Sangramento Uterino Anormal PDF

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Resumo de aulas, slides, comentários de professores e resumo de livros-texto referentes ao assunto abordado...

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CAROLINE S. CAGLIARI E GIANNA Z. TRONCO

ATM 2018/1

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL      

33% de todas as avaliações ginecológicas 600.000 histerectomias realizadas por ano nos EUA. É o último passo no tratamento da SUA. 50% miomas e sangramento disfuncional Pode afetar adolescentes, mulheres em idade reprodutiva (menacme) e mulheres na peri e pós-menopausa. Contempla todos os tipos de sangramento A primeira questão a ser levantada na investigação de SUA é a idade da mulher. Porque, dependendo da faixa etária, há causas principais de sangramento diferentes. Direciona a investigação e o tratamento.

FISIOLÓGICO TODO SANGRAMENTO UTERINO

MENSTRUAÇÃO

ORGÂNICO PATOLÓGICO DISFUNCIONAL

Obs.:

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Orgânicas  ex.: pólipo. Disfuncional  toda causa não-orgânica. Alteração da função do eixo hipotálamo-hipófise-ovário

Sangramento uterino normal = menstruação. Ela ocorre quando ocorre a ovulação, mas não ocorre a gravidez. É decorrente da privação de estroprogesterona. o É regular em quantidade, intervalo e duração, pois depois da ovulação, o corpo lúteo evolui em cerca de 14 dias, diminuindo a progesterona.

QUANTIDADE

NORMAL 25 – 70ml (40ml)

DURAÇÃO FREQUENCIA

2 – 7 dias (4-6) 21 – 35 dias (28d)

ANORMAL < 25 ml = hipomenorreia > 80 ml = com intervalos regulares - menorragia > 7 dias em intervalos regulares = hipermenorreia > 35 dias = oligomenorreia < 21 dias = polimenorreia Intervalor irregulares com fluxo ou quantidade variável = metrorragia

Menometrorragia = prolongado e irregular Sangramento intermenstrual = entre ciclos regulares * Eleonora disse que não cobra nomenclatura, mas que tem que saber o que é o normal. SUA x SUD  Todo sangramento uterino disfuncional é um sangramento uterino anormal, mas nem todo sangramento anormal é disfuncional.  SUA = sangramento que ocorre fora do padrão menstrual normal  SUD (sangramento uterino disfuncional) = desvio menstrual no qual ocorre intensificação da menstruação devido a alterações dos mecanismos de controle da menstruação. Seu diagnóstico é feito na exclusão de patologias orgânicas. o Sangramento uterino excessivo na ausência de:  Patologias orgânicas identificáveis  Complicações na gravidez  Doenças sistêmicas  Doenças orgânicas e gravidez  Função ovariana anormal e/ou anovulação  Ou seja, são as patologias do eixo H-H-O

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL DE ACORDO COM A IDADE 1) ADOLESCÊNCIA  A causa mais comum de SUA na adolescência é devido à imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.  Liberação/ativação desordenada dos hormônios (GnRH, FSH, LH, etc).  O primeiro ciclo em geral é anovulatório, podendo se repetir nas primeiras menstruações.  Pode ocorrer até o primeiro ano após a menarca.  Outras causas: o Traumatismos genitais o Gravidez ectópica e abortamentos o Iatrogenia (esquecimento de pílulas, erro na escolha do ACO) o Doenças hematológicas (púrpura trombocitopênica idiopática, Doenças de Von Willebrand) 2) MENACME  Causas mais comuns de SUA no menacme são as alterações da gestação – abortamentos, gravidez ectópica e Doença Trofoblástica Gestacional  A causa mais comum de SUD é a Síndrome dos Ovários policísticos.  20-30% dos casos de SUD  Ocorre mais em multíparas  Maioria das vezes é por insuficiência lútea  Anovulatório = SOP  Causas: o Gravidez ectópica, abortamentos e DTG o Iatrogênicas (contracepção hormonal, DIU Cobre) o Infecções (endometrites) o Sangramento Uterino Disfuncional o Câncer do Colo Uterino o Tumores uterinos  Leiomiomas  Pólipos endometriais  Pólipos endocervicais 3)     

CLIMATÉRIO E PRÉ-MENOPAUSA 60-70% dos casos de SUD Maioria por anovulação por esgotamento folicular Na pré-menopausa, a causa mais comum de SUA é o esgotamento folicular Na pós-menopausa, a causa mais comum de SUA é a atrofia de endométrio. Causas: o Sangramento Disfuncional o Atrofia endometrial o Câncer do Colo Uterino o Câncer do Endométrio o Hiperplasia Endometrial o Tumores uterinos  Leiomiomas  Pólipos endometriais  Pólipos endocervicais

Obs.: qualquer mulher que sangre na pós-menopausa deve ser investigada – excluir hiperplasia e CA de endométrio. Na maioria das vezes, o que se encontra é a atrofia de endométrio.

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 No nascimento = SUA por privação de estrogênio materno. Na maioria das vezes, o estrogênio materno não consegue proliferar o endométrio da bebê pois este não possui receptores para tal ainda. Em alguns casos raros, há receptores e, quando cessa o estímulo do estrogênio materno, o endométrio da bebê descama. Ocorre por 12 dias, para, e não ocorre mais até a menarca.  Na infância = corpo estranho, infecções e traumas (queda a cavaleiro). Pensar em abuso sexual. Câncer de ovário e Sarcoma Botrióide.  Na adolescência – imaturidade H-H-O, discrasias sanguíneas, função lútea alterada, alterações psicogênicas (bulimia e anorexia)  Menacme – gestação  Pré-menopausa – esgotamento folicular.  Pós-menopausa – atrofia de endométrio, vagina, vulva e colo. ** Sempre descartar CA na perimenopausa. AVALIAÇÃO  Anamnese, exame físico geral e ginecológico em todas as pacientes. o Afastar doença hematológica na adolescência o Afastar gravidez tópica ou ectópica no menacme (e adolescência) o Afastar câncer de endométrio peri-menopausa  Diagnóstico diferencial de SUA o Causas ligadas à gravidez  avaliar com história, EF, B-HCG e US-TV  Abortamento  Gravidez ectópica  Doença trofoblástica o Doenças genitais orgânicas (miomatose, adenomiose, endometriose, pólipos, infecções)  Avaliar com US, videolaparoscopia ou histeroscopia o Trauma  História e EF o Câncer (Ca endométrio, Ca cervical)  EF, coleta de CP, histeroscopia, biópsia o Doenças sistêmicas (discrasias sang, hipotireoidismo, LES, cirrose hepática)  Hemograma, coagulograma, provas de função hepática, provas de função tireoidianas o Medicações/causas iatrogênicas  Uso inadequado das medicações?

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TRATAMENTO  O tratamento vai ser baseado na causa específica do SUA.  Tratamento de urgência (Hb dose + eficaz  Efeitos adversos associados com terapia androgênica pode tornar o tratamento a longo prazo difícil (ganho de peso, pele oleosa, acne, engrossamento da voz) o Indutores da ovulação o DIU com progesterona o Puberdade, menacme:  Sangramento cessado = Progesterona VO 7-10 dias

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 Anticoncepcional oral combinado para manter após. Perimenopausa:  Progesterona de segunda fase ou contínua (evita nova proliferação endometrial e novo sangramento Outros tratamentos:  Ferro:  Hematócrito maior ou igual a 35% e hemoglobina maior ou igual a 11g/dl são classificadas como SUD de pequena intensidade, necessitando de alimentação rica em ferro e proteínas e observação clínica.  Pacientes apresentando hematócrito entre 35% e 25% e hemoglobina entre 11g/dl e 9g/dl são classificadas como SUD de moderada intensidade, devendo iniciar terapia medicamentosa  Volume menstrual >60 mL— anemia ferropriva  Sintoma inicial é fadiga  Doses diárias de sulfato ferroso (60-180 mg)  Em alguns casos pode ser o único tratamento necessário  Antifrinolíticos  Utilizados principalmente para mulheres que sangram em intervalos regulares, mas em grande quantidade.  Fibrinólise — diminuição hemostasia endometrial, aumentando a vida-util dos coágulos menstruais.  Ácido Tranexâmico (AT) efetivo em diminuir a perda de sangue (Transamin®, Hemoblock® 500mg 8/8hs))  Opção = SUA ovulatória  Estudos clínicos – redução de até 50% de perda sangüínea  Preocupação – eventos tromboembólicos (sem evidência)

Tratamento Cirúrgico o Última opção  Histerectomia (mais utilizada)  Histerectomia abdominal  Histerectomia vaginal  Histerectomia vaginal assistida por laparoscopia  Ablação endometrial histeroscópica: feito em mulheres que não querem mais engravidar. Utilizado somente em mulheres com útero de tamanho normal.  Nd:YAG laser  Eletrocoagulação (rollerball, loop electrode, vaporização)  Hidrotermoablação: fluido aquecido (Hydro ThermAblator® Endometrial Ablation System)

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Ablação endometrial não histeroscópica  Ablação por balão (ThermaChoice® Uterine Balloon Therapy System)  Crioablação (Her Option™ Uterine Cryoablation Therapy™ System)  Radiofreqüência (fístulas vesicovaginais)  Eletrodos unipolares (Vesta system)  Eletrodos bipolares (NovaSure™ System) Novas tecnologias: Ablação endometrial, balão térmico, microondas 

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CONCLUSÃO 4) Sangramento uterino disfuncional é diagnóstico de exclusão 5) Patologias uterinas podem ser diagnosticadas por: biópsia, USTV, curetagem uterina, histeroscopia, HSG, ressonância magnética 6) Tratamento clínico é geralmente a primeira escolha, principalmente se for disfuncional 7) Tratamento depende da faixa etária e da patologia de base 8) Tratamentos cirúrgicos incluem remoção da lesão, histerectomia, ablação ou ressecção histeroscópica,ablação endometrial não histeroscópica

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