AULA3 - Rinite - Resumo Otorrino PDF

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RESUMO DAS AULAS DE OTORRINO, CONTEUDO DA AULA MAIS TRANSCRIÇÃO DO AUDIO DA AULA...

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Otorrino –aula 3 Mod 20

adenoide, desvio de septo, concha media bolhosa.

 Após 2-3 dias do inicio do quadro, há secreção purulenta.

RINITE Altamente prevalente Diagnostico clínico Inflamação da mucosa nasal caracterizada pela presença de um ou mais dos seguintes sintomas (não precisa ter todos):  Prurido nasal – identificado pelo pcte, acompanhante ou pela prega horizontal no nariz.

 Coriza  Espirros – em crises (em salvas ou esternutatórias)  Obstrução nasal  Hiposmia Classificação  Infecciosas (vírus, bactéria, fungos)  Não infecciosas:  Ocupacional  Alérgica  Idiopática  Eosinofílica não alérgica

obstrução nasal (↓ventilação) por hipertrofia de

 Hormonal  Induzida por drogas  Outras

Tratamento:  Antibiótico – amoxicilina 50mg∕kg  Corticoide oral – prednisolona 1mg∕kg por 5 dias (para fluidificar a secreção)

 Gotas nasais: soro fluidificantes, corticoide spray  Não usar vasoconstrictor a principio. RINITE INFECCIOSA CRONICA Pouco comum em SC.  Doenças ulcerosas e granulomatosas: leishmaniose, hanseníase, tuberculose, sífilis  Podem estar associados a imunodeficiências  Desconfia-se quando se visualiza ulcera com perfuração de septo. (Em SC, é mais comum pós-operatória ou devido a cocaína)  Tratamento é da doença de base. RINITES NÃO INFECCIOSAS

RINITE INFECCIOSA VIRAL

RENA = rinite eosinofílica não alérgica

 Etiologias  Rinovírus  Coronavírus  Parainfluen

 Vírus sincicial respiratório  Adenovírus  Influenzae

 Transmissão: contato pessoal (compartilhar copo, talheres) Quadro clínico  leve – resfriado comum (mal-estar, coriza, obstrução nasal)  quadro mais grave pelo Influenza:  Epidêmica  Sintomas de maior gravidade (pcte prostrado)  Predispõe a complicações secundárias – princ. Idosos e crianças pequenas.

 Tratamento: sintomático  Hidratação – orientar maior ingesta líquidos.  Higiene nasal – Fluidificante nasal: soro, de preferencia com válvula para evitar contaminação (soro normal = máximo 15 dias e mantido na geladeira).

 Descongestionante, se coriza. Pode associar anti-histamínico.  Antitérmico, analgésicos – se necessários.  Prevenção: Vacinação anual contra vírus influenza. Indicação: idosos > 60 a, crianças < 5anos, pcte com comorbidade.

RINITE INFECCIOSA BACTERIANA Etiologia      

S. aureus S. pneumoniae S. pyogenes Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Bacilos gram negativos

Quadro Clínico:  ocorre após a quebra da homeostase do nariz, com um quadro viral anterior ou em um pcte com

RINITE ALERGICA  Inflamação da mucosa nasal mediada por IgE  Genética: propensão se pais são alérgicos – criança não nasce alérgica. Vai se tomar quando exposta a substancias.

 Fisiopatologia:  Alérgeno entra em contato com fagócitos (tipo de células apresentadoras de antígeno), carrega esse alérgeno ao linfócito Th0.  O Linfócitos Th0 pode fazer uma resposta inespecífica Th1 (logo pcte não torna-se alérgico) ou resposta alérgica Th2. Isso vai depender de alguns fatores:  Tipo e dose do antígeno  Citocinas presentes (processo inflamatório do nariz)

 No caso do alérgico, ele vai fazer uma resposta Th2, fazendo expressão diferencial de moléculas co-estimulatórias nas células apresentadoras de antígeno  Também vai secretar interleucinas, como a IL 4 e 13 → estimulam linfócito B → plasmócito: produção de IgE específica  Quando for novamente exposto ao alérgeno, o pcte já terá células T de memória.

 Classificação: mais didática, pouco usada na clinica.

 Fatores desencadeantes: A poeira tem um pouco de tudo

 Na figura da esquerda: pólen chega a mucosa, uma célula apresentadora de antígenos (APC) pega o antígeno do pólen e leva ate o Th0, que vai fazer uma resposta via Th2. O Th2 secreta interleucinas, fazendo o linf B se diferenciar em plasmócito e produzir anticorpos específicos para esse antígeno, que vão se ligar aos mastócitos e ficar na mucosa.

ÁCAROS * Dermatophagoides pteronysinus * Dermatophagoides farinae * Blomia tropicalis – mais prevalente aqui no Sul

*Foto de lado para economizar espaço. Quando o pcte já esta sensibilizado, na próxima exposição, quando o alérgeno se ligar ao seu IgE especifico, há degranulação dos mastócitos e liberação de vários mediadores, como a histamina.

 Reação imediata: principal mediador liberado é histamina  Vasodilatação (= obstrução nasal)  ↑permeabilidade vascular (=perde liquido, coriza)  Secreção glandular (=coriza)  Estimulação de receptores H1 e fibras nervosas ( = espirros, prurido e rinorréia)  Reação tardia  Ocorre 4 a 12 horas após a exposição  Não ocorre em todo o pcte, cerca de 50% pacientes  Lesão tissular por eosinófilos

 Aumento da incidência:  Aumento da poluição atmosférica: aumento de IgE e infiltrado eosinofílico na mucosa nasal

 Estilo de vida ocidental : predomínio da resposta inflamatória alérgica (alça Th2). Isso se deve a redução dos casos de verminoses, principalmente em crianças, pois era uma resposta Th1. Hoje, pela menor exposição a vermos, o balanço entre resposta Th1 e Th2 parece estar em desequilíbrio, tendendo para Th2.

* Local úmido e escuro * Temperatura: 21 – 28oC * Se alimentam pele descamada e fungos * Reproduzem-se nessas condições citadas acima, logo, especialmente em: colchão, travesseiro, carpete, almofadas e cobertores. - Nota-se que o principal local de reprodução de ácaros é do quarto, então ele deve ser o foco no tto não medicamentoso – troca mais frequente de roupa de cama, ventilar mais o quarto, usar talvez uma capa no colchão, não usar carpetes, tapetes de preferência antialérgicos, etc.

ANIMAIS * O gato é mais alergênico que o cachorro * Quais são os alérgenos ∕ de onde eles vêm:  Descamação epidérmica  Excreção de glândula sebácea  Proteína da saliva e urina - Pior: o ácaro alimenta-se de todos esses restos e secreções. Logo, você pode ser alérgico ao gato e ao ácaro que o acompanha, ou somente ao ácaro. - Estudos mostram que quando a exposição é precoce, reduz o risco da criança tornar-se alérgica ao animal (porém pode ter ácaro!)

FUNGOS * Alternaria * Cladosporium

* Clima frio e úmido – no * Plantas podem ser res

* Penicillium * Aspergillus

* Paredes externas em geral são mais úmidas; tendo, assim, maior chance de ter fungos. Logo aconselha-se a afastar no mínimo 10 cm as camas de pcte alergenos dessas paredes que fazem contato com meio externo.

* Pode aconselhar a espalhar giz anti-alérgico ou gel de sílica nos armários e outros locais úmidos. * O ácaro também se alimenta de fungos, logo onde tiver fungo, vai ter ácaro.

INSETOS * Baratas – 30% da pop é alérgica: - Periplaneta americana - Blatella germanica * Alérgenos são proteínas oriundas de:  Renovação e decomposição corporal  Saliva  Secreções POLENS – perguntar onde a pessoa vive, se tem muita planta, etc. * Árvores * Gramíneas - Eucaliptus - Lolium multiflorum (azevém) - Ligustrum - Antroxantum odoratum (grama-do - Platanus - Cynodon dactilon (grama comum) - Cipestres - Holcus lonatus (capim-lanudo) - Compostas - Paspalum notatum (capim Bahia) - Araucaria - Bromus inermis (capim cevadinha)  Diagnóstico: CLINÍCO  Anamnese: perguntar se pcte tem mais crises de espirro, obstrução nasal, se tem prurido nasal, tudo mais o que falamos até aqui. História de atopia: - Pessoal - Familiar

 Exame físico: - Observar se o pcte tem o habito de coçar o nariz (ou tem a prega) - Sinal de Dennie-Morgan (prega ocular do atópico, ocorre pela congestão nasal, que impede a drenagem dos vasos da região peri-ocular). - Rinoscopia: mucosa rosa-pálida até cinza-arroxeada, presença de coriza, raias de muco, pode ter edema. Pausa para explicação sobre septo nasal e conchas...

- Testes alérgicos: intradérmico, punctura e RAST (IgE específica sérica) Intradérmico: mais específico, porem mais difícil de realizar, é preciso fazer injeções SC do material testado. Também tem maior risco de anafilaxia. Punctura: mais fácil de ser realizado e sem tanta chance (quase mínima) de anafilaxia. Limpa-se a pele do pcte com álcool e pinga-se os possíveis alérgeno na pele do pcte. Junto do alérgeno, é preciso fazer um controle positivo (gota histamina) e um controle negativo (gota SF 90).

Interferência de medicamentos: vários, entre eles vale lembrar dos Corticosteróides ( até 15mg/dia não interfere). Outros estão abaixo, junto com a quantidade de dias que tem que ficar sem usar para poder fazer o teste. Medicamento Cetirizina Hidroxizina Fexofenadina Terfenadina B 2-agonista Psicoativos

Dias 4 5 5 4 18 2

Medicamento Cetotifeno Loratadina Bloq H2 Cromoglicato Aminofilina Ranitidina

Dias 2 2 2 1 2 2

 Tratamento:  Controle ambiental: revisar todos os cuidados, mesmo que o pcte já tenha outra doença atópica. Lembrando dos tópicos que já falamos (roupa de cama, paredesexternas, lavar nariz, tirar animais de pelúcia do quarto).

 Lavagem nasal – preferir os com válvulas. Há soros hipertônicos (mais efetivo), que funcionam melhor para adultos, criança em geral não tolera.  Anti-histamínicos – um dos produtos mais importantes do tto. Usar sempre de 2ª geração para evitar sonolência. Posologia: 1 cp∕dia, por 10 dias. Se tosse alérgica, usar por 20d. - Loratadina 10mg: claritin - Levocetirizina 5mg: zyxem - Desloratadina 5mg: desal - Ebastina 10mg: ebastel - Rupatadina 10mg: rupafin - Fexofenadina 120mg: alle - Bilastina 20mg: alektos *Deslolaratina pode usar para hipertensos *Levocetirizina pode ser usado a partir de 6 anos *Rupatadina promete também efeito anti-inflamatório.

 Anti-histamínico associado c∕ descongestionante nasal

- A importância de saber um pouco mais sobre as posições dos cornetos deve ao uso das medicações, que devem ir no corneto e não no teto do nariz.

 Exames Complementares – auxiliam no tipo de alergia - Citologia nasal (swab por 5min no meato médio  esfregaço) - Hemograma (eosinofilia, quando descartado parasitoses) - IgE sérica (espera-se de um pcte atópico, IgE elevada. Mas se o pcte estiver em franca reação pode estar consumida, diminuída)

Posologia: 12∕12h (exceto Ebastel D, que é 1cp∕dia). Todos com pseudoefedrina ″acordam″ o pcte, logo tentar usar longe do horário de dormir, tipo 6-7h da manha e 6-7h da noite. Também alertar o pcte sobre taquicardia e bloqueio da bexiga (paraefeitos) - Loratadina + pseudoefedrina: claritin D - Ebastina + pseudoefedrina: ebastel D - Fexofenadina + pseudoefedrina: allegra D - Desloratadina + pseudoefedrina: desalex D12 *Loratadina + pseudoefedrina só tem xarope e só pode usar a partir de 6 anos

 Corticoide tópico nasal

Orientar para manter antileucotrieno o restante do inverno e usar o corticoide por 7d quando tiver crises. Modelo de tto para criança: Criança > 6 anos: usar descongestionante em xarope (tipo allegra D). Abaixo de 30kg: 2ml xarope por 2xdia Acima de 30kg: 5ml por 2xdia. Usar por 1 semana.

Pode usar em criança20% normal), testes alérgicos negativos e IgE normal Tratamento:  Higiene ambiental, corticosteróide tópico e sistêmico, cirurgia para polipose (= rinite alérgica, exceto pelo antileucotrieno)

RINITE HORMONAL Gestacional: 2o e 3o trimestre, até 30d após o parto - Fisiopatologia: Progesterona relaxa musculatura lisa elevando volume sanguíneo e estrógeno inibe a acetilcolinesterase provocando predomínio do parassimpático na mucosa nasal  edema - Tto: Corticosteróide nasal (seguro) Hipotireoidismo: não é comum - TSH – produção de ácido mucopolissacarídeo – edema de cornetos: obstrução nasal

 Comum em padeiros  Irritantes:  Ácaros de estocagem  Tintura de filmes fotográficos  Látex  Clinica: quando o pcte se afasta do trabalho (atestado ou férias) tem resolução dos sintomas, quando retorna, tem inicio do quadro.  Tto: Se não for possível o pcte trocar de função ou ambiente no trabalho, é em geral um caso que nós usamos muitas medicações e por longos períodos. RINITE ATRÓFICA  Pcte tem mucosa atrofiada, que pode comprometer até osso e cartilagem.  Primária:  Idiopática: atrofia de mucosa sem comprometimento ósseo ou cartilaginoso  Pcte em geral não tem queixa (maioria só compromete mucosa mesmo), é um achado (rinoscopia ou TC).

 Secundária:  Iatrogênica (retirou muito corneto na cirurgia), granulomatoses  Pcte tem crosta no nariz, pode ter odor fétido  Tto: lavar mais o nariz. Se fizer infecção secund, atb.  Ozenosa (pior):  Atrofia osteomucosa do nariz  Formação de muuitas crostas e secreção mucopurulenta  Patologia de difícil controle, não se sabe tratar definidamente....