Sangramento Genital PDF

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sangramento vaginal anormal...

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SANGRAMENTO GENITAL CASO CLINICO M.R.O, sexo feminino, negra, 33 anos, casada, recepcionista, natural e procedente de Salvador. Paciente refere que há cerca de 2 anos seu fluxo menstrual mudou. Desde a menarca seus ciclos são regulares subsequentes de 28 dias, com 4 dias de fluxo menstrual ++/4, sem dismenorréia. Há 3 meses refere que o fluxo menstrual está mais intenso, durando cerca de 9 dias, com dismenorréia 7/10 de intensidade, que começa cerca de 2 dias antes da menstruação, finalizando no 3° dia de fluxo menstrual. Nega disúria, polaciúria, poliúria, incontinência urinária. Nega náuseas, vômitos ou mudança no ritmo intestinal. Antecedentes Ginecológicos: G2 P2N Menarca: 13 anos DUM: 14/04/2020 MAC: Preservativo Ao exame físico: PA 120 x 80 mmHg, IMC 27,6, FC 82 bpm, Bom estado geral, ativa, lúcida e orientada o, Afebril, Acianótica, Anictérica, hidratada Abdome simétrico, plano, flácido, ruídos hidroaéreos normais, leve desconforto a palpação profunda da fossa ilíaca direita, nota-se tumor pélvico em região hipogástrica móvel, fibroelástica de difícil delimitação à palpação abdominal devido adiposidade, Giordano negativo. Inspeção vulvar: Distribuição de pelos esperado para idade; sem lesões evidentes. Especular: sangramento proveniente do orifício externo do colo do útero, vermelho vivo, em pequena quantidade; não identifico lesões macroscópicas na vagina. Ausência de lesões em paredes vaginais. Toque vaginal: útero fibroelástico, bocelado, com abaulamento em parede vaginal anterior, aumentado para aproximadamente 400 cc (normal 80 - 100 cc), com mobilidade preservada. Ovários não palpáveis. Endometriose não aumenta fluxo menstrual. Dismenorreia, dispereuinia e dor pélvica. SOP os ovários estariam aumentados e não o útero. Podemos pensar em mioma. Doença inflamatória pélvica não aumenta volume uterino, mas aumenta fluxo sanguíneo. LIMITES NORMAIS DA MENSTRUAÇÃO Frequencia: de 24 a 28 dias Regularidade: de 7 a 9 dias (em mulheres < 25 anos e na perimenopausa podem apresentar variações de até 20 dias) Duração: ≤ 8 dias (até 8 dias). A duração é o número de dias que a mulher fica menstruada em um ciclo menstrual. Volume: ≤ 80 mL - a medida também pode ser subjetiva, considerando um volume que não atrapalhe a qualidade de vida da paciente. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Essa tabela é muito importante, mostra as causas comuns de sangramento genital de acordo com a idade. SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL (SUA) - DIAGNÓSTICO 1. Sangramento vem do útero mesmo? 2. Esta paciente esta gravida? 3. Qual a idade da paciente? Obs: trato genital alto: tudo aquilo que esta acima do orifício do colo = útero, trompas, ovários; trato genital baixo: esta abaixo do orifício uterino interno do colo = colo, vagina e vulva. CAUSAS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL Dividimos em causas anormais estruturais e não estruturais.

Patologias estruturais atrapalham na anatomia do útero.

Iatrogênica = causada pelo médico = diu, ac Pensando no caso da nossa paciente, definimos que é um sangramento uterino, vimos que ela não esta gravida, útero AUMENTADO = causa estrutural. Pensamos que a causa = mioma.

PRINCIPAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA Mioma do útero. EXAMES Deu um pouco de anemia Plaquetas normais • Hb: 10 g/dl • Ht: 30 • Leucócitos: 14.500 cél/mm3 • Plaquetas: 258.000 cél/mm3 USG transvaginal: A vagina estava acusticamente normal. O útero em anteversão, centrado, de contornos irregulares e limites imprecisos, medindo: 1,20 X 2,10 X 1,30 cm e volume de 1,70 cm3, miométrio de textura acústica homogênea. Canal endocervical fechado. Eco endometrial presente, bem delimitado, regular, linear e fino. Espessura do eco endometrial: 1,20 mm. • Presença de 2 miomas com as seguintes características : • 1o mioma: tipo 4 ( intramural) medindo 1,2 x 2,1 x 1,2 cm. • 2o mioma: tipo 7 (Subseroso, pediculado) medindo 1,2 x 3,2 x 1,2 cm. MIOMAS Submucoso = dentro do utero Subseroso = fora do utero Intramural = dentro do musculo do útero

Os sintomas variam de acordo com a localização. A maioria das pacientes com mioma são assintomáticas. O mioma submucoso fica como se fosse uma ferida dentro do endométrio, sangra o mês inteiro, se manifesta geralmente com metrorragia - sangra o mês todo. O mioma intramural atrapalha a contração uterina, pois esta no meio do músculo, faz a paciente menstruar mais! Vai ter uma hipermenorragia. O suberoso pode comprimir órgão subjacente, causando dor pélvica quando muito grande.

0, 1,2 são os submucosos. 3 e 4 são intramurais. 5, 6, 7 submucosos

8 especial. USG Usg normal:

Usg com mioma intramural, no meio da parede do útero

Usg com mioma submucoso

MIOMA Neoplasia benigna das células musculares lisas do útero. Tem receptores de estrógeno e progesterona = eles são estimulados, se proliferam com estrógeno e progesterona. Cada mioma se origina em um único clone de células musculares lisas - origem monoclonal (derivado de uma única célula muscular lisa do útero, cada mioma vem de uma ÚNICA célula muscular lisa do útero).

Os miomas tem receptores de estrógeno e progesterona, o ac pode aumentar o tamanho do mioma e pode ser tratamento. Pode melhorar o sintoma pois a dose de estrogeno/progesterona vai entrar no organismo, fazendo com que o ov;ario pare de funcionar, provocando uma atrofia endometrial, fazendo com que ela sangre menos melhora o sangranento do mioma. Mas por outro lado, os ac podem produzir o aumento desses miomas. Por isso, fazemos o teste terapeutico, damos o ac e observamos a paciente, a maioria melhora o sangramento e o mioma não cresce, se cresce temos que interromper o tratamento e ver outra opção. EPIDEMIOLOGIA

Causa mais frequente de histerectomia.

Menarca precoce = maior exposição ao estrógeno e progesterona. Paciente que engravida mais menstrua menos = menos exposição ao estrógeno e progesterona. IMC = na gordura periférica ocorre a conversão de andrógeno e estrógeno (+ estrógeno + mioma). Carne vermelha = estatístico, não se sabe o porque. Os miomas relacionados com infertilidade são os submucosos. TRH é constituído de estrógeno e progesterona, assim posso estar estimulando o mioma. QUADRO CLINICO A maioria das pacientes são assintomáticas. Se a paciente não sente nada = não faça nada, não precisa de medicamento. Conduta de acompanhamento.

Quando o mioma é muito grande pode comprimir bexiga, intestino, uretra, musculatura do reto (hemorroida). Em casos raros, MUITO RAROS o mioma pode necrosar = causando febre e mal estar. DIAGNÓSTICO

RM: quando o útero é muito grande, suspeita de malignidade (para diferenciar mioma de sarcoma)

TRATAMENTO A maioria dos miomas são assintomáticos e se não sente nada = não fazer nada, a conduta para miomas assintomáticos é expectante, só acompanhar. Se sintomático: tratamento medicamentoso.

O ac afina o endométrio pois o ovário para de produzir progesterona = paciente para de sangrar. Outra opção são os análogos de GnRH - inibem a produção de LH e FSH pela hipófise = os ovários param de produzir estrógeno progesterona, inibi o eixo da paciente, paciente entra em amenorreia e os miomas DIMINUEM, mas se a paciente para de produzir progesterona é como se fosse uma menopausa = menopausa medicamentosa. Então, temos efeitos colaterais com

os análogos de GnRH: fogachos, secura vaginal e aumento de osteoporose. Por isso, só posso dar por 6 meses esses análogos, se não pode causar osteoporose.

Miomectomia é o tratamento conservador = retiro somente o mioma.

Sempre vou tentar fazer a total, tirar o útero inteiro - eliminando um risco de um câncer de colo de útero no futuro. A subtotal faço quando não consegui fazer a total: dificuldade técnica (sangramento intaoperatório excessivo, muitas aderências, qualquer coisa que dificulte minha retirada de útero, ai só retira o corpo do útero)....