Resumo - Lesões Precursoras do Câncer Cervical PDF

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Resumo de Ginecologia e Obstetrícia para preparação para prova de residência ...

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LESÕES PRECURSORAS DO CÂNCER CERVICAL 1. Colo uterino: A. Endocérvice → glandular, capacitação de espermatozoides no momento da fertilização e armazenagem. B. Ectocérvice → escamoso, epitélio de mucosa. C. JEC. a. CP de colo uterino. b. Estrogênio-dependente → menopausa e pré-menarca tendem a se tornar endocervical. 2. Ectopia cervical: A. ESTROGÊNIO! B. Mucorreia. C. Sinusorragia → mais raro → sangramento na relação sexual. D. Ácido acético e Lugol → melhor localização. E. Metaplasia → colunar (pH mais baixo e maior número de bactérias) → escamoso → FISIOLÓGICO. a. Ectopia → JEC projetada para fora → METAPLASIA → cria nova JEC mais para dentro → entre a JEC antiga e a JEC nova forma-se uma ZONA DE TRANSFORMAÇÃO. b. Zona de transmissão → local de maioria de câncer epidermoide de colo uterino. 3. CITOPATOLÓGICO do colo uterino: A. Estratégia de prevenção → SECUNDÁRIA → diagnóstico precoce de lesões que podem levar ao desenvolvimento de doença. B. Condições para coleta: a. Abstinência sexual de dois dias. b. Tratar vaginites. c. Gestantes → rotina de pré-natal. C. Espátula de Ayre → escova de Citobrush. D. CP com células ENDOMETRIAIS → principalmente em menopausadas → AVALIAR ENDOMÉTRIO. E. ROTINA INCA/MS: a. Coleta entre 25-64 anos. b. Periodicidade:  Após dois exames normais → baixo risco → a cada 3 anos! c. Se FR → pode-se realizar antes. d. Virgens → NÃO. e. Histerectomia:  Por patologia benigna (miomatose com histerectomia total) → NÃO.  Por patologia maligna (risco de câncer na vagina por metástase) → SIM. f. Imunossupressão:  Semestral no 1º ano → após anual.  CD4 ≤ 200 → semestral! 4. TESTE DE SCHILLER A. Aplicação de Lugol (iodo) → glicogênio (células saudáveis possuem glicogênio). B. Schiller negativo → IODO POSITIVO → reage com iodo e fica escuro → NORMAL. C. Schiller positivo → IODO NEGATIVO → local em que não se cora. D. Schiller negativo → IODO CLARO → pacientes em menopausa. E. Rastreio (não é padrão) + ajuda durante a colposcopia. 5. PAPILOMAVÍRUS HUMANO A. Mais de 90% dos casos de câncer de colo uterino. B. Tipos 6 e 11 → verrugas genitais → CONDILOMA ACUMINADO. a. Baixo risco. b. Tratamento:  ATA → cauterização com ácido tricloroacético.  Crioterapia → congelamento da lesão.  Imiquimod → tratamento imunológico → domiciliar.  Métodos excisionais. C. Alto risco → 16, 18, 31, 33, 35 e 45 a. CP → coilócito → marcador da presença do vírus. D. Transmissão → relação sexual! a. Roupas, borda de piscina, banho conjunto.

b. Risco cumulativo ao longo da vida → 80% de risco de contágio/contato com HPV. E. Neoplasias intraepiteliais cervicais: a. Baixo grau → NIC I. b. Alto grau → NIC II e III (in situ). F. Classificação atual: CLASSIF CIT DE CP (1941) Classe I II -

CLASSIF HIST OMS (1952)

III

Displasia leve, moderada e acentuada

NIC I, II e III

IV

Carcinoma in situ

NIC III

V

-

CLASSIF HIST RICHAR (1967) -

CLASSIF CIT BRASILEIRA (2006) Alterações benignas Atipias de significado indeterminado Lesão intraepitelial escamoso de baixo grau (LSIL), alto grau (HSIL) HSIL, AIS (ADENOCARCINOMA IN SITU) Carcinoma invasor

Carcinoma invasor Carcinoma invasor G. Diagnóstico → TRÍADE: a. CP → colposcopia (PUCRS) → biopsia. b. COLPOSCOPIA:  Colo normal → ácido acético → lesões.  Alta sensibilidade → 96%  Baixa especificidade → 48%  Tratamento VV e cervicite.  Alterações. 6. COLPOSCOPIA: A. OCE → puntiforme, fenda transversa. B. JEC → se não visualizar, exame insatisfatório. C. Alterações fisiológicas → cistos de Naboth, metaplasia. D. Alterações patológicas → clarear presença de lesões planas. E. Teste de Schiller. F. Normal: a. Vascularização arboriforme → vasos em grampos de cabelo (PUCRS). b. Cistos de Naboth → epitélio glandular que produz muco → processo de ectopia através do estrogênio → metaplasia → pode-se ocorrer que tecido escamoso oclua glândula, que produz muco e dilata o local → cisto. G. Achados benignos: a. Pólipo endocervicais. b. Miomas paridos, erosões de colo, foco de endometriose cervical. H. Colpite: a. Tricomoníase → tigroide. b. Herpes → lesões em cacho de uvas. I. Lesões colposcópicas: a. Epitélio acetobranco → sempre Schiller positivo!  Quanto mais vibrante, mais alto grau.  Geralmente refletem lesões de baixo grau. b. Pontilhado → vasos diferentes dos arboriformes. c. Mosaico → parece com pequeno conjunto de epitélios brancos permeados por vasos. d. Vasos atípicos.

J. Orienta a biopsia! K. Diagnóstico definitivo → HISTOLOGIA.

7. Tratamento das lesões: A. LSIL: a. Regressão → 57% b. Persistência → 32% c. Progressão → 11% d. Câncer → 1% B. MS → LSIL: a. Repetir CP em 6 meses → mantém atipia?  Sim → COLPOSCOPIA → geralmente realizam biopsia.  Não → repetir CP em 6 MESES. b. CP + colposcopia de 6/6 meses.  Lesão não regrediu em 2 anos?  Jovens < 22 anos → pode-se realizar manejo conservador mesmo com LSIL permanentes por mais de 2 anos.  Se optar por tratamento → biopsia com LSIL: o Eletrocauterização. o Criocauterização. o Laserterapia. o Exérese de zona de transformação.  Paciente jovem e recorrente → pode-se realizar CONIZAÇÃO! C. HSIL: a. Todas as lesões de HSIL → Conização ou CAF. b. Histerectomia? Não vale a pena, nem para pacientes mais velhas ou com prole completa → pode piorar prognóstico. c. Melhor tratamento → retirada de colo uterino. d. CAF ou LEEP → Conização com alça de alta frequência.  Não destroi bordas.  Limitante → alça mole → não avança tanto em endocérvice.  Sangra menos, pós-operatório melhor.  CI:  Lesão NÃO totalmente visível à colposcopia.  Lesão em epitélio glandular (endocervical).  Curetagem de canal positivo.  Lesão que adentra > 1cm do canal.  QUALQUER suspeita de invasão.  Recorrência após tratamento. 8. Follow-up → CP e colposcopia de 6/6 meses até 2 anos. 9. Conização: A. Lugol → define lesões e JEC → retira-se toda a lesão com Schiller positivo. B. Conização a frio → padrão ouro para lesões endocervicais. 10. MS: A. Diagnóstico tardio → apesar da evolução lenta. B. Protocolo para o SUS → aumenta cobertura do CP, otimizar condutas. C. Classificação atual → Classificação Citológica Brasileira e Classificação Histológica de Richart. a. Diagnósticos: CITOLOGIA HISTOLOGIA Negativo NIC I ASC-US NIC II AGC-US NIC III → carcinoma in situ ASC-H Carcinoma invasor LSIL HSIL 11. ASC-US A. Atipias em células escamosas de significado indeterminado possivelmente não-neoplásicas. B. > 30 anos → repetir em 6 meses. a. Normal → repetir em 6 meses. b. Alterado → colposcopia.  Lesão → BIOPSIA → tratamento.  Normal → CP de 6/6 meses. C. < 30 anos → repetir exame em UM ANO. 12. AGC-US

A. Células glandulares atípicas de significado indeterminado possivelmente não-neoplásicas ou quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau (AGC). B. COLPOSCOPIA + ESCOVADO ENDOCERVICAL. a. Alterada → BIOPSIA. b. Normal → CURETAGEM ENDOCERVICAL (AP da endocérvice).  Normal → CP de 6/6 meses.  Alterada → CONIZAÇÃO → tendência a cone a frio. C. Se > 35 anos ou se SUA → AVALIAÇÃO ENDOMETRIAL. 13. ASC-H A. Células escamosas atípicas de significado indeterminado quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau. B. COLPOSCOPIA: a. Alterada → BIOPSIA. b. Normal → repetir em 6 meses.  Normal → repetir em 6 meses.  Alterada → BIOPSIA. 14. LESÃO DE BAIXO GRAU A. Repetir em 6 meses: a. Normal → repetir em 6 meses → normal. b. Alterada → COLPOSCOPIA.  Normal → repetir em 6 meses.  Alterada → BIOPSIA. 15. LESÃO DE ALTO GRAU A. COLPOSCOPIA → se possível BIOPSIA. 16. Diagnósticos histológicos: A. NIC I → conservador/destruição. B. NIC II-III → Conização. C. Câncer → tratamento específico. 17. Casos especiais: A. Prole completa → Conização. B. Gestantes → conduta conservadora. a. Exceto se diante um câncer → tendência a tratamento mais agressivo. 18. 25 anos, CP com LIE de alto grau. A. Colposcopia → biopsia. B. AP → NIC III → Conização. 19. 32 anos, CP com ASC-US. A. Repetir CP e 6 meses. B. AGC-US → Colposcopia → vasos atípicos → NIC II → Conização. 20. 28 anos, CP com LIE de baixo grau. A. Repetir em 6 meses → CP novamente com LIE de baixo grau. B. Colposcopia → epitélio acetobranco → biopsia. C. NIC I → CP e colposcopia em 6 meses. 21. 31 anos, CP com LIE de baixo grau. A. Repetir em 6 meses → CO com LIE de baixo grau. B. Colposcopia → epitélio acetobranco → biopsia. C. NIC II → Conização. 22. 37 anos, CP com LIE de alto grau. A. Colposcopia → lesão acetobranco → biopsia. B. NIC I → repetir CP e colposcopia em 6 meses. 23. Prevenção: A. Vacina anti-HPV → partícula semelhante ao vírus (pseudovírus). a. Future 1 → vacina vírus subtipo 6, 11, 16 e 18 → ensaio clínico randomizado duplo cego → 1º trabalho.  Sem infecção prévia por biologia molecular – 3 anos → vacina X placebo → quando desfecho NIC I, II e III → redução de 20% na presença de lesões de baixo e alto grau.  Críticas → sem diferenciação entre baixo/alto grau; resultados apontam redução de NIC I e NIC II e III sem diferença. b. Future 2 → desfechos com LIE de alto grau → eficácia 17% B. Vacinas disponíveis: a. Bivalente → HPV 16 e 18 → 0, 1 e 6 meses. b. Tetravalente → HPV 6, 11, 16 e 18 → 0, 2 e 6 meses → SEM dose de reforço. C. SUS:

a. Ampliação → 11-15 anos. b. Homens → 12-13 anos. D. Dúvidas: a. Tempo de imunoproteção? b. Novos estudos → ↓ efeito com ↑ número de parceiros. c. Relato de casos com EA. d. Recomendação CDC, American Cancer Society e MS → VACINAR!  Rastreamento deve permanecer igual nas mulheres vacinadas.  Mulheres e homens de 9 até 26 anos.  PODE após 26 anos.  NÃO causa regressão das lesões. 24. CÂNCER DE COLO UTERINO A. Originário na ectocérvice ou endocérvice. B. Histologia: a. CARCINOMA EPIDERMOIDE → 70-90% b. Adenocarcinoma → até 25% → prognóstico pior. c. Carcinoma adenoescamoso. C. FR: a. HPV → 16, 18, 32, 33, 35 → 99% dos casos! b. Início precoce da atividade sexual. c. Número de parceiros. d. Baixo nível socioeconômico. e. Tabagismo. f. HIV. D. Clínica: a. Sinusorragia. b. Sintomas → localização X extensão. c. Secreção vaginal → purulenta, mucopurulenta, serossanguinolenta, odor fétido e necrótico. d. Ciclos menstruais irregulares. e. Spotting intermenstrual. f. Sangramento pós-coital. g. Dor em baixo ventre. h. Anemia, dor lombar, hematúria, alterações miccionais, alterações de hábito intestinal. E. Progressão: a. Tende a ser local → disseminação linfática. F. Diagnóstico: a. Citologia + colposcopia + HISTOLOGIA. G. Estadiamento → clínico. a. TR → extensão local, especialmente para PARAMÉTRIOS (CARDINAIS) – ligação do útero à parede pélvica. b. TC de abdome → linfonodos. c. RX de tórax. d. HMG, função renal e hepática. H. Tratamento: a. IA1 → microcarcinoma, restrito ao colo, área pequena e pouca invasão → Conização ou histerectomia (prole completa). b. Cirurgia.  Cirurgia mais clássica → cirurgia de Werthein-Meigs → mais usual e invasiva → retirada do útero, avançando para paramétrios (local onde passa os ureteres) e terço superior da vagina + esvaziamento de linfonodos → CURATIVA.  Traquelectomia radical → retira-se colo uterino + paramétrios → via vaginal ou abdominal + cerclagem profilática → preservar fertilidade. c. Pesquisa de linfonodo sentinela → suspender cirurgia → RXT e QT.  Se na congelação do linfonodo sentinela e no retroperitônio for positivo → QXT e RXT apenas. I. Estadiamento e tratamento → se doença em paramétrios → RXT + QT APENAS....