Patologia - 14 - Choque - RESUMO COMPLETO DA MATÉRIA. PDF

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CHOQUE  ASPECTOSGERAIS ● Ochoqueéaviafinalcomumparaosvárioseventosclínicospotencialmenteletais, comoahemorragiagrave,ostraumasextensosouqueimaduras,amploinfartodo miocárdio,emboliapulmonargraveesepsebaceriana; ● Choque,dofrancês,significaparada; ● Écaracterizadoporhipotensãosistêmica,devidoàreduçãododébitocardíacoou pelareduçãoefetivadovolumesanguíneocirculante(volemia); ● Asconsequênciasdochoqueincluemaperfusãotecidualdeficienteeahipóxiaou anóxiacelular; ● Noinício,alesãocelulardesencadeadapelahipóxiaéreversível.Contudo,o choqueprolongadoleva,emalgunscasos,aumalesãotecidualirreversível frequentementefatal; ● Existemváriostiposdiferentesdechoque,sendoquetodosapresentama hipovolemiaemcomum; ● Ascausasdechoquedividemseem3categoriasgerais: 1. Choquehipovolêmico; 2. Choquecardiogênico; 3. Choquedistributivo;  Choqueneurogênico;  Choqueanafilático;  Choqueséptico;  ● Ocorrepor3causasprincipais: 1. Falhanabombacardíaca; 2. Alteraçõesvasculares(resistênciadaparedevascular); 3. Baixoníveldefluidocorporal(sanguee/oulíquidos);  Hemorragia(perdadesangue);  Perdadeeletrólitos;  ● Sinaisesintomasdealerta:  Hipotensão;  Taquicardia(tentativadecompensarahipotensão);  Pulsofinoerápido;  Pelefriaepegajosa;  Sudoreseabundante;  Mucosasdescoradasesecas;  Palidez;  Cianose;  Resfriamentodasextremidades;  Hipotermia;  Respiraçãosuperficial,rápidaeirregular;  Alteraçõesdoníveldeconsciência;  

CHOQUEHIPOVOLÊMICO ● Éotipomaiscomum; ● Resultadeumdébitocardíacobaixodevidoàperdadovolumesanguíneoou plasmático; ● Ouseja,podesercausadopor2eventos:  Perdasanguíneasecundáriaouhemorragias(internaouexterna);  Perdadelíquidoseeletrólitos; ● Fisiopatologia:perdadesangue/líquidos>hipovolemia(volumesanguíneo diminuído)>retornovenosodiminuído>volumesistólicodiminuído>débito cardíacodiminuído>perfusãotecidualdiminuída>hipóxia/anóxiacelular; ● Tratamento:  Reposiçãohídricaousanguínea;  Usodedrogasvasoativas(ex:adrenalina,queévasoconstritora,restauraaP.A.);   CHOQUECARDIOGÊNICO ● Causas:  IAM;  Falênciamiocárdicaaguda;  Arritmias;  Eletrocussão;  Miocardites(viraloubacteriana); ● Resultadeumbaixodébitocardíacodevidoàfalênciadabombadomiocárdio; ● Fisiopatologia:reduçãodoinotropismocardíaco(capacidadedecontraçãoe bombeamentodosangue)>reduçãododébitocardíaco>3principais consequências:  congestãopulmonar;  perfusãotecidualdiminuída>hipóxia/anóxiacelular;  perfusãodiminuídadascoronárias(debilitaaindamaisabombamiocárdica);   FISIOPATOLOGIADOSCHOQUESEMNÍVEISDEMACROCIRCULAÇÃO ● Ambososchoqueshipovolêmicoecardiogênicoconvergemparaareduçãodo débitocardíaco,quelevaàdiminuiçãodaperfusãotecidual,promovendoachamada lesãoanóxicacelularSISTÊMICA; ● Indicadoresdessalesãoanóxica:  Creatinina:indicadordelesãorenal;  Lactato:indicadordelesãomuscular; ● Essesdoismetabólitoslevamàacidosemetabólica,queacabaporagravaro funcionamentomiocárdico,promovendoadicionalreduçãododébitocardíaco; ● Alesãoanóxicacelulartambémpodegerarlesãoendotelial,queresultaem aumentodapermeabilidadevascular; ● Ouseja,alesãoanóxicasistêmica,geradapelabaixaperfusãotecidual,porgerar acidosemetabólicaelesãoendotelialacabacomprometendoaindamaisodébito cardíaco; 

  CHOQUEDISTRIBUTIVO ● Causaalteraçõesaníveisdamicrocirculação; ● Diminuiaresistênciaperiféricadosvasosatravésdavasodilatação; ● Éclassificadoem3subtipos:neurogênico,cardiogênicoedistributivo; ● Fisiopatologia:vasodilatação>mádistribuiçãodovolumesanguíneo>acúmulo periférico>retornovenosodiminuído>volumesistólicodiminuído>débito cardíacodiminuído>perfusãotecidualdiminuída>hipóxia/anóxiacelular;  1. ChoqueNeurogênico ● Causas:  lesãodamedulaespinal;  anestesiaespinal;  lesãodosistemanervoso;  efeitodepressordemedicamentos(remédioscalmantes);  estadoshipoglicemiantes(ex:diabetes,abusoagudodoálcool);  2.ChoqueAnafilático ● Consequênciadeumareaçãoalérgica(hipersensibilidadetipoI,mediadaporIgE); ● Relacionadoàdegranulaçãodemastócitos>liberaçãodemediadores>reação imediata(aumentodapermeabilidadevascular,vasodilatação,espasmoda musculaturalisa); ● Nessascasos,avasodilataçãogeneralizadaéquedesencadeiaahipoperfusão tecidualehipóxia; ● Existemdiferentesgrausdereaçãoalérgica;

●    

Manifestaçõesclínicasdaalergiacomum: Taquicardia; Dificuldaderespiratória; Urticáriadifusa; Iníciosúbito;

●    

Manifestaçõesclínicasdaalergiagrave: Edemalabialelingual; Edemadeglote(casosgraves); Confusãomental; Podelevaràparadacardiorrespitatóra;

●

Tratamentoemergencial:adrenalina,antihistamínicos,corticoesteroides;



  3.ChoqueSéptico AspectosGerais ● Resultadavasodilataçãoedoacúmulosanguíneoperiféricocomoumcomponente deumareaçãoimunológicasistêmicaaumainfecçãobacterianaoufúngica; ● Estáassociadoadistúrbioshemodinâmicosehemostáticosgraves; ● OcupaoprimeirolugarentreascausasdeóbitonasUTIs; ● Nochoqueséptico,avasodilataçãosistêmicaeoacúmulodesanguenaperiferia induzemàhipoperfusãotecidual,apesardeodébitocardíacopoderestar preservadoouatéaumentadonoiníciodoprocesso; ● Esseeventoéacompanhadodelesãoeativaçãodenumerosascélulasendoteliais que,comfrequência,levamaumestadodehipercoagulabilidadequepode desencadearCIVD; ● Oefeitodessasanormalidadeséahipoperfusãoeadisfunçãodemúltiplosórgãos, alémdahemorragiaconsequentedoesgotamentodefatoresdacoagulaçãoede plaquetaspelaCIVD;   Oprocesso ● Início:podesedarporváriosconstituintesmicrobianos; ● Paraqueocorraochoqueséptico,deveestaremcursoumgrandefocodeinfecção, queapresentaumquadrodeelevadabacteremia; ● Aelevadabacteremialevaàsepticemia,quesecaracterizaporumainfecção generalizadagravequeseespalha,viacorrentesanguínea,portodooorganismo; ● Asepticemia,aoativararespostaimune,causainflamação.Temseaativaçãode leucócitos,queliberamcitocinasemediadorespróinflamatórios; ● Porassimser,essequadrodesencadeiaachamadaSíndromedaRespostaImune Sistêmica(SIRS),umasíndromeclínicaqueenvolvefebre,aumentodasfrequências cardíacaerespiratóriaedesvioàesquerda; ● Septicemia+SIRS=sepse; ● Alémdisso,tantoosconstituintesmicrobianosquantoosmediadoresinflamatórios produzidosporleucócitospodempromoveraativaçãodascélulasendoteliaise lesãoendotelial;

●    ● ●

●

●

Essalesãoendotelialapresenta3grandesconsequências: Aumentodapermeabilidadevascular; Vasodilatação; Trombose(devidoàhipercoagulabilidadelembrardaTríadedeVirchow); Atendênciadosmecanismosprócoagulanteséaindamaisexacerbadapela diminuiçãodofluxosanguíneoaoníveldospequenosvasos,produzindoestase; Emconjunto,essesefeitospromovemadeposiçãodetrombosricosemfibrinanos pequenosvasosaolongodetodoocorpo,oquetambémcontribuiparaa hipoperfusãotecidual; Oaumentodapermeabilidadevascularlevaàexsudaçãodelíquidonointerstício, causandoedemaeumaumentonapressãodolíquidointersticial,quepodem dificultaraindamaisofluxodesangueparaostecidos; Ahipotensãosistêmica,oedemaintersticialeatrombosedepequenosvasos sanguíneosdiminuemofornecimentodeoxigênioenutrientesparaostecidos. Essesfatorespodemconspirarparacausarafalênciademúltiplosórgãos, principalmentenosrins,fígado,pulmõesecoração,levandoaoóbito;

 SepseGravexChoqueSéptico ● Sehouvertaldisfunçãocardiovascular,renal,pulmonar(sempre1grandeórgão) tratasedeumasepsegrave; ● SehouverSíndromedeDisfunçãodeMúltiplosÓrgãos(SDMO)caracterizaseo choqueséptico; ● Asepsegraveéestabilizadahemodinamicamenteaoseinfundirvolume(aumentaa PAediminuiafrequênciacardíaca); ● Quandonãoestabilizahemodinamicamente,significaqueopacientechegouao choqueséptico.Nessecaso,deveseadministrarumadrogavasoativa(como adrenalina,dopamina,etc); ● Asepsegraveapresentamelhorprognósticoalongoprazo,enquantoqueochoque sépticopossuipiorprognóstico,tendomaiorchancedemorrerporumnovoevento séptico,devidoaoefeitomitocondriotóxiconascélulasendoteliais;  TNF ● OmaiorproblemanasepseéagrandequantidadedeTNFsecretada;

●

 OTNFpodedestruirascélulasendoteliaislevandoaoseventosdeaumentoda permeabilidadevascular,vasodilataçãoetrombose,queculminamemhipovolemiae choque;

 Tratamento ● Quandoopacienteestáseencaminhandoparaumchoqueséptico,énecessário reduzirainflamação(inibirTNFporalgummedicamento); ● Oidealéotratamentocomantibióticosadequados,aressucitaçãocomlíquidospara manterapressãosistêmica.AadministraçãodeproteínaCativadaparaevitara produçãodetrombinae,assim,reduzirainflamaçãoeacoagulaçãopode apresentaralgumefeitobenéficonoscasosdesepsegrave; ● Ochoquesépticopermaneceumdesafioclínicopersistente; ...