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RES RESUM UM UMO OD DE E PPAT AT ATOL OL OLOGI OGI OGIAS AS CE CERVI RVI RVICAI CAI CAISS Acadêmica Natália Freire Tagliari

Ana Anato to tomia mia do Col Colo o Ute Uterino rino O colo uterino é uma porção fibromuscular inferior do útero, mede cerca de 4 cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro. Divide-se em: 1) Ectocérvix: revestida pelo epitélio escamoso estratificado, rosa pálido, consistindo de várias camadas de células (produtoras de glicogênio). Está em contanto com o canal vaginal, que possui pH ácido, bacteriano e viral. Ao teste de Schiller, as células normais coram-se de marrom (células anormias: brancas). 2) Endocérvix: revestida por epitélio colunar avermelhado; possuí uma única camada de células; pH é alcalino e sem bactérias. No teste de Schiller, normalmente, não mudam de cor. 3) JEC: representa a junção de ambos os epitélios (colunar e escamoso); sempre que possível, deve ser analisado no exame físico (90% dos CA de colo uterino tem origem na JEC). Sua localização varia conforme idade, estado hormonal, ACO, trauma e gravidez. Metaplasia escamosa: transformação do epitélio colunar em epitélio estratificado escamo – a exposição do epitélio cervical ao meio ácido leva a um aumento do muco cervical (podendo haver formação de Cisto de Noboth); se manifesta como uma área pigmentada ao teste de Schiller; processo fisiológico.

HPV – Pap Papiloma iloma Víru Víruss H Hum um umano ano  

DNA vírus – aproximadamente 200 tipos indetificados. IST de maior frequência – prevalência alta em adolescentes e mulheres em idade reprodutiva. Infectividade é de cerca de 60% entre parceiros sexuais.

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HPV tipos 6 e 11: condilomas genitais (verrugas) e papilomatose respiratória recorrente em crianças. HPV tipos 16 e 18: são carcinogênicos para a espécie humana; causam lesões prémalignas que acometem diversas regiões do corpo, incluindo trato genital. CA genital e oral. Transmissão: sexual principalmente; não sexual inclui transplacentária, perinatal, auto inoculação. Fatos que predispõem ao desenvolvimento de CA: imunossupressão, progesterona e estrógenos aumentados + trauma na gestação, herança genética (27% dos casos), tabagismo (aumenta em 21% o risco de morte por CA invasor). Exames diagnósticos: CP, colposcopia, pesquisa de HPV-DNA.

Tr Trata ata atamento mento da lesão cond condilom ilom ilomatos atos atosaa por HPV  

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Ácido tricloroacético (ATA): indicado em gestantes e em lesões clínicas ou sub clínicas; aplicado diretamente sobre a lesão, 1x a 2x semanais. Podofilina creme a 0,15%: contraindicado em gestantes (teratogênico); utilizado localmente em área genital externa feminina e masculina. Aplicado 1x por semana. Creme de 5-fluorouracil (5-FU): contra indicado em gestantes; associada a 2g de vitamina A, deve ser aplicado em mínima quantidade 1x a 2x por semana. Possui reações adversas importantes. Tratamento cirúrgico: alternativa para lesões exofíticas, especialmente as pediculadas. Imiquimod e ácidos retinóides são alternativas de tratamento por estimulação da imunidade. Profilaxia: a) preservativo; b) vacinas: bivalente (GSK) contra 16 e 18 // quadrivalente (Gardasil) contra 6, 11, 16 e 18. Em dezembro de 2017, ANVISA aprovou a Gardasil 9, que previne contra 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, e 58. Indicações: meninas de 9 a 14 anos // meninos de 12 a 13 anos // HIV+ de 9 a 26 anos // vacina quadrivalente é aprovada para mulheres de 9 a 45 anos e homens entre 9 e 26 anos e a bivalente para mulheres de 10 a 25 anos.

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CP é o método para rastreio de CA de colo uterino e LIE-BG e LIE-AG. Mulheres que já iniciaram IAS, de 25 a 64 anos. Após 2 CPs normais consecutivos/ano, é recomendando realizar de 3 em 3 anos. Termino aos 64 anos, após 2 CPs normais consecutivos nos últimos 5 anos. Mulheres com > 64 anos que nunca realizaram CP: realizar 2 CP consecutivos com intervalo de 1-3 anos; se ambos normais, estão dispensadas de exames adicionais. Essas recomendações não se aplicam a mulheres com HMP de LIE.

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Gestantes: recomendações de periodicidade e faixa etária de acordo com as demais; pré natal = oportunidade para rastreio. Mulheres com histerectomia total: se patologia que indicou cirurgia for benigna e HMP sem LIE-AG, podem ser excluídas do rastreamento, desde que CPs anteriores sejam normais; se LIE ou Ca de colo uterino, deverá ser acompanhada de acordo com a lesão tratada (CA: CP por toda a vida // LIE: CP anual por 10 anos). Imunossuprimidas (HIV, transplantadas, etc): após IAS, de 6 em 6 meses no 1º ano e, se normais, manter seguimento anual; HIV + com CD4 < 200 cel/mm³ devem fazer de 6/6 meses até correção dos níveis. Se CP alterado: realizar colposcopia.

Sigl Siglas as    

LIE-BG (baixo grau): pode ser HPV e/ou NIC I. LIE-AG (alto grau): NIC II e NIC III. ASCUS: atipias de significado indeterminado em células escamosas. AGUS: atipias de significado indeterminado em células glandulares.

Colp Colpos os oscop cop copia ia    

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Solução com ácido acético: atipias coram em branco → lesões acetobrancas ou teste do ácido positivo. Solução com lugol/Schiller: atipias não coram (tom rosado/amarelo esbranquiçado) → teste de Schiler negativo. Características sugestivas de doença de baixo grau: lesão acetobranca fina, borda irregular/geográfica, mosaico fino, pontilhado fino. Características sugestivas de doença de alto grau: lesão acetobranca densa, aparição rápida das lesões acetobrancas, “cuffed crypt” (aberturas de glândulas), bordas afinadas, sinal de fronteira interna, sinal de cume. Características sugestivas de CA invasivo: vasos atípicos, vasos frágeis, superfície irregular, lesão exofítica, necrose, ulceração tumor grosseiro. Características não específicas: leucoplasia (queratose e hiper queratose), erosão.

Cond Conduta uta dia diante nte de CP al alter ter terado ado ado:: LIE-BG:   

Se < 20 anos: repetir CP em 12 meses . Se CP normal: novo CP em 12 meses. Se CP alterado: realizar colposcopia. Se > 20 anos: repetir CP em 6 meses. Se CP normal novo CP em 6 meses. Se CP alterado: realizar colposcopia. Lesão persistente por > 24 meses em mulheres com > 21 anos : excisão da lesão ou destruição da lesão por cauterização elétrica.

Colposcopia de LIE-BG (HPV, NIC I):     

Lesões acetobrancas leves/finas fora da JEC. Superfície lisa com uma borda externa irregular – imagem geográfica. Aparece tardiamente a aplicação do ácido e desaparece rapidamente. Iodo negatividade é moderada, frequentemente iodo malhado com positividade parcial. Pontilhado fino e mosaico regular.

CP com atipias de significado indeterminado (ASCUS):  

Se < 30 anos: repetir CP em 12 meses. Se novo CP normal: manter acompanhamento anual. Se novo CP alterado: colposcopia. Se > 30 anos: repetir CP em 6 meses. Se novo CP normal: repetir em 6 meses. Se novo CP alterado: colposcopia.

CP com ASCH:  

Não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau. Conduta é fazer colposcopia imediata e conduzir como um LIEAG.

LIEAG:   

Se colposcopia alterada: biópsia. Se colposcopia normal: repetir CP + colpo em x meses. Pensar em lesão endocervical (CP endocervical, curetagem endocervical, traquelectomia). Pacientes LIEAG devem ser tratadas para impedir progressão para CA invasor.

Colposcopia de LIEAG (NIC II e NIC III):      

Efeito acetobranco dentro da JEC, sendo esse denso e opaco. Superfície geralmente lisa com borda externa puntiforme/aguda e bem demarcada. Surge imediatamente após a aplicação do ácido acético. O efeito acetobranco persiste por 2 a 4 minutos. Pontilhado grosseiro e mosaico de campos irregulares e de tamanhos discrepantes. Iodo negativo é acentuado (coloração amarelo-mostarda em epitélio densamente branco pré-existente).

Tratamento de LIEAG (NIC II e III):   

Conização (traquelectomia) a frio ou por CAF. O cone funciona como estadiamento e tratamento das lesões. Estadiamento: in situ, microinvasor e invasor.

CP com ASGUS (células glandulares atípicas de significado indeterminado):     

Pior prognóstico. Deve-se investigar epitélio glandular cervical, endométrio e ovários. Pode se tratar de CA de ovário que está descamando. Realizar CP (escovado) endocervical e colposcopial. Se < 35 anos + SUA: avaliação da cavidade endometrial (USTV, histeroscopia diagnóstica) Se > 35 anos: avaliação da cavidade endometrial independente de SUA.

Gestante + LIEAG:  

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Riscos de conização na gravidez: abortamento, TPP, ruprema, hemorragias, alto índice de margens comprometidas. Conduta conservadora (acompanhamento até o puerpério): se JEC encontra-se evertida, sendo facilmente visualizada. Deve-se realizar acompanhamento com CP + colpo bimestral ou trimestral até o termo (Bx na suspeita de invasão) e reavaliar 60 dias pósparto (CP + colpo + cone). Conduta intervencionista (conização): riscos de CA invasor em estádios iniciais, suspeita de lesão invasora.

Refe Referên rên rências cias Bib Biblio lio liográf gráf gráficas icas UpToDate. Aula teórica do professor Renato Rombaldi....