Segundo Parcial. Apuntes de otorrino Diego Peguero,Paulette Reyes PDF

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SEGUNDO PARCIAL Las arcadas y las encías dividen la cavidad en dos partes: anterior (conducto de Stenon o excretor de la parótida) Lengua Amigdalitis lingual (la amígdala lingual toma la función de las palatinas tras la amigdalectomía) Papilas caliciformes (a la mayoría de los pacientes no se le ven) La lengua tiene 17 músculos El longitudinal inferior es el único musculo impar

Tabique de la lengua impide que el tumor llegue al otro lado de la lengua

La faringe termina en el borde superior de la sexta vértebra cervical y está abierta hacia delante. Nasofaringe o cavum: en la parte lateral esta el orificio faríngeo de la trompa de Euustequio, en la parte superior y posterior esta la adenoide, en la parte anterior la coana y en su porción inferior el velo del paladar/techo de la cavidad oral. Orofaringe: Istmo de las fauces en su parte anterior (úvula, pilar de lengua y pilar anterior). Mallampati sirve para las laringoscopias. Se ve a la simple inspección. A menos espacios más

ronquidos. Posterior esta la columna cervical. El más peligroso de los abscesos por amigdalitis es el que lleva mediastinitis. A los lados esta el paquete vasculo-nervioso del cuello. Laringofaringe. Laringe en la porción anterior y las vertebras en su porción posterior.

Amigdalitis Definición: nombre t   

, etc)

Si Si Si

r. También resibe el

Clásica amigdalitis

Amigdalitis aguda Existen  Provocada por

: parainflueza, adenovirus, rinovirus, diversos virus de la gripe común, etc.

Clínica: o o o o o o o o

Comienzo brusco de odinofagia Disfagia Febrícula Cefalea Rinorrea Tos. No suele haber adenopatias ni leucocitosis. Mucosa orofaringea eritematosa, sin placas de pus en amígdalas.

Dx: clínica y exploración. Dx diferencial: mononucleosis infecciosa y amigdalitis bacteriana.

Tratamiento: sintomático (acetaminofen, AINES, líquidos, reposo, etc). 

Amigdalitis bacteriana + frec: SBHGA, EBHGB, S. aureus, H. Influenzae, M. catarrihalis, etc.

Clínica:        

Comienzo brusco de malestar general Escalofríos Fiebre elevada Odinofagia intensa Disfagia Ganglios cervicales dolorosos a la palpación, Cefaleas. Exploración: amígdalas hipertroficas, eritematosas con placas de pus.

Dx: clínica-exploración. Dx diferencial: amigdalitis viral, difteria Tratamiento: penicilina, amoxicilina/ Clavulánico, cefalosporinas 2º, 3ª, clindamicina Diferenciar la amigdalitis 

Algunas cursan con placas blanquecinas que se pueden confundir con pus, la mas frecuente son las virales. acetaminofen y aines (ibuprofeno y diclofenac) (cuando comienza a mejorar se le deja solo los aines)



Estreptococo beta hemolítico del grupo A. Cursa con placas de pus, fiebre más elevada, todo lo malo es intenso (síntomas) y comienzo más brusco, adenopatía es más dolorosa, más clara y más frecuente. Tx: ATB (penicilina benzatinica, amoxicilina con clavulanico, azitromicina) y antiinflamatorios. Solo si falla el tratamiento empírico se indica el cultivo

Modificación de Criterios de Centor Para identificar la faringoamigdalitis bacteriana

Amigdalitis crónica que provocan:  

o Clínica variada: o Reagudizaciones de amigdalitis aguda o Halitosis o Molestias garganta o Ronquidos y a veces SAOS o Desarrollo de complicaciones reumáticas y renales (glomerulonefritis).

Adenoiditis de la amígdala faríngea o adenoides. Etiología: Epidemiología: pero a

porque a partir de los . Rarísimo en adultos por regresión fisiológica de

adenoides. Suele curar forma espontánea, sobre todo en la forma viral. Clínica: el problema está en la nasofaringe         

Rinorrea anterior/posterior Obstrucción nasal Fiebre Ronquidos nocturnos Respiración oral Otitis media Rinosinusitis Laringitis Bronquitis, etc.

Dx: anamnesis y exploración clínica : lavados nasales, antibióticos y antiinflamatorios. Corticoides tópicos. A veces, gotas nasales con vasoconstrictores.

Complicaciones de amigdalitis 



Complicaciones locales: o Celulitis o Abscesos periamigdalinos. Aparecen trismos o Tortícolis: absceso parafaringeo o Absceso parafaríngeo. Tortícolis o Absceso retrofaringeo Complicaciones generales: o Glomerulonefritis o Reumatismo poliarticular agudo o Carditis estreptocócica

o

Tromboflebitis de la yugular interna y sepsis

Indicaciones amigdalectomía  La amigdalectomía es la cirugía más común en Otorrino.   Tasa de resangrado quirúrgico posterior a la cirugía: 2%. Si es abundante acudir a urgencias    Indicaciones absolutas   

Cáncer amígdala (no todas se operan) Obstrucción grave de la vía aérea por hipertrofia de amígdalas Hemorragia amígdalas persistente.

Indicaciones relativas      

Amigdalitis aguda recidivante: 7 o más episodios en último año 5 episodios/año en los último dos años. 3 episodios/año en los últimos tres años. Cada episodio debe cumplir al menos uno de estos criterios: exudado purulento, fiebre >38ºC, adenopatías anteriores, cultivo positivo para SBHGA. Absceso periamigdalino (2 o más episodios)

Hipertrofia adenoidea y Sx de apnea obstructiva del sueño (SAOS) infantil Manifestaciones:        

Ronquidos nocturnos con o sin pausas de apnea Respiración oral Otitis media serosa o aguda Hipersomnia diurna Retraso escolar Enuresis Falta de atención Muchas veces se asocia a hipertrofia de cornetes, no solo de adenoides.

Dx: Anamnesis, exploración, Rx del cavum. En niños es extremadamente raro hacer polisomnografia (con la clínica es suficiente). Se cuenta cuantas apneas tiene en 1 min Tx:   

Observación Corticoides nasales Adenoidectomía si no hay mejoría, si empeora o si se complica . En los adultos la mejoría de la obstrucción posterior a la cirugía no es inmediata. En los niños si. Se necesita una dieta especifica para evitar alimentos que raspen la garganta En la cirugía se utiliza el Abreboca de Davis. Se extirpan en 1 min cada una. La duración de la cirugía es por la coagulación de los vasos.

Clasificación de Mallampati Fauces: parte posterior de la boca y comienzan en el velo del paladar y se extienden hasta la zona donde se inicia el esófago.

Mientras mas amplio el istmo de las fauces, menos probabilidad de roncar Se acompaña de amigdalectomía cuando Mallampati es Grado III para llegar por lo menos a grado II. : entra presion positiva a la garganta y evita que colapse la vía aérea. Lo usan para dormir

Indicaciones de adenoidectomía      

Hipertrofia adenoidea que origine obstrucción nasal y rinorrea persistente Otitis media aguda recidivante Otitis media crónica u otitis media serosa persistente Adenoiditis recurrente con repercusión ótica Rinosinusitis frecuente o persistente Sospecha de malignidad

Anatomía 1. 2.Cricotiroideo (tensor de las cuerdas vocales) Todos los músculos intrínsecos de la laringe son constrictores, excepto estos 2. Los cartílagos aritenoides son los mas importantes porque son los que realizan la rotación de los músculos para la fonación Tiene muchas arterias colaterales para la irrigación de la laringe, por lo que si pasa un problema con la laríngea superior o inferior no supone ningún problema.

Inervación

 

Externa va al vestíbulo de laringe Interna va al Cricotiroideo

Historia clínica             

Síntomas, cronología, forma de aparición, continúa o intermitente, modificación durante el día, síntomas asociados. Lugar de trabajo y profesión Alergias, Aire acondicionado Tabaco Abuso o mal uso vocal, Abuso de risa o llanto Hablar con ruido de fondo, ambientes sonoros elevados cotidianos Tos y/o carraspeo habitual Antecedentes personales o familiares de hipoacusia Número de horas que habla diariamente Uso de hormonas o corticoides inhalados u otros fármacos de interés. Hormonas y corticoides resecan la garganta Patología pulmonar Tratamientos anteriores disfonía: quirúrgico, fármacos o rehabilitación vocal Otros

Disfonía podría convertirse en una urgencia

Exploración básica de la voz     

Valoración subjetiva del propio Px (VHI, EVA) Exploración perceptual de la Voz (GRABS) Exploración aerodinámica (TMF, índice s/e). Exploración endoscópica, sobre todo, Videolaringoestroboscópica Análisis acústico (Praat).

Causas de disfonía

Derivar al otorrino si:  

Toda disfonía de más de 15 días de evolución ha de ser evaluada por especialista Derivar antes si aparecen signos de alarma: aspiraciones traqueobronquiales/atragantamiento, disfagia, adenopatías cervicales, obstrucción vía aérea superior/estridor

Disfonías funcionales complicadas Son alteraciones de la mucosa de las ccvv producidas o mantenidas por un comportamiento vocal inadecuado. Incluye las siguientes patologías:     

Lesiones nodulares Pólipo vocal Edema de Reinke Quiste mucoso de retención Hemorragia de cuerda vocal

 Ulcera y granuloma de contacto Nódulos cuerdas vocales Concepto: son lesiones de pequeño tamaño, localizada en la unión del 1/3 medio con el 1/3 anterior de las ccvv. Suele ser bilateral y simétrico (kissing nodules). Epidemiología: lesión benigna +frec de laringe, predomina mujeres, mayor prevalencia profesionales de la voz. Px afectados salen hablar mas 100 minutos/día. Frecuente en Px ansiosos. Etiología: fonotrauma secundario a circulo vicioso de sobreesfuerzo vocal

Nódulos ccvv/ Nódulos del cantante/ kissing nodules Clínica:   

Disfonía, carraspeo, picor garganta y molestias faríngeas. Tensión muscular cervical. Pérdida/disminución tonos agudos.

Dos tipos de nódulos: agudo (reciente) y crónico (antiguo). Diagnóstico: clínica y endoscopia laringea, preferiblemente, video estroboscopia laríngea. Tratamiento  

Paciente pediátricos: normas y medidas de higiene vocal, logopedia. Actualmente, mayoría de fonocirujanos no recomiendan cirugía antes de la pubertad. Adultos.  Si nódulo agudo: medidas de higiene vocal y rehabilitación logopédica.  Si nódulo crónico: Fonocirugía +rehabilitación logopédica (para modificar/eliminar circulo vicioso de sobreesfuerzo vocal).

Pólipos de cuerdas vocales Lesión habitualmente unilateral del centro vibrátil de la cuerda vocal. Según:  

Implantación en la cuerda puede ser: pediculado o sésil. Color angiomatoso o edematoso.

Predomina en varones 30-50 años. Si parece en mujeres hay que sospechar una lesión congénita de base (sulcus, vergeture, quiste, etc). Etiología: combinación abuso vocal crónico y hábito tabáquico, presente 80% de los pacientes. Mayor incidencia Px realizan esfuerzo vocal violento (levantamiento pesas, tocar instrumentos de viento, etc). Clínica:   

Disfonía crónica Sensación de carraspera Si pólipo muy grande, puede causar disnea.

Diagnóstico: fácil mediante Endoscopia laríngea, preferiblemente videoestroboscopía laríngea. Tratamiento: Fonocirugía y breve rehabilitación vocal post-qx.

Edema de Reinke Lesión de contenido gelatinoso en la capa superficial de la lámina propia (espacio de Reinke) de las ccvv. Predominio mujeres 40-60 años. Etiología: combinación abuso vocal y gran consumo de tabaco. Clínica:    

Disfonía progresiva e intensa con muy mala calidad de voz. Voz tono muy grave. Fatiga Donastenia.

Diagnostico: endoscopia laringea (igual que lesiones anteriores).

Clasificación Yonekawa   

Tipo I. Edema en la cara superior de las cuerdas, área glótica normal. Tipo II. El edema se extiende al borde libre, contactan parcialmente una con la otra. Tipo III. Solo se observa paso aéreo en el tercio posterior de la glotis, el edema puede caer a la subglotis en inspiración.

Tratamiento:   

Fundamental DEJAR FUMAR. Rehabilitación logopédica. Si no mejoría, Fonocirugía (cordotomía lateral + aspiración contenido gelatinoso + exéresis de mucosa redundante).

Nódulos: Niños, mujer joven, abuso vocal lesión bilateral. A más corta la cuerda vocal, mas vibra (tono agudo)

Pólipos: hombres 30-50 años, esfuerzo vocal, unilateral Edema de Reinke: Mujeres 40-50 años, fumador, esfuerzo vocal. Voz muy ronca. Si no deja de fumar vuelve todo para atrás Se debe dar rehabilitación vocal para evitar las recidivas El dx de todo lo de cuerdas vocales se hace con videolaringoscopia

Parálisis recurrencial unilateral Nervio recurrente izquierdo + afectado (repasar anatomía). Etiología: traumatismos quirúrgicos, tumores locales, secuelas de intubación, neuritis, cardiopatías, idiopático. Clínica 



En Parálisis abducción: situación no compensada. o Disfonía o Diplofonía, o Fonastenia o Poca intensidad de la voz o Aspiración de líquidos o Tos ineficaz. En parálisis en aducción: situación compensada. o Leve disfonía. o Resto síntomatología leve.

Diagnóstico. Anamnesis rigurosa (antecedentes quirúrgicos, traumáticos, tabaco, intubación, etc) y en función de la historia clínica, solicitar pruebas:    

Endoscopia laringea TAC cervical y torácico RMN cervical Analíticas, etc.

Tratamiento. Objetivos: corregir disfonía, la aspiración con ineficacia tusígena y la disnea. Tres opciones:

  

Rehabilitación foniátrica Cirugía Actitud expectante en función de la evolución y de los hallazgos clínicos.

Parálisis recurrencial bilateral Etiología: trauma quirúrgico (yatrógeno), generalmente por cirugía cáncer tiroides. Le siguen cirugía mediastino, intubación traumática o prolongada, traumas laríngeos. Clínica: 



Parálisis en aducción: o Disnea con estridor. o NO disfonía ni aspiración, excepto si hay parálisis paramediana. Parálisis en abducción: o Lesiones vagales altas. Disfonía con voz aérea o Trastornos deglutorios con aspiraciones bronquiales y tos ineficaz. NO existe disnea.

Tratamiento: 1. TRAQUEOTOMÍA para asegurar la vía aérea si parálisis aductora. 2. Una vez estabilizado el paciente y se haya confirmado la irreversibilidad del proceso: cirugía abierta o vía endoscópica (aritenoidectomía y/o cordotomía o cordectomía).

Cáncer laríngeo Esquema para dividir los canceres

Generalidades         

Representa 2%-5% de todas neoplasia malignas. 99% de los casos es histológicamente un CARCINOMA EPIDERMOIDE. Mas frec. varones > 50 años. Relación hombre-mujer 10/1 Relación directa con TABACO y alcohol (menor medida). Es frecuente una lesion leucoplásica previa (laringitis crónica). Otras posibles etiologías: VPH, exposición asbesto, radiaciones, genética, carencias vitaminas A y C El pronóstico suele ser bueno, sobre todo en estadios iniciales. Tratamiento fases iniciales (estadio I-II): Radioterapia o cirugía láser CO2. Fases avanzadas (estadio III-IV): Laringectomía y/o radioterapia y/o quimioterapia.

Clínica y exploración  





Disfonía >15 días evolución sin mejoría en varón fumador >45 años Si cáncer supraglótico: o Parestesias faringeas, o Sensación de cuerpo extraño o Tos irritativa, o Adenopatías cervicales o Disfagia o Odinofagia. o Sólo disnea y disfonía en fases avanzadas. Si cáncer glótico: o Disfonía precoz, persistente y progresiva. o NO adenopatías cervicales (Excepto fases avanzadas). Si cáncer subglótico: o disnea y estridor.

Exploración: endoscopia laringea + palpación cervical. Diagnóstico    

Anamnesis, exploración y endoscopia laringea TAC (cervical y torácico). RMN (rara vez se solicita). Biopsia

TNM cáncer laringe

Tratamiento cáncer laringe

Infección ORL VPH     

Virus ADN. Familia Papillomaviridae Más de 200 tipos. VPH 16 Y 18 más frecuentes Transmisión vía cutánea (75%) y otros vía sexual (25%) Mayoría casos, infección asintomática Dx: PCR e inmunohistoquímica (carga viral)

Cáncer orofaringe VPH 16+       

Entidad clínica y biológica distinta al Ca orofaringe VPH 16 (-) VPH 16+ más de 90% casos Hombres más de 80% casos Pacientes más jóvenes, mejor estado de salud, mayor nivel socioeconómico Afectación casi exclusiva de amígdalas palatinas (fondo criptas) y amígdalas linguales Excelente evolución/pronóstico incluso con enfermedad avanzada Mayor radio y quimiosensibilidad

Prevención   

Vacunación: iniciar preadolescencia (9,10,11 años) Limitar número parejas sexuales Aún no indicada en embarazadas

Supervivencia 5 años   

ENE+: 25% ENE-:52% pN-:63%

Niveles cervicales

Clasificación radioquirúrgica de los niveles ganglionales cervicales

Diagnóstico de adenopatías      

HC Endoscopia narofaringolaringea PAAF TAC RMN Sonografia

Traqueotomía Indicaciones  Resolución de una obstrucción de vía respiratoria superior (aguda o crónica)  Proporcionar una vía para la ventilación mecánica asistida (intubación prolongada)  Permitir una limpieza del árbol traqueobronquial eficaz (manejo inadecuado secreciones)  Profilaxis (prevención obstrucción respiratoria alta en algunas patologias de cabeza y cuello)  Sospecha fractura inestable de columna cervical que conlleve dificultades en intubación orotraqueal  Apnea del sueño no severa no suscepible CPAP u otros.

Indicaciones para la resolución obstrucción vía respiratoria superior       

Edema laríngeo intenso Tumor faringolaringeo obstructivo Parálisis bilateral cuerdas vocales en aducción Gran destrucción tisular maxilofacial Traumas: laríngeo externo, fracturas faciales, mandíbula Estenosis laríngea/traqueal superior Cuerpo extraño faringolaringeo obstructivo

Complicaciones inmediatas       

Hemorragia post-operatoria Enfisema subcutáneo Desplazamiento de cánula Oclusión de la cánula por coágulos o moco Aspiración y disfagia Reflujo gastroesofágico Infección de herida

Complicaciones tardías      

Afonía Granuloma traqueal Estenosis laringotraqueal Hemorragia tardía Fístulas traqueoesfágicas tardías Fístulas traqueocutáneas

Medicamentos productores de sialorrea

Principios activos que producen xerostomía

Sialolitiasis  2da alteración más frecuente de glándulas salivales (tras parotiditis viral)  90% casos afecta glándula submaxilar unilateral  Etiopatogenia: desconocida Litiasis submaxilar  90% de las litiasis de glándulas salivales

Clínica: o Variable o Cólico salival o Tumefacción suelo de boca y en región submaxilar afectada Dx: clínico. Si dudas o complicaciones: TAC o sialorrea Tratamiento:      

AINES ATB Antiespasmódicos Sialogogos Si absceso suelo de boca: incisión y drenaje Litografía extracorpórea

Tumores  80 % de los tumores de glánds. salivales son de parótida  80 % de los tumores de las glánds. salivales son benignos, siendo más comúnes en la parótida  La mayoría de los tumores de las glánds. sublinguales son malignos → Cuanto más pequeña es la glánd. salival, mayor probabilidad de que el tumor sea maligno  >95 % de los tumores de glánds. salivales aparecen en adultos

Adenoma pleomorfo o tumor mixto  Es el tumor benigno más frecuente de las glánds. Salivales  60 % de los casos son a nivel de la parótida y 36 % en la submandibular  Clínica: Tumoración parotídea o submaxilar unilateral, crecimiento lento, indoloro, que no afecta el n. VII  Riesgo recidiva tras IQ (ruptura cápsula del tumor). Riesgo malignización  Dx: PAAF, TAC, RMN  Tx: Excéresis Qx

Tumor de Whartin  Es el 2do tumor más frecuente de las glánds. Salivales  Es benigno  Usualmente se encuentra en la...