tratamentos em dose única tem eficácia reduzida.

Aproximadamente 30% das mulheres apresentam recorrência em decorrência de: o Patogenicidade da bactéria o Falha na recolonização da flora por lactobacilos. Em caso de recorrência, o tratamento usual durante 7 dias. Na ausência de resposta, podemos utilizar metronidazol (oral: 2 g/ dia, 2x/semana ou vaginal: gel 0,75%, 2x/semana durante 6 meses). O tratamento de rotina do parceiro sexual não é recomendado. Esse é um tema sem consenso. A vaginite causada por Actinomyces israeli (bactéria estritamente anaeróbia) está relacionada ao uso de DIUs especialmente os sem cobre. Pode levar à infecção pélvica grave. Trata-se com clintamicina e penicilina VO.

Tratamento na gestação Não está recomendado o tratamento rotineiro da VB nem o tratamento das gestantes assintomáticas. Devem ser tratadas as gestantes sintomáticas e as que possuem alto risco de desenvolver o trabalho de parto prematuro. Utiliza-se o metronidazol VO 250mg, 8/8hrs, por 7 dias, ou clindamicina 300 mg VO, 12/12hrs por 7dias. Durante a lactação há preferência pelos tópicos.  TRICOMONÍASE É uma DST causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis. Mediante o seu diagnóstico outras DSTs devem ser pesquisadas. O período de incubação varia de 4 a 28 dias. Tem alto poder infectante e pode ser identificada em 30 a 40% dos parceiros masculinos de pacientes infectadas, embora a infecção nos homens seja transitória. Nas mulheres, pode variar de um caráter assintomático até uma doença inflamatória severa e aguda. Quando os sintomas estão presentes, costumam se intensificar após o período menstrual ou durante a gravidez. Principais sinais e sintomas: secreção vaginal abundante e bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada, prurido vulvar intenso, hiperemia e edema de vulva e vagina. De forma menos frequente pode haver disúria, poliaciúria e dor suprapúbica. Em gestantes, a doença está associada à ruptura prematura de membranas.

Diagnóstico É confirmado pela identificação dos Trichomonas vaginalis no exame a fresco da secreção vaginal. O achado típico são organismos flagelados, ovoides e móveis. Muitas células inflamatórias e vaginais também são identificadas. Raramente a cultura de tricomonas é indicada. Existe o teste rápido que pode ser usado em locais de alta prevalência e em que a cultura não está disponível. O exame citopatológico não deve ser utilizado convencional não deve ser usado para o diagnóstico de tricomoníase. Tratamento O metronidazol 2g, VO, dose única é a droga de escolha. O tinidazol 2g, VO, dose única tem eficácia semelhante. Tratamento tópico não é recomendado.

A clindamicina ou ampicilina não são opções terapêuticas. Abstinência sexual é recomendada durante o tratamento. A utilização de bebidas alcoólicas deve ser evitada durante 24hrs nos regimes em dose única com metronidazol e 72hrs quando o tinidazol é utilizado. Os parceiros devem ser tratados com o mesmo esquema terapêutico. Nas gestantes, o metronidazol pode ser utilizado. O não tratamento está relacionado ao TPP, rotura prematura de membranas, baixo peso ao nascer. Durante o primeiro trimestre, a gestante pode realizar duchas vaginais com ácido acético para alívio dos sintomas. A recorrência está associada à reinfecção ou ao tratamento inadequado. Repete-se o tratamento com metronidazol (500mg, VO, 12/12hrs). Na persistência da infecção e ausência de reinfecção, pode-se usar 2g de metronidazol em tomada única diária por 3 a 5 dias.  VULVOVAGINITE FÚNGICA A candidíase vulvovaginal não é uma DST, mas é frequentemente diagnosticada em pacientes imunossuprimidas e portadoras de DSTs. Pacientes podem ter desde uma colonização assintomática até manifestações severas. Raramente ocorre antes da menarca, aumenta sua incidência em adultos tendo pico próximo aos 20 anos de idade, que se mantém por toda a menacme. o Aproximadamente, 75% das mulheres apresentarão pelo menos um episódio de vulvovaginite fúngica durante a menacme e 5 a 8% apresentarão infecções de repetição. A ocorrência é menos frequente em mulheres pós-menopausa. 85 a 90% da flora vaginal é constituída por Candida albicans, o restante é atribuído a espécies como: C. glabrata, C. tropicalis. Os fatores predisponentes para desenvolvimento da candidíase são: o Gravidez o Diabetes o Contato oral-genital o ACOs o Antibióticos o Espermicidas o Diafragma ou DIU

Diagnóstico Presença de prurido intenso, edema de vulva e/ou vagina, secreção esbranquiçada e/ou grumosa. A principal queixa é leucorreia branca em grumos acompanhada ou não de prurido vulvar e/ou vaginal intenso. Disúria terminal pode estar presente. O Ph pode estar normal. O exame microscópico a fresco ou coloração de Gram pode demonstrar em 40 a 60% dos casos a presença de hifas e pseudohifas. O uso de KOH no exame a fresco melhora a visualização, mas esse teste pode ser negativo em até 40% dos pacientes com candidíase sintomática. Exame cultural em meio específico deve ser usado principalmente em casos de recidiva ou resistência a tratamentos usuais. Ela pode ser classificada em: o Complicada o Não complicada Em caso de sintomatologia pode ser: o Leve o Moderada o Severa O grau de severidade é definido pela gravidade dos seguintes sinais e sintomas: o Prurido o Eritema vulvar ou vaginal o Edema o Escoriações/fissuras de vagina e/ou vulva. Escore maior que 4 indica CVV moderada. Maior que 7 indica CVV severa. Candidíase recorrente: Paciente que apresentou mais de 4 episódios de CVV sintomática no último ano.

Tratamento Está indicado para alívio das pacientes sintomáticas. Estudos demonstram que tanto o tratamento oral quanto o tópico são eficazes. Tratamentos em dose única ou de curta duração (até 7 dias) devem ser reservados para casos não complicados com intensidade leve a moderada, assim como para episódios únicos isolados e não recorrentes. Os esquemas mais longo (>7 dias) são usados para CVV complicada (severa ou aguda de pacientes com CVV recorrente). Os fármacos com mais experiência de uso são o clotrimazol, o miconazol e o terconazol. A utilização do fluconazol 150 mg, VO, em 2 doses com intervalo de 72 horas tem taxa de cura de 85%. As formulações tópicas de azólicos possuem taxa de cura de 80 a 90%. Em pacientes com diabetes ou vaginite por cândida não albicans o tratamento tópico pode ser prolongado para 10 a 14 dias associado a agentes orais. Corticosteroides tópicos de baixa potencia aliviam os sintomas.

O uso de antifúngicos orais são contraindicados na gestação. Os parceiros não precisam ser tratados a menos que apresentem sintomatologia. Homens podem apresentar balanite (áreas eritematosas na glande associadas a prurido ou irritação) que pode ser tratada de forma tópica para alívio dos sintomas. Durante a gestação: azólicos tópicos  Miconazol e isoconazol em caso de sintomatologia. Em pacientes soropositivas o tratamento é semelhante. Fluconazol 150mg, VO, semanalmente. A CVV recorrente está relacionada com: o Terapia frequente com antibióticos. o Uso de ACO. o Diabetes descompensado o Uso de corticosteroides o Atividade sexual o HIV As espécies de cândida não albicans estão mais relacionadas à recorrência: C. glabrata e a C. tropicalis. O cetoconazol (100 mg, VO, diário) ou o fluconazol (150 mg, VO, semanalmente) tomados durante seis meses parecem ser boas opções terapêuticas para a redução da frequência dos episódios, entretanto apresentam risco de toxicidade sistêmica e interação com outros fármacos. A OMS e o MS sugerem abordagem sindrômica do fluxo genital. Tal situação é decorrente da importância de identificar e tratar as cervicites como forma de prevenção da doença inflamatória pélvica e de outras complicações, como endometrites, celulites e infecção pelo HIV. Quando existir suspeita ou presença de pus endocervical, colo friável, dor à mobilização do colo ou presença de algum critério de risco, recomenda-se o tratamento como cervicite (gonorreia e clamídia). Os critérios de risco são: o Parceiro com sintomas o Paciente com múltiplos parceiros sem proteção o Paciente exposta à DST o Paciente proveniente de áreas com alta prevalência de gnococo e clamídia.

 VAGINOSE CITOLÍTICA Os lactobacilos são os microrganismos mais prevalentes na flora vaginal. São bactérias gram-positivas, pleomórfica, anaeróbia facultativa e não formadora de esporos. Tem papel fundamental na manutenção do pH da vagina através da conversão de glicogênio em ácido lático. Outros produtos incluem o peróxido de hidrogênio. Os lactobacilos inibem o crescimento excessivo de microrganismos como a Gardnerella vaginallis, E. coli, C. albicans. Essa produção é promovida pela produção de peróxido de hidrogênio e bacteriocinas, inibição da aderência de fungos às células epiteliais da parede vaginal, competição por receptores de nutrientes. Algumas mulheres, em idade reprodutiva, podem apresentar proliferação exacerbada de lactobacilos. A etiologia desse aumento ainda não foi totalmente esclarecida. O aumento dessas bactérias associadas ou não a outras promove citólise das células da camada intermédia da vagina. Uma das explicações é o aumento da glicólise com consequente produção de ácido lático pelas bactérias, o que leva a um pH muito ácido. Mulheres com elevados níveis de glicose estão mais propensas à desenvolver a VC (DIABETES). Sua etiologi...