Resumo- Otorrino completo PDF

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Resumo e anotações das aulas de otorrino...

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OTORRINOLARINGOLOGIA SEMIOLOGIA: EXAME FÍSICO: -inspeção: estática, dinâmica -oroscopia: cavidade oral e orofaringe → terço posterior da língua- fibras glossofaríngeo e vago- reflexo do vômito -rinoscopia anterior e posterior -otoscopia: orelha externa e média → MEMBRANA TIMPÂNICA= POSIÇÃO, COR, INTEGRIDADE, MOBILIDADE, TRANSPARENTE; → como saber o lado do ouvido só pela imagem: o martelo “cai” para o lado que indica o ouvido (ouvido direito-martelo “cai” para direita) →a MT é dividida em 4 quadrantes a partir do martelo (martelo é mais anterior e bigorna mais posterior)

→quando precisa tubo de ventilação se coloca na porção anteroinferior -acumetria: exame de audição feito com diapasão; NÃO QUANTIFICA PERDA= diferencia condutiva e neurossensorial (compara as vias aérea e óssea): # TESTE DE RINNE: compara aérea e óssea (AÉREA TEM QUE SER MAIOR QUE A ÓSSEA)diapasão na porção mastoidea do osso temporal até que o som não possa mais ser ouvido→ em seguida, é colocado a 2,5 cm da orelha= indivíduos normais ouvem cerca de 2x mais tempo pelo ar que pelo osso. se VA>VO= RINNE POSITIVO= teste normal OU perda neurossensorial se VO>VA= RINNE NEGATIVO= hipoacusia de condução #WEBER: compara as ósseas- diapasão no topo da cabeça normal=ouvir igual dos dois lados se lateralizar para orelha que tem queixa de hipoacusia= condutiva se lateralizar para orelha contrária= neurossensorial

SURDEZ: Som audível: 20hz (grave) até 20.000hz (agudo) → hz: ciclos/segundo Som: intensidade (decibel) e frequência (hertz) A via auditiva tem que converter sinal mecânico em elétrico (para o córtex captar)

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TÍMPANO: PARA VIBRAR PRECISA TER AR COM PRESSÕES IGUAIS DENTRO E FORA → TUBA AUDITIVA= conecta nasofaringe e orelha média, ajudando a igualar a pressão. (cças com down e fissura palatina geralmente não têm a tuba funcionante) Logo atrás do tímpano- orelha média (MARTELO-sempre visto na otoscopia em “11:50”→ conectado à BIGORNA- às vezes vista na otoscopia → conectada ao ESTRIBO- menor osso do corpo, está alojado na janela oval (não confundir com janela redonda, que serve de “escape”) *IMPORTANTE!!! A UNIDADE TIMPANO-OSSICULAR AMPLIA O SOM (25-30db); por isso, se houver dano à cadeia ossicular ou perfuração de tímpano, a pessoa escuta ainda, mas escuta MENOS! Transdução mecanoelétrica = CÓCLEA → fluidos cocleares, perilinfa e endolinfa, recebem a vibração do estribo →estimula movimentos ciliares → despolarizam as células→ SINAL ELETRICO→ SNC pelo nervo coclear!

Perdas auditivas podem ser: 1)condutivas- som ainda mecânico (orelha ext ou media)→ geralmente têm exame esclarecedor, como tampão de cerume, que é a causa mais comum; a causa grave mais comum de perda de condução é a inflamação da orelha media, a otite média ou infecciosa (supurativa) ou não infectada (serosa); 2)neurossensorial- já elétrico (orelha interna) → A NS é o tipo mais comum de perda (com a idade, por exemplo); como as células ciliadas não se regeneram, perdas NS geralmente são irreversíveis. OBS: colesteatomas podem produzir erosão dos ossículos e do labirinto ósseo, resultando uma perda auditiva MISTA→ MT tem a pars flácida (parte mais flácida- na ponta do martelo na otoscopia) que é muito suscetpivel a retrações em direção ao ático/epitimpano *partes do tímpano: epitimpano, meso e hipotimpano EXAMES: 1º) ACUMETRIA- RINNE E WEBER- NÃO QUANTIFICA 2º)AUDIOMENTRIA – QUE QUANTIFICA A PERDA: Testa 8 frequências (250-8000hz); quanto mais próximo do zero for o limiar, melhor a audição *em casos em que se suspeita que o paciente está simulando na audiometria, por exemplo, podemos fazer o teste BERA (exame do potencial evocado auditivo do tronco encefálico)

VERTIGEM: #VERTIGEM- IMPORTANTE= CARACTERISTICA FUNDAMENTAL= ROTAÇÃO (seja da pessoa em relação ao ambiente ou vice-versa) #Equilíbrio: NÚCLEO VESTIBULAR NO TRONCO ENCEFÁLICO- recebe informações de 3 sistemas: -PROPRIOCEPTIVO (5%) -VISUAL (20%) -SISTEMA VESTIBULAR (75%!!!) É O MAIS IMPORTANTE DOS 3 SISTEMAS #SISTEMA VESTIBULAR: -na orelha interna→ cóclea + sistema vestibular (o “labirinto” seria os 2, mas popularmente é

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OTORRINOLARINGOLOGIA atribuído somente ao sist. vestibular) -por ele “sentimos o movimento, mesmo sem vê-lo”=ex: elevador -canais semicirculares (3)- preenchidos por endolinfa- detecta MOVIMENTOS ANGULARES DA CABEÇA -sáculo e utrículo- MOVIMENTOS LINEARES #90% das vertigens= “assimetria” vestibular → um lado não concorda com o outro e causa vertigem; #Reflexo mais importante para manutenção do equilíbrio: REFLEXO VESTIBULO-OCULAR! (movimento ocular na direção oposta ao movimento da cabeça). *Nistagmo= oscilações repetidas e involuntárias ritmias de um ou ambos os olhos (em causas labirínticas: ambos); secundário ao reflexo vestíbulo-ocular quando há assimetria vestibular; pode ser evocado pelo “teste calórico”= colocar agua fria no ouvido #Exame físico: avaliação otorrinolaringológica geral; avaliação pares cranianos; avaliação vestíbulo-ocular é realizada pela pesquisa de nistagmo; pesquisar funções dos reflexos vestibuloespinhais e cerebelar, pela prova de romber e romberg sensibilizado, avaliação da marcha e testes de coordenação. Lab: hemograma, glicemia, perfil lipídico, dosagem hormonal (tireoide), sorológicos (sífilis) e provas reumatológicas quando a história sugerir essas possibilidades. 1)CINETOSE: -“motion sickness” -diferentes percepções do movimento entre visão e sistema vestibular → situações em que movimentos são vistos, mas não sentidos ou vice-versa -barco, carro, filme 3D... -muito comum na infância, mas depois o sistema amadurece e a pessoa para de ter 2)VPPB: vertigem posicional paroxística benigna -forma mais comum de vertigem -fisiopato: otólitos se desprendem no utrículo e ficam circulando no liquido→ fazem hiperestimulação vestibular (que entra em conflito com o labirinto do outro lado) -SINTOMAS AO MOVIMENTAR A CABEÇA!!! (mais comum é quando se vira na cama); dura aproximadamente 30 segundos e passa -NÃO GERA sintomas auditivos!!! -auto-limitado, normaliza com o tempo (mas pode recidivar) 3)SÍNDROME DE MENIÈRE: -TRÍADE: VERTIGEM + SINTOMAS AUDITIVOS + ZUMBIDO -coclear: + sint auditivo/ vestibular:+ vestibulares -NÃO tem relação com movimento, começa espontaneamente. -fisiopato: HIPERTENSÃO da endolinfa (endolinfa está tanto na cóclea quando no sistema vestibular= comprometimento global) -é uma das únicas causas reversíveis de perda auditiva NEUROSSENSORIAL -demora dias a semanas para reestabelecimento completo (progressiva deteriorização → chega uma hora que “estraga” de vez o labirinto e melhora= é melhor ter um sem funcionar e

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OTORRINOLARINGOLOGIA o outro bom do que ter um ruim e outro bom -opção: GENTAMICINA, é ototoxico (labirintectomia química= “mata” o labirinto)- risco de comprometimento auditivo permanente; outras: ablação vestibular ou neurectomia vestibular TTO DAS VERTIGENS: -ablação vestibular, neurectomia vestibular, quimiocirurgia com gentamicina -VASODILATADORES= PARA MANUTENÇÃO (não na emergência): betaistina(+ utilizado; Betaserc, Labirin); pentoxifinina; ginkgo biloba -SUPRESSORES VESTIBULARES= EMERGÊNCIA: flunarizina (Vertix= sintomas extrapiramidais); cinarizina (Exit); BZD; dimenidrato (dramin); meclizina (meclin) OBS: OUTRA CAUSA→SCHWANNOMA VESTIBULAR: benigno; perda auditiva NS unilateral progressiva; não tem muito sintoma porque a perda é tão leta que “se acostuma”.

OTALGIA: #PRIMÁRIA (origem no aparato auditivo) x SECUNDÁRIA (referida/reflexa) #Orelha interna NÃO tem sensibilidade! #PAVILHÃO AURICULAR: →Pericondrite: inflamação do pericôndrio; trauma (lutadores), piercing, pos cirurgia; pseudômonas, staphylo #CONDUTO AUDITIVO EXTERNO: 1/3 lateral= cartilagem → onde tem glândulas ceruminosas e folículos pilosos; 2/3 mediais= osso → quanto mais interno, mais dói; CERA>>> mantém o PH ÁCIDO no conduto →Corpos estranhos animados →Corpos estranhos inanimados: otorréia, perda auditiva →Otite externa difusa: “orelha de nadador”; -criança que passou o dia na piscina, por exemplo= caso típico; -água no conduto-> alteração do PH (+alcalino); -Inicialmente: prurido, edema e plenitude; DOR À MANIPULAÇÃO ou espontânea, eritema claramente obvio e um inchaço na pele do canal auditivo; pode ocorrer otorreia clara e inodora; -pseudomonas DD: carcinoma →Otite externa circunscrita= FOLICULITE (S. aureus) →Tampão de cerume: dor menos intensa; Não usar cotonete; o que fazer= curetagem, aspiração, lavagem, uso tópico de trietanolamina (CERUMIN, é emoliente) →Otite externa necrosante (otite ext maligna com osteomielite): -complicação da otite externa; -paciente DIABETICO (ou imunossupressos); -pseudômonas; -pode ter déficit de pares cranianos (+comum: facial, em 75%); otalgia, otorreia purulenta e

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OTORRINOLARINGOLOGIA fétida (otite externa que não responde a tto em 2-3 semanas; tecidos de granulação; ausência de carcinoma no exame pós bx do tecido de granulação); -suspeita: TC com contraste do osso temporal -conduta: internação para ATB EV, desbridamento!!! #ORELHA MÉDIA: MT, fenda, cadeia ossicular →Otite média aguda: como se fosse um pequeno abscesso no osso temporal; -muita dor;pode chegar a formar tanta secreção que estoura o tímpano (historia clássica é do pcte que estava com muita dor, aí subitamente melhorou a dor e começou a ter otorreia); -sinais típicos na otoscopia: líquido/efusão na OM, hipervascularização da MT com hiperemia, ABAULAMENTO da MT; otorreia de inicio recente sem otite externa (mucoide) -agentes: STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, HAEMOPHILUS INFLUENZAE, MORAXELLA CATARRHALLIS (OBS: cça com conjuntivite bact. → pensar em haemophilus) →Barotrauma: mudança rápida nas pressão; na qual a tuba auditiva não consegue compensar rápido o suficiente. Acontece mais em mergulhos (avião não tanto); geralmente recupera sozinho → Síndrome de Ramnsay-Hunt: vesiculações herpéticas do herpes zoster + paralisia facial (aciclovir e prednisona) OTALGIAS SECUNDARIAS: Inervação sensitiva da orelha: TRIGÊMIO (V), FACIAL (VII), GLOSSOFARINGEO (IX), VAGO (X) (qualquer processo de estimulação dolorosa em algum desses nervos pode ser interpretado como otalgia pelo SNC) *glossofaríngeo: + comum; faringe, tonsilas, conduto auditivo, MT, tuba auditiva, mucosa orelha média *trigêmeo- ramo mandibular: mucosa 2/3 anteriores da língua, mucosa jugal, mucoperiosteo dos dentes mandibulares, pele região temporal, tragus, MT *facial: porção posterior do conduto auditivo ext e MT *vago: laringe, traqueia, esôfago, glândula tireóide, CAE e MT IMPORTANTE: Otalgia secundária pode indicar tumor da via aero-digestiva (ver fatores de risco, fazer endoscopia) MAIS COMUNS: alterações na ATM, amigdalite/tonsilite, causa dentária, tumores OBS: Sínd Eagle: alongamento do processo estiloide→ otalgia, dor facial, dor de garganta

RINITE ALÉRGICA: #inflamação no tecido do nariz e estruturas adjacentes, decorrente da exposição a alergenos #1 ou+ dos sintomas: CONGESTÃO, RINORREIA, PRURIDO, ESPIRROS (sintomas são bilaterais) #reação tipo 1, mediada por IgE #PONTOS CHAVE>> 1)É mesmo rinite? Porque nem todo nariz trancado é rinite (DD: alterações estruturais, tumores...) 2)É mesmo rinite ALÉRGICA? 60%; História clássica bilateral, secreção transparente, prurido, espirros, alteração de

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OTORRINOLARINGOLOGIA olfato)→ exame físico: mucosa nasal pálida! ESTIGMAS DA RA IMPORTANTE!!! PREGA TRANSVERSAL NO DORSO DO NARIZ, MANCHAS AZULADAS EMBAIXO DOS OLHOS, SAUDAÇÃO, RESPIRAÇÃO BUCAL) Revisão de sistemas maioria tem asma, urticária, história familiar + *DIAGNOSTICO É CLINICO- SE DÚVIDA ou se quer estabelecer agente: diagnóstico de certeza → teste cutâneo (IgE para antígenos inalatórios na pele); RAST (dosagem IgE no sangue) –IgE total não auxilia no diagnostico #ALERGENOS MAIS COMUNS: Pó caseiro (ácaros) 1º; Pólen 2º; Pêlo de animais 3º; Fungos 4º #Diferença da rinite alérgica para as outras: IgE -“vasomotora”: idiopática → mudança de temperatura, por exemplo -medicamentosa: beta-bloq, antidepressivo, viagra, REBOTE de anti descongestionantes -ocupacional -gestacional -atrófica: primária=ozena; secundária= retirada de cornetos #Fisiopato: SENSIBILIZAÇÃO: exposição ao antígeno e produção de IgE FASE IMEDIATA: 2ª exposição→ explosão de mastócitos → liberam neurotransmissores, histamina, por exemplo (causa espirros, prurido..) FASE TARDIA: 2-8 horas após→ recrutamento de eosinófilos (edema, hipertrofia persistente + nos cornetos inferiores) #CLASSIFICAÇÃO: Tradicional= era feita baseada na duração dos sintomas →SAZONAL: só 1 estação →PERENE: ano todo Nova classificação= ARIA (Allergic Rhinits and Its Impacto on Asthma): baseada na duração, INTENSIDADE E IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA (IMPORTANTE!!! Essa é a importância da ARIA, ela leva em conta o impacto na vida do pcte, além da duração) →Segundo o impacto: LEVE OU SEVERA →Duração: PERSISTENTE (> ou = 4 dias e > ou = 4 semanas) OU INTERMITENTE (38°C; aumento VSG ou PCR; piora dos sintomas! *aguda bact: haemophilus, streptoc pneum, moraxella #TTO da aguda: analgésico, antitérmico, lavagem nasal com solução salina isotônica ou hipertônica, descongestionantes tópicos (não mais que 3-5 dias= EFEITO REBOTE!), corticoide tópico ou sistêmico (não usado de rotina, em dose anti-inflamatoria) #ATB: menor espectro possível agudo= amoxi+clavulanato, cefalos 2ªg, macrolídeos (azitro) crônico (considerar anaeróbios e staphylo)= IDEAL é cultura; quinolonas respiratórias (levofloxacino), clindamicina, metronidazol

PARALISIA FACIAL: -Diminuição ou ausência dos movimentos da musculatura de uma hemiface, decorrente de lesão do nervo facial (VII)- desde seu núcleo no tronco encefálico ate suas fibras mais distais. -Causas de paralisia facial periférica: PARALISIA DE BELL= +COMUM Trauma (ex: fratura osso temporal ou cirurgias) → IMPORTANTE: súbito=secção do nervo=pior e TARDIO=sugere edema=melhor!!!; Infecciosa (viral= Ramsay-Hunt (pcte que já teve varicela, paralisia+vesículas herpéticas da zoster), Bell, sarampo/ bact.=doença lyme, OMA)... outras: metabólica (DM); vascular (HAS); neurológica (esclerose múltipla, miastenia); tumores (primários do VII=schwannoma; da parótida) ; idiopática (Melkerson-Rosenthal= 4% das PFP= TRÍADE edema orofacial recorrente, paralisia facial recorrente, língua plicada) -Nervo facial: 10000 neuronios (70% motores e 30% sensitivos); parte motora → EXPRESSÃO FACIAL (NÃO inerva musculatura mastigatória, mas pode comprometer a mastigação por causa do bucinador)/ parte sensitiva→ gustação 2/3 anteriores da língua, inerv parassimpática glândulas parotidas, submandibulares, sublingual, lacrimais Tem relação com o VIII NC (na sua porção meatal)

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OTORRINOLARINGOLOGIA -IMPORTANTE!!! O nervo facial é muito sujeito a lesões porque tem uma longa parte do seu trajeto DENTRO do osso temporal (ex: se tiver edema não tem para onde crescer→ paralisia) → anatomia do VII NC: segmentos: 1)supranuclear (“CENTRAL”)/ 2)nuclear (tronco encefálico)/ 3)infranuclear (“PERIFÉRICO”→ subdivisões dessa parte: PONTINO MEATAL LABIRINTICO INTRA-TEMPORAL (36mm) TIMPANICO MASTOIDEO EXTRA-TEMPORAL → sai pelo forame estilomastoideo→ entra na PARÓTIDA e se divide em 5: temporal, zigomático, bucal, mandibular, cervical -PARALISIA FACIAL PERIFERICA: alteração motricidade facial, perda gustação 2/3 ant língua, diminuição do lacrimejamento (ressecamento), diminuição salivação (mas as glândulas contralaterais COMPENSAM); NÃO compromete força mastigatória -Classificação House-Brickmann: I-VI →1: NORMAL e 6:PARALISIA COMPLETA (importante saber que 2 e 3 tem fechamento ocular ainda/ 4 e 5 se diferenciam porque 5 é assimétrico até no repouso) -PARALISIA DE BELL: 75-80% das PF *agente: VÍRUS HERPES SIMPLES TIPO I *edema com isquemia pela compressão no canal de falópio *inicio súbito, paralisia parcial ou completa (geralmente completa), unilateral em >99% *pródomos virais *risco maior: GESTANTES, DM *TTO: corticoide(diminui edema- prednisona 5 dias) +antiviral (aciclovir 10 dias- mais usado é o valtrex) → pode aguardar 30-60 dias SE PARALISIA COMPLETA e acometimento >90% na eletroneuromiografia= indicação de descompressão cirúrgica *chance de cura SEM TTO É ALTA, mas demora mais *tto também inclui cuidados oculares *diagnostico topográfico para identificar porção do nervo que foi acometida: TESTE SCHIRMER (lacrimejamento; positivo se redução de 75% em relação ao lado não afetado; lesão PROXIMAL do nervo) TESTE DE FLUXO SALIVAR (substituído pelo teste do ph salivar- baixo fluxo, baixo ph) OBS: salivar ANORMAL e lacrimejamento NORMAL→ lesão entre as 2 porções do nervo *sincinesia -PARALISIA FACIAL CENTRAL: PELA SEMIOLOGIA para diferenciar de periférica= CENTRAL poupa terço superior da face (consegue franzir a testa) CENTRAL: CONTRALATERAL (nervo direito→ vai afetar hemiface esquerda poupando a testa) PERIFERICA: IPSILATERAL (nervo direito→ toda hemiface direita) Exemplos de centrais: AVC, esclerose múltipla, tumores.

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OTORRINOLARINGOLOGIA DOR DE GARGANTA: -Faringites: maioria viral! →mas é importante diagnosticar a bacteriana pelas complicações! -Por que garganta dói muito? Porque é um local com muito tecido linfático → ANEL LINFÁTICO DE VALDEYER (ligação de todas tonsilas: faríngeas, palatinas e linguais) -Faringite aguda: inúmeras causas- pode ser infecciosa: VIRAL: MAIORIA; mais comum é adeno e rinovírus (resfriado comum); tto daí é sintomático BACTERIANA: a mais freq. É o STREPTOCOCO BETA HEMOLITICO DO GRUPO A DA CLASSIFICACAO DE LANCEFIELD (=streptoc pyogenes)- vantagem dele ser o mais frequente é que ele não é resistente ao ATB (penicilina) -BACTERIANA X VIRAL: BACTERIANA -dor de inicio SUBITO -febre ALTA (>38,5) e resistente a antitérmicos -SEM sintomas extrafaringeos: em geral tem só dor de garganta -adenopatias cervicais DOLOROSAS (princ. Justomandibulares) -exsudatos; petéquias no palato

VIRAL -dor INSIDIOSA -febre baixa e que responde a antitérmicos -SINTOMAS EXTRAFARINGEOS: rouquidão, tosse, otalgia, rinorreia, diarreia -pode ou não ter adenopatias →mononucleose por ex tem muita! -apenas hiperemia nas faringe

-CULTURA: *considerada padrão-ouro *tem que obter material das duas tonsilas e da parede da faringe *Desvantagem: demora (48h)- diagnostico praticamente clinico *obrigatório em pctes de risco:DM, HIV... OBSERVAÇÕES: 1)“strep A test”= teste rápido, muito usado nos EUA, é caro ainda; dá bastante falso negativo → cça e adolescente com forte suspeita de strepto com teste rápido negativo= fazer cultura/ adultos como tem baixa incidência e do risco baixo de febre reumática o resultado negativo é suficiente 2): não se faz mais ASLO, leucograma e prot C-reativa para diagnostico 3)se não der para fazer cultura ou teste rápido recomenda-se reavaliar em 48-72 horas -DIAGNOSTICO: historia, oroscopia, exame físico -TTO bacteriana: PENICILINA →oral:10 dias, 6/6 horas, má adesão →semi-sintéticas: amoxi ou amoxi+clavulanato, 12/12h 10 dias → injetável: benzatina (para os que não aderem tto oral!) *alergia à penicilina: macrolideos (claritromicina, azitro);cefalexina, clindamicina

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OTORRINOLARINGOLOGIA Se não melhorar em 3-4 dias→ CHECAR ADESÃO; VERIFICAR SE COMPLICAÇÕES SUPURATIVAS (abscessos); ERRO DIAGNÓSTICO → MONONUCLEOSE, HERPES... RESISTÊNCIA BACTERIANA -COMPLICAÇÕES DA BACTERIANA: supurativas: abscesso periamigdaliano é a mais comum = TRISMO, abaulamento, úvula desviada → TC, drenar (outras: otite, pneumonia, meningite) não supurativas: FEBRE REUMATICA (tto em 9 dias previne!)e GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA -DD: 1) MONONUCLEOSE: -diferença= hemograma- aumenta linfócitos, na bacteriana aumenta neutrófilos/ SOROLOGIA EPSTEIN-BARR VIRUS IGM !!!; -adolescentes/adultos jovens; “doença do beijo”; -geralmente já tem historia de tto com ATB mal sucedido -tonsilas muito aumentadas, com exsudato, mal estar geral, hepato/esplenomegalia -cultura tonsilas, hemograma, teste sorológico→ IgM> 1:10 e IgG>1:320=infec aguda -incubação até 3 semanas; -tto SINTOMATICO 2)candidíase oral: corticoide inalatório (asma), imunossupressos 3)linfoma: unilateral, biopsiar 4)cáseo: não tem dor, só halitose 5)escarlatina: +rash; POUPA mão, pé e face; língua em morango 6)herpangina: coxsackie A; aftas -Tonsilectomia → INDICAÇÕES: A...