Avaliação do Colo Uterino PDF

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Avaliação do Colo Uterino: citopatológico, colposcopia, etc. ...

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AVALIAÇÃO E DOENÇAS DO COLO UTERINO

1) Ectocérvix: epitélio escamoso estratificado – róseo, várias camadas de células, produção de glicogênio. • Estrógeno-dependente. • Teste de Lugol ou de Schiller: o Células normais: coram-se de caju (marrom) ou preto – captação do iodo. o Células anormais: falta de produção de glicogênio, coloração amarelada – captam menos iodo. 2) Endocérvix: epitélio colunar – avermelhado, única camada de células, não há produção de glicogênio. • Teste de Lugol ou de Schiller: o Não muda a cor ou permanece ligeiramente descorado com uma fina película de solução de iodo – não há captação do iodo. 3) Junção Escamo-Colunar (JEC): junção dos epitélios escamoso e colunar. Infecção por HPV (Papiloma Vírus Humano): Tipos 6 e 11: baixo risco oncogênico. o Condilomas genitais; o Papilomatose respiratória recorrente em crianças. • Tipos 16 e 18: alto risco oncogênico. o Lesões pré-malignas; o Cânceres genitais; o Câncer oral. Cofatores: I. Imunidade; II. Imunodeficiência local; III. Hormonal; IV. Genética; V. Herdabilidade; VI. Tabagismo (↓ da resposta imunológica local da mucosa do colo). •

Métodos de Rastreamento: 1. Exame Citopatológico (Papanicolau): o rastreamento deve ser feito em mulheres de 25 a 64 anos que tenham iniciado a vida sexual. O CP é coletado trienalmente após dois resultados anuais negativos. A coleta deve ser realizada com a espátula de Ayre e com a escova endocervical para que seja possível a obtenção de um esfregaço de boa qualidade (células escamosas, glandulares e metaplásicas).

Em gestantes, as recomendações de periodicidade e faixa etária seguem as mesmas, considerar o pré-natal como uma oportunidade para realizar o CP. Em pacientes submetidas à histerectomia total, por lesões benignas (sem história prévia de LIEAG), podem ser excluídas do rastreamento (desde que os exames anteriores estejam normais). Já naquelas submetidas à histerectomia total por LIE ou CA de colo de útero, deverá ser feito o acompanhamento de acordo com a lesão tratada. •

A citologia em meio líquido tem a representatividade de todas as células coletadas e permite a realização de métodos de biologia molecular para a detecção do HPV, porém a sensibilidade/especificidade não tem significância estatística em relação à citologia convencional, além de ser um método mais caro.

2. Biologia Molecular (identificação do DNA viral). 3. Co-teste (combinação de ambos os testes). Classificação de Bethesda (2001) para o citopatológico: Anormalidade de células epiteliais: 1. Células escamosas: • Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US). • Células escamosas atípicas – não é possível excluir lesão de alto grau (ASC-H). • Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau (LIEBG), displasia leve ou NIC 1. • Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau (LIEAG), displasia moderada e grave, CIS, NIC 2 e NIC 3. • Carcinoma de células escamosas. 2. Células glandulares: • Atípicas: o Células endocervicais (sem outras especificações [SOE] ou especificar nos comentários). o Células endometriais (SOE ou especificar nos comentários). • Atípicas: o Células endocervicais possivelmente neoplásicas. o Células glandulares possivelmente neoplásicas. o Adenocarcinoma endocervical in situ. o Adenocarcinoma. Colposcopia: possibilita a visualização de lesões e a delimitação topográfica da maioria delas. Permite o direcionamento das biópsias para as áreas de maior atipia e também o planejamento do tratamento das NIC, além de demarcar a zona de transformação, local onde a maioria das neoplasias tem sua origem. I. Total visualização do colo uterino. II. Identificação da JEC e da zona de transformação. III. Identificação de tamanho, forma, contorno, relevo, localização e extensão da lesão. Solução de ácido acético a 5% - promove a desidratação das células em 30 a 60s, fazendo as células escamosas com núcleo largo ou denso com grandes quantidades de material nuclear (displásicas) refletirem luz e adquirirem coloração esbranquiçada, o que se chama de alteração acetobranca. A rapidez da reação e a intensidade e a duração desse efeito estão diretamente relacionados com a gravidade da lesão. Se necessário, o ácido acético pode ser reaplicado em 3 a 5min. Solução de Lugol ou Schiller – solução de 5g de iodo e 10g de iodo potássico diluídos em 100mL de água destilada. Células ricas em glicogênio coram e tornam-se marrom-escuras (iodo +, Schiller -), enquanto células desprovidas de glicogênio (glandulares e displásicas) não coram e tornam-se cor de mostarda (iodo -, Schiller +).

OBS: Zona de Transformação (ZT) é uma área de metaplasia escamosa (fisiológica) que vai desde a JEC até o epitélio escamoso remanescente. Terminologia colposcópica de colo uterino (IFCPC 2011): Avaliação geral: • Colposcopia adequada ou inadequada. • Visibilidade da junção JEC: completamente visível, parcialmente visível e não visível. • ZT: tipo 1, tipo 2 e tipo 3. o Tipo 1: Completamente ectocervical e visível. o Tipo 2: Tem componentes ectocervical e endocervical, mas a ZT é totalmente visível. o Tipo 3: Tem componentes ectocervical e endocervical, mas o endocervical não é completamente visível. Achados colposcópicos normais: • Epitélio escamoso original: o Maduro; o Atrófico. • Epitélio colunar: o Ectopia. • Epitélio escamoso metaplásico: o Cistos de Naboth; o Orifícios abertos. • Deciduose na gravidez. Achados colposcópicos anormais: Princípios gerais: • Localização da lesão: dentro ou fora da ZT, conforme a posição do relógio. • Tamanho da lesão: número de quadrantes do colo uterino envolvidos pela lesão e tamanho da lesão em porcentagem do colo uterino. o Grau I (menor): epitélio acetobranco tênue, de borda irregular ou geográfica, mosaico fino e pontilhado fino. o Grau II (maior): epitélio acetobranco denso, acetobranqueamento de aparecimento rápido, orifícios glandulares espessados, mosaico grosseiro, pontilhado grosseiro, margem demarcada, sinal da margem interna, sinal da crista (sobrelevado). o Não específico: leucoplasia (queratose, hiperqueratose), erosão, captação da solução de lugol: positiva (corado) ou negativa (não corado) – teste de Schiller positivo ou negativo. • Suspeita de invasão: vasos atípicos (+ vasos frágeis, superfície irregular, lesão exofítica, necrose, ulceração (necrótica) e neoplasia tumoral/grosseira). • Miscelânea: ZT congênita, condiloma, pólipo (ecto/endocervical), inflamação, estenose, anomalia congênita, sequela pós-tratamento e endometriose. Histopatológico: biópsia dirigida. O diagnóstico final da NIC é estabelecido pelo histopatológico do tecido obtido através de biópsia ou de peças cirúrgicas.

Métodos Terapêuticos: dependem da classificação da doença. 1. Lesão HPV – condilomas: • Tratamento tópico: o Ácido Tricloroacético (70 a 90%): aplicar diretamente sobre a lesão 1 a 2x/semana, lavando o local após 1 a 4h de exposição – pode ser administrado em gestantes. o Podofilina (creme a 0,15%): aplicar 1x/semana, lavando o local após 1 a 4h de exposição – não pode ser administrado em gestantes. • Tratamento cirúrgico: alternativa para lesões exofíticas, especialmente as pediculadas, com anestesia local, bloqueio regional ou geral. • Tratamento por estimulação da imunidade: o Imiquimod. o Ácidos retinóides: auxilia no tratamento cirúrgico posterior. 2. Lesão Intraepitelial de Baixo Grau (LIEBG): a maioria é transitória, com remissão em 90% dos casos em até 3 anos. • Repetir CP em 6 meses, sendo que processos infecciosos ou atrofia genital devem ser tratados previamente caso necessário: o Citologia normal: repetir citologia em 6 a 12 meses. ▪ Após 2 exames CP subsequentes negativos, a mulher deverá retornar à rotina de rastreamento citológico trienal. o Citologia anormal (mantém atipia): proceder com colposcopia: ▪ Ausência de lesão: repetir citologia em 6 meses. ▪ Lesão: proceder com biópsia: • NIC I: repetir CP em 1 ano. • NIC II ou III ou câncer: conduta específica. 3. Atipia de Células Escamosas de Significado Indeterminado (ASC-US) – possivelmente não neoplásicas: conduta conservadora expectante. • Repetição do CP em 6 meses para mulheres > 30 anos e em 12 meses para mulheres < 30 anos. Após dois exames subsequentes negativos com intervalo de 6 meses ou 1 ano, a mulher deverá retornar à rotina de rastreamento trienal. Caso o resultado da citologia seja igual ou sugestivo de lesão intraepitelial e/ou câncer, encaminhar à colposcopia: o NIC II/III ou invasão: realizar biópsia e conduta conforme resultado. o NIC I e JEC visível: biópsia pode ser dispensada se: ▪ Mulher < 30 anos. ▪ Rastreamento prévio negativo para lesão intraepitelial ou câncer. ▪ Possibilidade de seguimento. 4. Atipia de Células Escamosas em que não é possível excluir lesão de alto grau (ASCH) colposcopia + biópsia. • Em caso de JEC visível e achados maiores: realizar biópsia, mas a exérese da ZT tipos 1 ou 2 é aceitável. • JEC não-visível e achados anormais: realizar biópsia e avaliação do canal endocevical e a conduta dependera destes resultados. o NIC II/III: seguir recomendação específica. o NIC I ou negativo: realizar CP e colposcopia em 6 meses. • JEC não-visível ou parcialmente visível e sem achados anormais, fazer investigação do canal endocervical. Se mantiver o mesmo resultado ou resultar mais grave, recomenda-se excisão da ZT tipo 3. Caso o exame seja negativo, CP e colposcopia em 6 meses. 5. Lesão Intraepitelial de Alto Grau (LIEAG): precursor do carcinoma cervical invasor. É de consenso que essas lesões devem ser tratadas e os métodos terapêuticos podem ser os ablativos ou os excisionais (+ utilizados pois fornecem peça para o estudo anatomopatológico). Toda a paciente portadora de citologia de alto grau deve ser encaminhada para a colposcopia. • Tratamento: Conização (traquelectomia) a frio ou por CAF – tratamento e estadiamento (in situ, microinvasor ou invasor).

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Em gestantes: conduta conservadora – riscos da conização na gravidez (abortamento, TPP, ruprema, hemorragias com ou sem transfusões e alto índice de margens comprometidas). ▪ Acompanhamento com CP + colposcopia bimestral ou trimestral até o termo (biópsia na suspeita de invasão) e reavaliar 60 dias após o parto (CP + colposcopia + conização).

Seguimento: O principal fator de risco para recidiva em pacientes submetidas a tratamento excisional são as margens comprometidas. Na presença de laudo anatomopatológico de procedimento excisional, que descreve a presença de margens comprometidas por NIC II/III tanto ecto como endocervical, a paciente deve ser mantida em seguimento semestral com citologia e colposcopia durante 2 anos. Após esse período, assegurada a ausência de doença residual/recorrente, a mulher deve ser encaminhada para o rastreio trienal. No caso de mulheres com margens livres, elas devem fazer seguimento com CP semestral durante 1 ano, ao fim do qual, na ausência de doença, podem ser encaminhadas para o rastreio trienal....